最新：子宫内膜增生症的诊断（全文）.docx

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1、最新：子宫内膜增生症的诊断（全文）子宫内膜增生症是一种较为常见的妇科疾病，育龄期和未绝经期妇女均 可能发病，且越来越趋于年轻化，因为主要的病症为异常子宫出血、不孕 等，影响患者健康1。子宫内膜增生症包括子宫内膜单纯性增生、子宫内 膜复杂性增生以及子宫内膜不典型增生。根据长期观察，大多数子宫内膜 增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良陛状态，甚至可随月经期内 膜的剥脱而自然消退，但也可能经单纯性增生、复杂性增生、不典型增生， 最后开展为子宫内膜癌。目前公认子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌 前病变闭。有研究说明，由单纯性或复杂性子宫内膜增生开展为子宫内膜 癌的概率分别为1%和3% ,平均进展时

2、间大约为10年；而单纯性不典型 增生和复杂性不典型增生开展为子宫内膜癌的概率分别为8%和29%，平 均进展时间为4.1年3。临床医生应重视子宫内膜增生症，初步判断其危 险性，提高对子宫内膜增生症的早期发现，及时采取干预性治疗措施。现 比照当前的一些子宫内膜诊断的步骤，综述子宫内膜的评估准那么，目的是 早期诊断子宫内膜增生症，早期治疗，并排除子宫内膜癌或日后可能罹患 癌症的风险。子宫内膜增生症妇女的常见主诉是阴道不规那么出血，因此出现该病症应 对子宫内膜进行检查。患者通常有雌激素暴露史，分为内源性及外源性雌 激素。绝经前妇女常与肥胖和不排卵相关。因此，患多囊卵巢综合征或不 排卵的妇女患子宫内膜增

3、生症的风险增加，肥胖妇女亦如此。绝经后妇女 发生异常阴道出血均应进行子宫内膜检查；绝经前妇女如果存在肥胖或雌激素摄入等导致的雌激素暴露，那么可能增加子宫内膜增生症的发生率，也 应对其子宫内膜进行检查。评价子宫内膜的方法包括：经阴道超声检查(transvaginal sonography , TVS),可显示子宫内膜图像；盐水灌注的超声宫腔造影 术(sis);官腔镜检查(hysteroscopy , HYS)的视觉评估及定向活检的组 织病理学；子宫内膜样本的细胞微观评价。I TVSTVS是一种廉价的、非侵人性、简便的检查方式，间接地使子宫腔可视化。这种方式被推荐为评估育龄妇女异常子宫出血的一线诊

4、断工具。自20世纪80年代中期开始应用以来,TVS已成为妇科界女性骨盆成像的标 准方式，并曾作为放射科医生的一个重要的辅助检查手段。近年来，彩色 多普勒超声(color Doppler sonography , CDS)和能量多普勒超声 (power Doppler sonography ,PDS)已开始被用于子宫内膜病变的诊断。 临床医师已认可子宫内膜的频谱和彩色多普勒成像的作用。三维子宫超声 造影也在进行中，但其对于子宫内膜病变诊断的准确率仍需要大样本的试 验研究。CDS可探及肿瘤组织中的新生血管，故其可从子宫内膜病理分型中区分出良性病变5。PDS是一种相对较新的技术,分出良性病变5。PD

5、S是一种相对较新的技术,具有显示病变血管的能力。PDS对于相对低速率的血流量更敏感,且不依赖于声波作用。KabilKucur等6研究说明，与TVs相比，PDS诊断子宫内膜病变(子宫内膜增 生症和子宫内膜癌)和非特异性子宫内膜(分泌期子宫内膜、增生期子宫内 膜、子宫内膜萎缩或子宫内膜炎)的敏感度、特异度均较高，差异有统计学 意义(P分别为0.012和0.033)。经PDS检查的所有患者中,35例(36.1%) 检查后结果显示均匀的子宫内膜，62例(63.9%)显示不均匀的子宫内膜。 不均匀子宫内膜与子宫内膜增生症表现出很强的相关性，且100%的子宫 内膜癌患者均表现为不均匀的子宫内膜。2 SIS

6、Goldstein 刀认为对于阴道不规那么出血的患者,如果其TVS显示子宫 内膜回声可视性很差，那么下一步应进行SIS检查。SIS是指将导管置人子 宫腔内，通过导管注射无菌生理盐水使子宫内膜壁分开的技术。将内含较 坚硬的通管丝的导管通过宫颈内口置入子宫腔内，注入无菌生理盐水，使 子宫腔膨胀(子宫内膜相对两层分开)。无回声区与相对的子宫内膜回声并 列，使子宫内膜的细节更精细地显示出来，同时在冠状面和矢状面对子宫 内膜进行完整的超声检查。目前，三维成像的SIS可以得到更好的宫腔图 像。Khan等通过前瞻陛研究比照了三维SIS诊断和HYS后取样标本的 组织病理学诊断这两种方法。该研究结果显示：三维S

