临床止吐药物的合理使用.docx
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1、执业药师继续教育教材 临床止吐药物的合理使用 北京医院药学部 夏路风 刘蕾 目 录 . 病理生理 . 呕吐的病因： 反射性呕吐 中枢性呕吐 前庭障碍性呕吐 神经官能性呕吐 . 诊断方法 病史 体格检查 实验室与其他辅助检查 . 止吐药的分类与作用机制 抗胆碱药： 抗组胺药： 抗多巴胺药： 皮质类固醇类： 苯甲酰胺类： 羟色胺受体拮抗剂： 神经激肽受体拮抗剂： . 止吐药的应用 胃肠道疾病 肝脏、 胆道与胰腺疾病 中枢神经系统病变 药物所致的呕吐 神经、 精神因素所致的呕吐 . 手术后恶心呕吐的防治 影响 发生率的因素 的防治 预防性止吐药的给药剂量和时机 对未预防用药或预防用药无效的 病人的治
2、疗 . 化疗所致恶心呕吐的防治 化疗所致恶心呕吐的病理生理 恶心呕吐的类型 抗肿瘤药物的催吐性分级 的其他相关因素 的治疗原则 的预防 发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗 预期性恶心和呕吐的治疗 . 常用镇吐药物 抗胆碱药 抗组胺药 抗多巴胺药 苯甲酰胺类 羟色胺（ ） 受体拮抗剂 受体拮抗剂 附 ： 肿瘤治疗相关呕吐防治指南（ 版） 附 ： 年度北京地区执业药师继续教育自修教材试题 恶心呕吐的药物治疗 恶心是一种上腹部的特殊不适，急迫欲呕的感觉；呕吐 是指胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的动 作。 恶心常是呕吐的先兆， 但也可仅有恶心、 干呕而无恶心。 常伴有头昏、皮肤苍白、多汗
3、、心动过缓、 血压下降等迷走 神经兴奋症状。呕吐是一种神经反射，过程极为复杂。由外 周个器官和组织接受的外来或内源性的生物、 物理和化学的 刺激，经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系统。 反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各器官引起呕吐反 应。 呕吐出有害物质是一种保护功能， 但严重呕吐会导致水、 电解质、酸碱平衡紊乱，或吸入性肺炎甚至窒息等危重并发 症。 . 病理生理 呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增 大，迫使胃内容物迅速反流，经食管、口腔排出体外。 呕吐中枢位于延髓， 有两个不同功能的机构， 一是神经 反射中枢（即呕吐中枢），位于延髓外侧网状结构的背部； 一是化学感受
4、器触发带，位于延髓第四脑室的底面。来自咽 喉部、消化道、大脑皮质、冠状动脉等的机械性或化学性刺 激， 可通过迷走神经感受器将冲动传入呕吐中枢而诱发呕吐； 而各种化学物质或药物（如吗啡、洋地黄、 抗肿瘤药等）与 内生代谢产物（如感染、酮症、尿毒症等） 还可通过刺激化 学感受器触发带兴奋呕吐中枢而引发呕吐。 而运动刺激则通 过前庭感受器兴奋化学感受器触发带而诱发呕吐。 . 呕吐的病因： 引起呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类。 反射性呕吐 咽刺激 咽刺激是由于咽部受刺激， 刺激了舌咽神 经而诱发的反射性呕吐， 见于牙科医生对患者进行咽检查时。 胃肠道疾病 如急慢性胃炎、 急性中毒、 急性胃
5、扩 张、幽门梗阻、胃溃疡等，胃粘膜受到炎症或理化因素刺激 而引起呕吐，常与进食有关，有恶心先兆，呕吐后舒服。肠 道疾病如急性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等也可引起反射性 呕吐。 肝、 胆、 胰腺与腹膜疾病 如病毒性肝炎、 胆石症、 胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎等，刺激腹腔内感觉神经可引 起反射性呕吐。常有恶心先兆，吐后不轻松。 其他疾病 如百日咳、 支气管扩张、 尿路结石、 急 性肾盂肾炎、急性心肌梗塞、心衰、急性盆腔炎、青光眼、 屈光不正等也可引起反射性呕吐。 中枢性呕吐 中枢神经系统疾病 常无恶心的先兆， 见于多种原 因引 起的颅内高压、 偏头痛， 或药物和异常代谢产物等对呕 吐中枢的刺激作用。
