健康评估实训手册.docx
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1、健康评估实训手册专业： 年级： 姓名： 学号： 2013级护本健康评估实训内容安排序 号实训内容学 时实训类型实训一身体评估的基本方法与一般状况检查2实际操作实训二头面部与颈部评估2实际操作实训三胸部、肺部评估2实际操作实训四心脏、血管评估2实际操作实训五腹部脊柱、四肢、神经系统评估2实际操作实训六全身评估4实际操作实训七心肺听诊2模拟诊断室实训八心电图操作2实际操作实训九常见异常心电图读图2模拟诊断室实训十问诊与健康评估记录4标准化病人模拟训练实训一 一般状况检查一、身体评估的基本方法与步骤 （一）视诊 视诊的内容分两大类：一为病人的全身一般状态，包括发育、营养、意识、状态、面容、体位、步态
2、、姿势等；二为体表各部分的改变（局部）如皮肤粘膜、舌苦、头颈、胸廓、腹形、脊柱、四肢和肌肉的状态，有否畸形和功能障碍等。（二）触诊 1、浅部触诊法：适用于体表、关节、软组织或腹壁的浅在病变的检查，此法常用于开始触诊时，为深部触诊的准备步骤。2、深部触诊法：主要用于腹部检查，检查时触诊手指要并拢，一手徐徐加压或两手重叠加压，当病人吸气完毕开始呼气时，医生将手指的末端逐渐压向深层，借以察觉腹腔病变和脏器情况，常用方法有：、深部滑行触诊法：为精确地确定病变的部位和性质。、双手触诊法：常用于检查肝脾和盆腔的脏器或肿瘤。、冲击触诊法：常用于检查腹水病人的腹腔内脏或肿块、深压触诊法：以明确压痛的局限性部位
3、，如阑尾压痛点、胆囊压痛点。（三）叩诊 1、直接叩诊法：大都用于胸部或腹部面积较广泛的病变。2、间接叩诊法（指指叩诊法）：常用来确定心脏、肝脏的绝对浊音界。（四）听诊 1、直接听诊法：现已少用。2、间接听诊法；目前多用，除心、肺、腹外，还可听身体其他部位的血管音等。二、一般状态评估的方法与步骤1.年龄、性别。2.生命征（1）体温（腋温）体温计汞柱甩至35以下，视水平检查水银刻度，然后用毛巾擦干腋窝处汗液，将体温计水银端置于腋窝深处，紧贴皮肤，嘱受检者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10分钟。（2）脉搏检查者将示指、中指和环指并拢，指腹平按于受检者桡动脉近手腕处，感知其速率、节律、强弱，至少30秒。（
4、3）呼吸病人平卧，检查者取切线位视诊受检者胸廓起伏，计数呼吸频率并观察呼吸类型，至少30秒。（4）血压检查者将血压计袖带缚于受检查者右上臂，气轴中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝上2至3厘米，紧贴皮肤，松紧能容1指，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器体件，不得与袖带接触。然后向气袖内注气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20至30毫米汞柱后，开始缓慢放气，两眼平视缓慢下降的汞柱，同时听诊肱动脉搏动音，当听到的第一个搏动声响时的汞柱数值为收缩压，继续放气，声音突然变弱或消失的汞柱数值为舒张压。将汞柱降至0，间隔1分钟，再测量一次，取其较低值。3营养状态检查者通过观察受检者颜面、口
5、唇色泽，检查皮下脂肪厚度与弹性，头发光泽与有无松脆脱发，指甲色泽、表面是否光滑或粗糙，锁骨上窝和肋间隙的深度，触诊四肢肌肉是否结实有力，对受检者的营养状态进行综合判断。计算体重指数。4.发育与体型：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，发育正常时，三者是均衡的：体型分矮胖型（超力型）、瘦长型（无力型）、均匀型（正力型）。5.面容与表情： 按不同表现记录，如健康面容、慢性面容、急性病容、贫血面容、二尖瓣面容、苦笑面容、满月面容、甲亢面容、病危得容等。表情一般用安静、烦燥、淡漠、痛苦等词来描述。6.体位：自动体位、被动体位与强迫体位。7.步态：健康人步态轻快自如，某些疾病可出现异常步态；
6、按实际情况记录，如步态不稳或步态慌张等。8.皮肤与毛发：观察皮肤弹性、颜色（苍白、潮红、发绀、黄疽、色素沉着、色素脱失等），有无皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮肤湿度与毛发分布。（三）淋巴结检查表浅淋巴结要按一定顺序进行。如颌下、耳前、耳后、颈后三角、颈前三角，锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处，正常淋巴结小而软，不易触与，触与淋巴结，说明淋巴结肿大。发现淋巴结肿大时，应注意其部位，大小数目、硬度、压痛、活动度有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。检查淋巴结时应使局部皮肤肌肉松驰，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊 评估结果姓名： 性别： 年龄：T P R BP 营养 体重指