7、IS的特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测 值分别为67%、100%、98%和100% , HYS的特异度、敏感度、阳 性预测值和阴性预测值分别为67%、98%、98%和67%。因此，认为三 维SIS是一种平安的、除HYS+组织病理学诊断外的另一种诊断方式。但 是三维SIS评价子宫内膜的有效性和可靠性仍需要大规模的随机对照试验 进行研究。Mathew等9通过回顾性研究比拟了 TVS和SIS这两种方法诊断子宫内 膜增生症的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，TVS分别为 72.4% .100% 、100% 和 74% ,SIS 分另U为 91.4% 、92.6% 、89.3% 和94.1%0

8、显然TVS作为评价异常子宫出血的首要检查方式已经证明了 其价值。然而其也有一定的局限性，尤其是对于子宫内膜的评价。SIS的 使用提高了子宫内膜的评估精度，其优势在于时间、本钱、可用性、方便、 无麻醉或穿孔的风险。但SIS也存在一定争议。SIS使用生理盐水作为膨 官介质，是否会增加子宫内膜癌细胞冲入腹腔的风险?Berry等10首次评 价了 SIS检查后体内子宫内膜癌细胞的生存能力，6%(1 / 16)的患者存在 播散性子宫内膜癌细胞，但没有证据说明播散的癌细胞生长。然而，此结 论还需要大样本研究进一步证实。Guralp等11对30例临床I期或口期子宫内膜腺癌患者进行了一项前 瞻性队列研究，不仅获

9、取了完整的SIS的图像，而且还将注人宫腔的5 mL 生理盐水回收并进行细胞学检查。该研究结果显示29例妇女在SIS技术 上是成功的。研究前的诊断方法包括刮宫术和HYSO在该研究中，进行细 胞学检查的人数占66% ,获得了完整SIS图像的人数占72%0基于整个 研究样本(N=30)其诊断子宫内膜癌的敏感度为33%(95%CI为17% 53%)。虽然这种诊断测试的整体敏感度低，但不排除未来潜在的临床应 用价值。如果细胞学检查结果是阳性，那么患者可以免于进行HYSO但 van Dongen等12比拟SIS与HYS发现，虽然SIS痛苦较少，但大多数 妇女仍首选HYS。3 HYSHYS和定向活检被认为是

10、诊断子宫内膜增生症的金标准。对于阴道异 常出血的高风险妇女佼口肥胖，糖尿病，子宫内膜癌，卵巢癌、乳腺癌的家 族史,绝经后子宫内膜厚度5 mm）需进行HYS及定向活检13。由于恶 性子宫内膜病变可与良性子宫内膜息肉同时发生，因此行官腔镜下切除子 宫内膜息肉的同时应切除邻近内膜组织，均进行病理组织学检查14。目 前许多临床工作者仍然担忧的一个问题是HYS使用的液体膨胀介质是否 有导致肿瘤细胞腹膜移植的可能性。Tempfer等15对552例子宫内膜癌 患者进行了回顾性多中心研究调查，认为官腔镜持续时间较长并未增加腹 腔细胞学阳性的风险，不是子宫内膜癌患者的预后不良、复发及生存率低 的影响因素。小直径

11、官腔镜和小型手术器械的使用，使得HYS得以更好地利用，此 项检查可以在门诊进行，甚至不需要麻醉。HYS越来越多地使用1站式 的方法。1站式即患者在门诊行HYS ,并在同一时间进行子宫内膜取 样及将样本进行固定后送往病理科进行组织病理检查。为了提高诊断的准 确率，理想情况下，HYS应安排在月经干净后卵泡期。不规那么增生或黄体 期的子宫内膜可能有不规那么的形态，有可能被误诊为子宫内膜息肉。4子宫内膜活检对于已保守治疗3个月的阴道不规那么出血妇女，假设其异常出血状况并 未改善，组织病理学评估其子宫内膜是非常重要的。进行子宫内膜活检被 推荐为疑似子宫内膜增生症甚至是子宫内膜癌患者的子宫全切术前的常 规