6、（ ）颅内感染 如各种脑炎、脑膜炎。 （ ）脑血管病 如脑出血、 脑栓塞、 脑血栓、 高血压脑病、 偏头痛等。 （ ） 颅脑外伤 如脑震荡、 脑挫裂伤或颅内血肿 等。（ ）癫痫。（ ）颅脑肿瘤。 全身疾病 如感染、 内分泌代谢紊乱（早孕、 甲状 腺危象、 糖尿病酮症酸中毒、 尿毒症、 肝昏迷、 低钠血症等）、 休克、中暑、急性溶血等。 药物或化学毒物作用 洋地黄、 吗啡、 环磷酰胺与 其他抗肿瘤药物、麻醉药物等可刺激化学感受器，进而兴奋 呕吐中枢而引起呕吐。 前庭障碍性呕吐 迷路炎 急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症， 病理分为迷路周围炎局限性， 迷路炎弥漫性浆液性， 迷路炎 与弥漫性化脓性迷
7、路炎四种类型， 而后者的病情最严重主要 临床表现为，发作性眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等，诊断 主要靠病史和耳科检查。 美尼尔病 表现为突发的旋转性眩晕（多为水平 性）、 耳聋与耳鸣， 眩晕发作时意识清醒， 常伴有面色苍白、 出冷汗、恶心、呕吐、 血压下降等反射性迷走神经刺激，症 状发作历时数分钟， 乃至数小时以上，间歇期长短也各有不 同。 晕动病 汽车、轮船或飞机运动时所产生的颠簸、 摇摆或旋转等任何形式的加速运动，刺激人体的前庭神经而 发生的疾病。 患者初时感觉上腹不适， 继有恶心、 面色苍白、 出冷汗，旋即有眩晕、精神抑郁、唾液分泌增多和呕吐。 神经官能性呕吐 呕吐可为胃神经官能症或疾病的
8、症状之一，其特点是： 呕吐发作和精神刺激有关，受刺激即发生呕吐，不费力，吐 出量不多，吐毕又可再食，虽长期反复发作而营养状况影响 不大，嗅到不愉快的气味，听到震耳的噪音或见到厌恶的食 物而出现的呕吐，称条件反射呕吐，也属神经官能症性呕吐 范畴。 . 诊断方法 病史 呕吐与进食的关系 胃源性呕吐常于进食后不久 出现，若集体发病， 多因食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可 能为神经性呕吐。餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，见于 消化性溃疡、胃癌、 十二指肠结核或肠系膜动脉压迫引起的 幽门梗阻、 十二指肠慢性梗阻， 也可见于糖尿病神经性病变、 迷走神经切断术后引起的胃潴留。 呕吐发生的时间与诱因 早孕反应、
9、 鼻窦炎、 慢性 咽炎引起的呕吐常于清晨发生；药物引起的呕吐常在服药后 发生。乘车、乘船则是晕动症呕吐的诱因；晚上或夜间呕吐 见于幽门梗阻，多因日 间多次进餐，导致大量胃潴留，兴奋 呕吐中枢所致。 呕吐的特点 胃源性呕吐常有恶心先兆， 开始呕吐 重，但吐后自觉轻松； 各种颅脑疾病引起颅内高压时，一般 无恶心或很轻。呈喷射样呕吐，吐后不轻松， 常伴有剧烈头 痛；幽门梗阻时呕吐剧烈、顽固、量大；神经性呕吐的发作 与精神刺激有密切关系，常在进食后立即发生，不费力，每 次吐出量不多，吐完后可再进食，虽长期反复发作而营养状 况不受影响；由于异味、厌恶的食物而引起的呕吐，称为条 件反射性呕吐。 呕吐物的性
10、状 胃源性呕吐通常含有食物残渣与黏 液成分，带有酸腐气味；如无酸味可能为贲门狭窄或贲门失 弛缓症；呕吐物中有隔餐或隔日的宿食，提示幽门梗阻，一 般无胆汁；如呕吐物中有大量胆汁，多见于剧烈频繁呕吐或 梗阻部位在十二指肠大乳头以下；如呕吐物呈黄绿色稀薄液 体，有时有粪臭味，则提示低位肠梗阻。呕吐物呈咖啡色， 混有食物残渣，见于消化性溃疡、肝硬化、胃癌、出血性胃 炎等引起的上消化道出血。胆道蛔虫症可吐出虫体。 伴随症状 伴腹痛、 腹泻， 见于急性胃肠炎、 食 物中毒等。 伴眩晕、眼球震颤， 见于前庭病变。 伴剧烈 头痛与喷射性呕吐， 见于颅内高压、偏头痛、 青光眼等。 伴皮肤苍白、 血压下降、 出汗
11、， 见于休克、 晕动病、 脑缺血、 自主神经失调等。 伴剧烈腹痛， 见于急性阑尾炎、 急性胰 腺炎、 肠梗阻、 胆石症等。 伴黄疸， 见于急性黄疸型肝炎、 胆石症、蛔虫症、急性胰腺炎等。 体格检查 应注意病人的精神面貌，意识状态与营养情况。检查有 无发热， 有无烂苹果味、 肝臭等气味， 有无巩膜、 皮肤黄染。 以腹部检查为重点， 注意有无腹部膨隆、胃肠型与蠕动波， 有无压痛、反跳痛与腹肌紧张，有无肝脾肿大等。要做全面 的神经系统检查，观察瞳孔大小，注意有无眼球震颤、球结 膜水肿、脑神经病变、 运动与感觉障碍、脑膜刺激症等。观 察有无心肌梗死、充血性心力衰竭、心包炎体征，明确心血 管情况。 实验
12、室与其他辅助检查 呕吐物检查应包括呕吐物的量、颜色和性状、气味与细 菌学检查，疑有化学或药物中毒者应将呕吐物做毒物分析。 血、尿、粪便三大常规检查应属必要的实验室检查，有助于 病因诊断。根据病史与临床表现的不同，合理选择必要的辅 助检查，以明确诊断。 如疑为胃肠道病变，可行钡餐或纤维 内窥镜检查，必要时取活检；如疑为肝、胆、 胰等实质脏器 病变可行 超或 检查， 若考虑为颅内压增高病人， 可进一 步做脑 或 、脑电图、脑血管造影等，以明确诊断。 . 止吐药的分类与作用机制 止吐药是指通过不同环节抑制呕吐反应的药物， 主要用于各种原因所致的剧烈呕吐，是一种非特异性的治疗措施。 使用止吐药前应明确
