家庭医生签约服务协议书.doc

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1、家庭医生签约服务协议书 家庭医生签约服务协议书 家庭医生，即私人医生，是对服务对象实行全面、连续、有效、及时和个性化医疗保健服务和照顾新型医生。这是小编提供家庭医生签约服务协议书，一起来看看吧。家庭医生签约服务协议书一甲方： 村卫生室 村医姓名： 联系电话：1 横江 镇卫生院 乡镇医生姓名：联系电话：县级医疗机构：医生姓名：联系电话：帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：乙方：行政村村民小组 户主姓名：家庭人口数：联系电话：1指导单位：横江（镇）卫生院 联系电话：0797-XXX为提高建档立卡贫困户医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中作用，

2、本着平等、自愿原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生和帮扶干部，成为甲方服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。一 、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： 1.按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性

3、、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员体检及管理按照城乡基本公共卫生服务项目实施方案要求进行。4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员健康状况进行调

4、查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象健康状况，对有疾病及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通

5、过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。二、乙方职责1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料真实性、合法性。2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3

6、.积极参与、配合甲方开展与疾病防治相关各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定防病治病相关措施。三、指导单位应加强对甲方管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。五、甲方给乙方提供服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生后果由乙方承担。六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家

7、法律法规为准。甲方：乡村医生签名： 乙方(签名)： 乡镇医生签名： 县级医生签名： 帮扶干部签字： 年月 日家庭医生签约服务协议书二甲方： 医师 联系电话：乙方(家庭代表)： 身份证号：固定电话： 移动电话：家庭地址：丙方：连平县 卫生院根据连平县家庭医生服务有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_人，自愿聘请_为家庭医生，成为甲方服务对象。一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门规定提供规范基本医疗和基本公共卫生服务。具体服务项目内容如下：(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)下午(14时3

8、0分至17时30分)(三)为家庭成员以下不同人群，提供针对性服务：1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。2、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。4、为家庭成员中有需求儿童和妇女提供健康教育和保健指导。5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。(四)

9、为建立契约家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。(五)为建立契约家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案存储和查询。为建立契约家庭提供健康教育资料信息索阅和网络阅读(发放健康处方)。(六)为建立契约家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目医疗、咨询服务。(七)为建立契约家庭成员提供常见病、多发病有偿诊断治疗服务。(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起法律责任。(九)履行健康信息告知义务。二、乙方(社区居民)责任与义务：(一)提供详实住址信息和个人资

10、料。(二)提供真实个人健康资料。(三)为每一次预约登记提供保证。(四)对预约上门访视家庭医生给予足够便利。(五)定期管理和维护个人及家庭信息。(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。(七)在医疗救治时，服从甲方安排。(八)及时为付费项目结账。三、丙方(基层卫生院)责任：(一)加强对甲方管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室支持和后勤保障。(二)承担甲方转介病人诊断、治疗工作、并按规定收费。四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲

11、、乙、丙三方各执一份。甲方签字：乙方签字： 我们对婚前协议并不陌生，现在年轻人为了在结婚以后减少不必要纠纷，他们会对双方各自财产和债务范围以及权利归属等问题作出约定，婚后就按这个约定执行。以下是小编整理婚前协议书范本简单版，欢迎阅读。婚前协议书范本简单版1兹因立约人_和_情投意合，订于_年_月_日在_举行公开仪式，在两人以上见证下，缔结良缘，并本于互信、互敬、互爱、互谅及共创和谐家庭、美满婚姻之共识下，互为下列约定：一、夫妻冠姓立约人同意婚后 保有本姓 夫冠以妻之姓 妻冠以夫之姓二、夫妻住所如日后有变更住所之必要时，双方愿本于平等原则，另行协议。三、夫妻财产制立约人同意婚后之夫妻财产制为：法定

12、财产制，由夫妻各自管理、使用、收益、处分自己财产。约定财产制。分别财产制，结人不结财。一般共同财产制、财产管理权由_任之。所得共同财产制、财产管理权由_任之。立约人并同意于婚后就约定财产制前往管辖法院登记处办理登记，以产生对抗第三人之效力。四、家务分工夫负担：_妻负担：_采买日常用品 煮饭 洗碗 倒垃圾 清洁 整理家务 房屋之修缮 喂乳换尿布 接送子女上下学其它：_夫妻应互相协助他方之家务工作五、家庭生活费立约人同意婚后因日常生活中食、衣、住、行、育、乐、医疗所生费用及子女扶养费由：夫负担全部妻负担全部夫妻双方各分担二分之一夫妻双方依经济能力及家事劳务状况比例分担，夫负担_% 妻负担_%其它：

13、_如因任一方婚后经济状况显著变更者，得另行协议。六、自由处分金(零用金)立约人同意婚后扣除前开家庭生活费后，由：夫每月提供_元供妻自由处分妻每月提供_元供夫自由处分如因任一方婚后经济状况显著变更者，得按比例增减自由处分金，并得另行协议。七、子女姓氏立约人同意婚后子女从 父姓 母姓八、立约人承诺婚后所生子女权利义务之行使及负担由双方共同任之，双方同意遵守下列之行为：(一)不得不当体罚、虐待、伤害或操控子女(二)保证提供子女健全稳定之生活环境(三)不得唆使子女从事危害健康、危险性工作或欺骗(四)不得遗弃子女(五)不得为其它对子女或利用子女犯罪或为不正当之行为九、立约人承诺婚后互负贞操、忠诚义务，绝

