特种设备定期检验申请表.docx
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*质量技术监督局：根据特种设备平安监察条例等彳 列特种设备即将到达定期检验期限，特丹 备工作及应到达的要求，并确定定期检3申请单位：*化工分管科室：联系人：设备 名称设备型 号使用证号 及设备代码搪玻璃开式反响 罐1000L搪玻璃开式反响 罐2000L搪玻璃开式反响 罐WOOL搪玻璃开式反响 罐WOOL搪玻璃开式反响 罐WOOL搪玻璃开式反响 罐1500L搪玻璃开式反响 罐1500L导关法规、规章和技术规范要求，我单位下 P请进行定期检验，请书面告知检验前的准 佥时间。（章）年.月日联系 ：设备具体 地点（位置）上次 检验日期约定 检验日期管箱管箱管箱管箱管箱管箱管箱管箱壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体壳体备注：本表一式三份，经检验单位签收后，使用单位、检验单位各存一份，然后由使用单位报当地平安监察 机构备案一份。使用单位报检人（签字）：检验单位接收人（签字）：签收日期:报检日期:
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