13、引 起呕吐的病因，尽可能祛除病因或针对病因治疗，同时要纠正可能存在的水电解质紊乱。由于作用机制、止吐效果和作用特点有所不同，应正确选择使用止吐药。止吐药物按作用原理，可以分为如下几类。 抗胆碱药： 其作用机制是抑制毒覃碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，常用于防治晕动病、眩晕、内耳病变和肿瘤所致的恶心呕吐。 代表药物如东莨菪碱，副作用为口干、瞳孔散大、精神症状等。 抗组胺药： 其作用是阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核 受体，用于防治晕动病呕吐，代表药物苯海拉明，茶苯海拉明等。 抗多巴胺药： 此类药物包括吩噻嗪类和丁酰苯类，作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺 （ ）
14、受体。 吩噻嗪阻断多巴胺受体， 也有抗组胺和抗胆碱能作用。 效果与 羟色胺（ ） 受体拮 抗剂相似，代表药物如氯丙嗪、异丙嗪等，对各种呕吐（晕动病呕吐除外）均有效。由于不良反应大，如镇静过度、低血压、椎体外系反应等，临床已经少用。丁酰苯类代表药物为氟哌利多。此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，也作用在 肾上腺素能受体， 经常用于眩晕、 晕动病、 使用阿片类药物、手术后呕吐、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。 皮质类固醇类： 抗呕吐机制仍不清楚， 量效关系也不明确，对中枢和外周 的产生和释放均有抑制作用， 可改变血脑脊液屏障和对 的通透性并降低血液中 作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之
15、一。动物实验发现糖皮质激素可增强 的活性， 大量的研究表明皮质激素能增加化疗所致恶心呕吐的预防有效率，其可能通过抗炎与抗毒素的作用减轻外周神经的损害，保持正常的胃肠动力，从而使呕吐减轻。 临床广泛使用的是地塞米松， 其特点是安全有效、价格低廉，但起效慢，可能增高糖尿病患者的血糖。 苯甲酰胺类： 有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用， 也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发 带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。代表药物甲氧氯普胺。 羟色胺受体拮抗剂： 羟色胺（） 是人体内一种重要的中枢递质， 其受体分为 、 、 和 等 种类型与若干亚型。 与致吐
16、有关的 受体广泛分布于中枢神经系统（）、 孤束核（） 和外周神经系统（迷走神经、 交感神经、 副交感神经等）的神经细胞上。化疗和手术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下 受体的激活有关。 作用机制是选择性抑制中枢神经系统、孤束核的兴奋；同时作用在迷走神经末梢的 受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传入冲动， 抑制了呕吐。 从而达到中枢外周双重抑制作用。 受体拮抗剂是目前临床应用最为广泛的止吐药。此类药物的共同特点是其分子结构与 相似， 可有效、 高选择性地与 受体结合，竞争性地抑制 受体结合，但对 、 和 等受体无影响， 对 、 肾上腺素能受体与组胺 、 受体作用很小，对毒覃碱胆碱能 受体
17、亦无作用，因此不良反应发生率很低，几乎无锥体外系反应。 因 受体拮抗剂能抑制小肠和结肠蠕动，故其最大的不良反应是便秘和腹胀， 发生率高达 ， 其他不良反应还有头痛、面色潮红、肝功能不良等，均为一过性反应。 值得注意的是增加 受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效， 但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（ 间期延长）。代表药物如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼等。 其中， 昂丹司琼是第一个被批准上市的 受体拮抗剂（ 年 月 ， 美国 批准在美国上市）。帕洛诺司琼为长效 受体拮抗剂，其血浆消除半衰期长达 小时以上， 这对预防化疗 小时后的迟发性恶心呕吐方面， 表现出无可比拟的优势。
