护理评估依据模板.docx

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1、医院护理评估依据压疮危险因素Braden评分评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于床上偶可步行经常步行移动能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养差：禁食或少量流食缺乏（鼻饲或TPN）一般良好摩擦力和剪切力有潜在危险无总分总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15T8分轻度危险，13-14分中度危险，12分以下高度危险, 9分以下极度危险极易发生压疮。坠床/跌倒评分分值内容分值内容分值内容2意识模糊、无定向力2站立不稳2近3个月内有3次或以上坠床/跌倒史2镇静期间2诊断为体位性低血压2近期有意识丧失、

2、癫痫史1视物障碍1体能虚弱1年龄70岁或年龄9岁1吸毒或酗酒1使用抗高血压药物评分要求：总分23分，病人有坠床或跌倒的高风险，采取的措施： 加床档 口加强巡视 口悬挂防跌到标示，做健康教育 口床边呼叫器 口嘱家属看护约束带口其他疼痛分级数字评估法（NRS）疼痛等级评分临床表现无痛0无痛.轻度疼痛 （不影响睡眠）13安静平卧不痛，翻身、咳 嗽、深呼吸时疼痛1分：翻身时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛 （入眠浅）46安静平卧时有疼痛，影响 睡眠4分：间歇疼痛5分：持续疼痛6分：疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）710辗转不安、无法入睡、全 身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，

3、翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死TT TT TT TT TT T0123456789 10无轻蹄间歇廖庸 明显疼痛 严重疼痛 居吸摘面部表情量表法适用于交流困难，如儿童（3-6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达各类导管风险评估表导管类意识其他I类 导 管3 分口胸导管 T管 气管插管 口鼻插管 动静脉插管 脑室引流管II 类 导 管2 分口双套管 负压球 PICC 深静脉导管 三腔管 造瘦管 腹腔引流管（每根）III 类 导 管1 分口导尿管 口创腔引流管口胃管口氧气管其它： 按导管类 评分烦躁4 分 口意识 不清3 分幼儿2 分

4、不配 合2分评分3分为低度风险，37分为中度风险，7分为高度风险。根据评分采取有效护理措施： 妥善固定 口使用约束带 口警示标示 口家属及病人平安教育 口严格交接班其他山东大学附属千佛山医院护理评估依据山东大学附属千佛山医院护理评估依据美国纽约心脏病学会（NYHA）心力衰竭分级I级患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。n级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉病症，但平时一般活动可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。ill级心脏病患者体力活动明显爻限，小于平时一般活动即引起上述的病症。w级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的病

5、症，体力活动后加重。医院常用食物含水量（每100g食物含水量，）食物含水量（ml）食物含水量（ml）食物含水量（ml）松花蛋68蛋糕50萝卜73煮鸡蛋75饼干20柿子58鸭蛋72油条24李子68馒头50青菜90香蕉60花卷50贝类约85樱桃67牛奶87豆腐90橘子54米饭60-70带鱼50黄瓜83面包40西瓜79菠萝86烧饼40葡萄65苹果68豆浆92甜瓜66梨71油饼25桃子82广柑88豆沙包68西红柿90果酱30菜包40杏子80水果干15山东大学附属千佛山医院护理评估依据GSC昏迷分级（分）子工程状体分数睁眼反响：自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼1言语反响：回答正确5回答有错4回答含糊

6、不清3只能发音2不能言语1运动反响：按吩咐动作6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛躯体（去皮质）3刺痛时过伸（去脑强直）2肢体不动1格拉斯哥昏迷评定表对患者的意识障碍进行评分，所得总分即 格拉斯哥评分。可分为轻、中、重三型，轻型1315分，中型 912分,重型38分。8分与昏迷有关。53分提示有严重的 脑损害，3分为深昏迷。注意运动评分左侧右侧可能不同， 用较高的分数进行评分。肌力分级状体分级瘫痪，无肌肉收缩0肌肉有主动收缩，但不能带动关节主动活动1肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力2能抬离床面，但不能对抗阻力3能对抗较大阻力，但比正常弱4正常肌力5Ramsay镇静分级状体分级能不呛地一次饮下30

7、ml温水1分两次饮下，能不呛地饮下2能一次饮下，但有呛咳3分两次以上饮下，有呛咳4屡屡呛咳难以全部咽下5吞饮水试验（患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水果进行分级）I级病人焦虑和（或）烦躁不安II级安静合作，定向准确田级仅对指令有反响IV级入睡，轻叩眉间或大声呼唤反响敏捷HV级为理想镇静状态 大声呼唤反响迟钝VI级入睡，刘利微尢反响静脉炎分级标准美国静脉输液标准护理学会静脉治疗护理实践标准2006版级别临床分级标准0无临床病症1输液部位发红伴有或不伴有疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿。3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉。4输液部位疼

8、痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大 于1英寸，有脓液流出。山东大学附属千佛山医院护理评估依据筋膜室综合征风险评估表筋膜室综合征风险评估表得分肿胀轻度肿胀：皮纹未消失，触诊时压痛不明显，局部肿胀不明显1中度肿胀：皮纹消失，皮肤发亮，局部胀痛明显2重度肿胀：局部胀痛明显，肢体发硬，呈皮革性，有张力性水泡形成3疼痛与外伤不符的疼痛，呈进行性加重1被动伸趾时。引起局部剧痛2无痛3感觉感觉异常（感觉过敏或麻木感）1有走蚊感，皮肤两点分辨率增加和轻触觉的异常2感觉消失3足趾（手指）活动情况正常或稍减弱1足趾（手指）不能背伸2不能主动活动足趾3肢端血运动脉搏动正常或比健侧稍弱1动

9、脉搏动比健侧弱，皮温增高、颜色发红2动脉搏动消失，皮温降低，肢体发凉、苍白或发绢3筋膜室综合征风险评估表危险度评价分三级危险度I级（1- 5分）为低度危险;危险度n级危险度ni级危险度n级危险度ni级（610分）为中度危险;（210分）为高度危险。预测因分值一基线红细胞压积()15-3030-6060-9090-1201204707V8081-9091-100101-110111-1202 12139 352817700 13 68 10 11性别有CHF征象性性男女收缩压(mm Hg)108513既往血管性疾病糖尿病4909M00101-120121-180181-200N201备注总分值100心率裁止点90ml/min(Cockcroft-Grault 计算法) 既往血管性疾病定义为既往PADJ率中