14、对不发生家庭暴力：如有一方违反者，应给付他方精神上损害_元人民币。十、特约事项：_立约人：男方：女方：中华人民共和国_年_月_日婚前协议书范本简单版2一、协议总则1、本协议以双方自愿组建家庭，并以婚后家庭和睦，生活幸福为最高准则。2、本协议经双方(我和未婚妻)签字盖章后方可生效。3、本协议修改程序：双方任何一方可提出异议，双方协商通过后进行修改，并报公正机构备案。4、本协议最终解释权归夫妻双方。二、双方权利1、夫妻双方享有中华人民共和国法律所赋予基本权利。2、夫妻双方有保留各自朋友圈子和必要私人空间权利。3、夫妻双方有了解对方工作生活和心理状况权利，有了解对方收入和花销情况权利，双方应主动交流

15、沟通，任何一方不得故意隐瞒和欺骗。4、夫妻双方有提出无理由离婚权利，任何一方提出离婚，对方不得以任何理由拖延。同时提出方应赔偿对方精神损失费用人民币200000.00元(大写：贰拾万圆整)。5、女方在怀孕、哺乳期间有拒绝离婚权利，男方不得提出异议。6、夫妻双方在离婚后有探视子女权利，在子女未满18岁之前，任何一方不得单独替子女作出重大决定，比如更改姓名、考学、工作等需要双方协商解决。三、双方义务1、夫妻双方负有中华人民共和国法律所规定基本义务。2、夫妻双方有义务关心、爱护对方。外出参加吃饭聚会等活动必须提前汇报，未争得对方允许，不得夜不归宿(因工作出差、调动等情况除外)。3、夫妻双方有义务尊重

16、对方老人，不得打骂老人，不得虐待老人，不得嫌弃老人。4、婚后夫妻双方有赡养各自父母义务，任何一方不得阻碍对方孝敬父母且有义务协助对方孝敬父母。5、夫妻双方负有生育子女义务，不得以非医学理由拒绝生育。6、夫妻双方有抚养教育子女义务，离婚后有给予抚养费义务。7、夫妻一方意外亡故，另一方有赡养对方老人义务。四、经济方面1、以夫妻双方经济独立为基本原则。2、双方当事人必须勤俭持家，不得乱花钱，夫妻财产共同保管。3、建立家庭开销公共帐户，夫妻双方按照实际收入70%比例按月交纳公共开支，公共账户银行卡由妻子保管，其密码由双方同时创建，各自记住一半(即，只有双方同时输入前后一半密码时方能使用)。建立开支结算

17、制度，公共开支用于家庭共用物品如房子、家具、伙食、送礼、子女教育等，夫妻间送对方礼物请对方吃饭等不在此列，大笔开支需双方商议决定。家庭帐户只负担日常开销，不用于投资等。4、除家庭开销帐户之外，双方剩余收入各自保管支配，但不得用于赌博、包养情人等不合理行为，大笔开支需要向对方通报。5、婚前财产归各自所有，各自父母需独立赡养，各自有独立遗产继承权，对方不得侵占。 家庭医生是指对服务对象实行全面、连续、有效、及时和个性化医疗保健服务和照顾新型医生。下面是小编给大家分享家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。甲方： 医师 联系电话：乙方(家庭代表)： 身份证号：固定电话： 移动电话：家庭地址：丙方：

18、连平县 卫生院根据连平县家庭医生服务有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_人，自愿聘请_为家庭医生，成为甲方服务对象。一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门规定提供规范基本医疗和基本公共卫生服务。具体服务项目内容如下：(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)下午(14时30分至17时30分)(三)为家庭成员以下不同人群，提供针对性服务：1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。2、为家庭成员中0-6岁

19、儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。4、为家庭成员中有需求儿童和妇女提供健康教育和保健指导。5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。(四)为建立契约家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。(五)为建立契约家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案存储和查询。为建立契约家庭提供健康教育资料信息索阅和网络阅读(发放健康处方)。(六

20、)为建立契约家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目医疗、咨询服务。(七)为建立契约家庭成员提供常见病、多发病有偿诊断治疗服务。(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起法律责任。(九)履行健康信息告知义务。二、乙方(社区居民)责任与义务：(一)提供详实住址信息和个人资料。(二)提供真实个人健康资料。(三)为每一次预约登记提供保证。(四)对预约上门访视家庭医生给予足够便利。(五)定期管理和维护个人及家庭信息。(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。(七)在医疗救治时，服从甲方安排。(八)及时为付费项目结账。三、丙方(基层卫生院)责任：(一)加强对甲方管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室支持和后勤保障。(二)承担甲方转介病人诊断、治疗工作、并按规定收费。四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。甲方签字：乙方签字：丙方签字(盖章)：签订日期： 年 月 日