18、是目前唯一获 批准用于预防迟发性化疗后恶心呕吐的 受体拮抗剂。 各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性， 可以互换。口服和静脉用药的疗效和 安全性相似。能有效地防治化疗和放疗引起的恶心、呕吐。 神经激肽受体拮抗剂： 神经激肽（ ， ）家族包含 物质、神经激肽 、 神经激肽 。 物质（ ， ） 是由 个氨基酸组成的多肽， 为速激肽家族成员之一， 和速激肽有共有的、活性必需的羧基末端序列。该家族受体有 种亚型，即 、 和 受体， 物质和 物质免疫反应样物质广泛存在于嗜铬细胞、迷走神经、 孤束核、最后区等化疗呕吐产生的关键部位，主要与位于肠外周和中枢神经系统中的 受体结合， 呈现多种生物效应。 作
19、为神经递质主要分布于中枢神 经系统， 而分布于胃肠道既是递质又是局部激素。 的功能 并不完全清楚， 可能与行为、 焦虑、 抑郁、 恶性、 呕吐有关。 通过作用于血管内皮细胞释放 ， 产生强大的血管舒张作用， 降压作用显著；也能引起静脉血管、胃肠道、 子宫和支气管 平滑肌的强烈收缩； 刺激唾液分泌、 排钠利尿等。 主要通 过激动神经激肽 （， ）受体发挥作用。参 与化疗呕吐的神经递质 物质通过 受体起作用， 受体 拮抗剂有广泛的止吐作用， 并且对急性和延迟性呕吐均有效。 受体拮抗剂是新一代止吐剂，能特异性地阻滞 受体， 而 受体不但参与急性呕吐而且参与延迟性呕吐。能口服、 易通过血脑屏障的 受体
20、拮抗剂正研究用于抑郁、 化疗药物 引 起的呕吐等疾病， 阿瑞吡坦（ ） 是第一个批准用 于治疗化疗药物引起呕吐的 受体拮抗剂。 . 止吐药的应用 由于引起恶心、 呕吐的疾病很多， 恶心、 呕吐只是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用与呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上， 进行必要的对 症治疗。 胃肠道疾病 食管、胃、十二指肠直至空肠、 回肠、结肠与直肠在内 的任何部位病变都可能引起恶心、呕吐的症状，其中以食管 狭窄、 食管癌、 贲门失弛缓、 贲门癌、 胃窦部嗜酸性肉芽肿、 胃窦部巨大溃疡或癌肿、十二指肠溃疡或郁积症、多种
21、原因 导致的小肠与大肠梗阻或急性胃、小肠或大肠的炎症性病变 为最常见的原因。因消化道良性或恶性病变造成的狭窄或梗 阻所致的呕吐，药物治疗是无效的，只有经过扩张、置入支 架或手术治疗解除狭窄或梗阻后，呕吐症状才会消失。胃肠 道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电 解质紊乱与补充维生素；胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则 应用多潘立酮、莫沙必利等促胃肠动力剂；如果呕吐是由胃 肠道痉挛所致，则可应用东莨菪碱等抗胆碱能药物。 肝脏、 胆道与胰腺疾病 导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐是急性病 毒性肝炎的早期症状， 常与食欲减退、厌油腻食物与上腹部 饱胀同时出现，随着护肝治疗与适当的休息
22、后，恶心与呕吐 可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有 当胆道梗阻或炎症消除后呕吐才会消失；急性胰腺炎时常伴 有恶心与呕吐的症状， 只有随着采用胃肠减压，减少胰液与 胰酶的分泌等措施后，呕吐才会逐渐缓解或终止。 中枢神经系统病变 包括各种原因所致的脑炎、 脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫 病、脑血管病与颅脑外伤等病变，均可引起颅内压增高而导 致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、 减轻脑细胞水肿的药物治疗， 脱水治疗后， 不仅可改善呕吐 的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。 药物所致的呕吐 多种药物有引起恶心、 呕吐的不良反应。一般而言，只 要立即停止应用引
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