12、检查程序。常规的诊断性刮宫曾经是诊断40岁以上患者的异常阴道出血的重要标 准。然而，许多经典文章质疑其疗效，并强调这一过程的局限性。有研究 说明，常规诊断陛刮宫可能会导致10%- 25%的患者漏诊,0.6%1.3% 的患者子宫穿孔，0.3% 0.5%的患者感染，0.4%的患者意外出血。HYS 及定向活检与常规诊断性刮宫相比可有更高的特异度。即使HYS提示宫 腔内未见明显病变，也要抽取子宫内膜组织进行活检用以排除子宫内膜病 变或子宫内膜癌。5子宫内膜取样器经过了多年的研究，先后出现了 Pipelle取样器、Vabra抽吸器(Vabra aspirator)、Karman 套管(Karman ca

13、nnula) x Tis-U-Trap 收集器(Tis-U-Trap collection chamber), Tao刷(Ta。brush)等多种子宫内膜取样器械。其中以Pipelie 应用最为广泛,自1982年被报道以来至今已有30余年历史，不断被改 良改进，现已被法国等国家广泛应用于临床，成为常规子宫内膜筛查手段， 目前我国取样器械应用很少，没有推广和普及。Pipelle取样器是一种 新型的子宫内膜活检器械，能减少活检过程中对子宫内膜的损害，减轻手 术过程中患者的痛苦，防止了全身麻醉，已成为国外进行子宫内膜活检的 常规器械之一，其获取病理诊断的可靠性已获得肯定，检测子宫内膜增生 症和子宫内

14、膜恶性肿瘤具有较高的敏感度和特异度19。与常规诊断性刮宫相比，真空设备具有较高的样本提取率。恶性细胞相 比照拟脆弱,通过真空设备别离得到的子宫内膜细胞比诊断性刮宫得到的 更完整，并且在负压吸引装置下恶性细胞容易被吸引。Pipelle取样器尖端 侧孔具有刮匙的效果，能够很好地取出组织；官腔为倒三角形，正常容积 为5 mL Pipelle取样器能够根据宫腔形态进行任意弯曲而且并不复位， 这样可以取样到宫腔的各个角落，但在操作过程中要特别注意旋转取样器,保证左右侧宫角区域也能顺利取样；抽吸过程中需肉眼见到内膜组织进入 管腔方可，如为血块应取出取样器，将血块推出后再次进行取样直至满意 为止;Pipel

15、le取样器的直径只有3 mm取样过程中不会对患者造成不适, 且材料为聚丙烯和树脂，更不可能造成子宫穿孔。Pipelie取样器不仅可用于组织学诊断，同样可用于子宫内膜细胞学检 查(endometrial cytologic test, ECT)。1997 年，液基细胞学制片技术 (liquid-based preparation)就已经被应用于ECT制片中20,这就更能 表达Pipelle取样器作为筛查工具的优势。冷旭等18的研究说明Pipelle取样器的取材满意度为93.0%(186 / 200 ; 14例只取到了少量的子宫内膜)，其病理诊断结果准确率为85.0%(170 / 200 ; 17

16、0例做出了与诊断性刮宫完全一致的病理诊断)，两种取材方法在 病理诊断一致性上差异无统计学意义(P0.05);通过Pipelle器取样过程 中患者无疼痛感。诊断性刮宫、Pipelle取样器两种取材方法诊断的敏感度 分别为100.0%和85.0%，两者比拟差异无统计学意义(P0.05)。Pipelle 取样器对子宫内膜癌诊断敏感度仅为54.5% , 11例子宫内膜癌中其成功 检出6例，另有3例诊断为重度不典型增生，1例为复杂性增生，1例取 样时人为因素而仅诊断为破碎内膜；去除人为因素的1例，Pipelie取样 器对可疑子宫内膜癌的筛查率达90%。因此,Pipelle子宫内膜取样器是一种平安、准确、

17、符合本钱效益的门 诊手术，无需麻醉，能够在不需扩宫的情况下成功取出子宫内膜组织，患 者无疼痛感，且其病理标本取材成功率与常规诊断性刮宫标本无明显差异, 其对正常子宫内膜、子宫内膜增生症、子宫内膜癌等的诊断准确率与诊断性刮宫基本一致，具有较高的特异度。这种检查手段还可进行细胞学检查。6结论与展望TVS已成为全世界评价异常子宫出血的首要检查方式。SIS是一个强大、平安、经济高效、易用的工具。HYS和定向活检是评估子宫内膜的金标 准，可以准确地判断子宫内膜增生症或子宫内膜癌。Pipelle取样器可以作为子宫内膜病变的常规筛查工具，其是当前实践中最微创的方法。但是，Pipelie取样器在我国应用很少甚至并未推广，可 能与其费用昂贵、诊断子宫内膜增生或子宫内膜癌的敏感度不高有关。在 今后的临床工作中，研究者们要进一步探讨并研究，不断提高诊断子宫内 膜增生症的敏感度，做到早发现、早治疗。