7、数： 发育 体型 面容皮肤： 皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮肤湿度与毛发分布。淋巴结：自我评价实训二 头面颈部评估一、头面部器官评估步骤1眼（1）近视力检查受检者取坐位，检查者将近视力表置于受检者眼前约33厘米处，分别检查受检者左右眼近视力。（2）眼睑与眼球外形视诊眼睑有无水肿、下垂，有无眼球突出或凹陷。（3)睑结膜与巩膜检查下睑结膜、球结膜和巩膜时，检查者将双手拇指置于下睑中部，请受检者向上看，同时向下按下睑边缘，暴露下睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜，注意结膜和巩膜的颜色；检查上睑结膜、球结膜和巩膜时，需翻转眼睑，其要领为：嘱受检者向下看，检查者用示指和拇指捏住受检者上睑中部的边缘，轻
8、轻向前下方牵拉，同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。观察内容同下睑结膜（4）瞳孔观察瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。嘱受检者双眼平视前方，检查者手持手电筒，自眼外侧迅速将光源移向一侧瞳孔部位，观察该侧瞳孔直接对光反应，用同样的方法检查另一侧。注意勿使光线同时照射双眼。2耳（1）外耳与耳后区检查者用手将受检者耳廓向后上牵拉，观察其耳廓有无畸形、结节、红肿与牵拉痛，外耳道有无溢液，乳突皮肤有无红肿与压痛。（2）耳粗听力检查受检者掩耳闭目，检查者以拇指与示指互相摩擦，自1米以外逐渐移近其耳部，直到听到声音为止，测量距离。用同样方法检测另一耳听力。3鼻（1）鼻外形视诊
9、鼻外形、鼻部皮肤与周围组织颜色，有无鼻翼扇动。（2）鼻道通气状况检查者以左手示指按捏病人左侧鼻前庭检查病人右鼻道通气情况；以左手拇指按捏病人右侧鼻前庭检查病人左鼻道通气情况。（3）鼻前庭检查者用左手拇指将受检者鼻尖轻轻上推，用电筒先后照射左右鼻前庭，观察鼻粘膜有无充血、肿胀，鼻腔有无出血或异常分泌物。4口（1）口唇视诊口唇颜色，有无疱疹、皲裂、口角糜烂、口角歪斜。（2）口腔嘱受检者张口，检查者左手持手电筒以适当角度照明口腔，右手借助压舌板，自左下开始，按左下右下右上左上的顺序，依次检查两侧颊粘膜、牙齿、牙龈、舌和硬腭，观察有无粘膜肿胀、血疱、溃疡和真菌感染，有无龋齿、义齿、残根，牙龈颜色，有无
10、肿胀、溃疡与出血。然后嘱受检者头稍后仰，张口并发“啊”音，检查者持压舌板轻压其舌前2/3处，显露软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁，观察有无充血、肿胀、分泌物与扁桃体肿大。二、颈部评估步骤1.颈部血管受检者取立位或坐位，检查者分别视诊受检者左右两侧颈部血管，如可见到颈静脉，称为颈静脉怒张；请受检者平卧，头枕低枕使头颈与床面呈3045角，观察颈静脉，如见到颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3，亦为颈静脉怒张。2甲状腺受检者取坐位，检查者嘱受检者作吞咽动作，视诊其甲状腺。检查者先用拇指以滑动触诊法检查颊部，再检查两叶。检查左叶时，检查者用左手拇指轻推病人环状软骨与气管至对侧，右手拇
11、指在气管旁，示指、中指在左侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，右手拇指在胸锁乳突肌前缘，配合受检者的吞咽动作，滑动触摸甲状腺左叶。同法检查甲状腺右叶3气管检查者将示指、环指分别置于受检者左右两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管中间，观察中指是否位于示指与环指的中间，以此判断气管居中与否。评估结果自我评价实训三 胸廓与肺部检查一、胸部的体表标志 骨骼标志：胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、肩胛下角、脊柱棘突、肋脊角。垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。二、胸壁
12、、胸廓与乳房1.观察胸壁、胸廓 胸壁静脉、肋间隙、胸廓形状。2.乳房检查 视诊：对称性、皮肤、乳头、腋窝与锁骨上窝。触诊：右手三指并拢以指腹按外上、外下、内下、内上的顺序旋转依次滑动触诊双侧乳房，注意其质地、弹性、有无包块，压痛等，并触诊腋窝与锁骨上窝淋巴结。三、肺和胸膜（1）视诊检查者帮助病人充分暴露胸部后，检查者站于受检者右侧，视诊受检者呼吸运动的类型与两侧是否对称，呼吸频率、深度和节律。（2）触诊1）胸廓扩张度检查前胸壁时，检查者两手置于病人胸廓前下侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱受检者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指
13、距离中线的动度是否一致。检查后胸壁时，检查者将两手平置于受检者背部，手掌腕关节处约平第10肋骨，拇指与后正中线平行，余同前胸壁。2）语音震颤检查前胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者两侧胸壁对称部位，请受检者以同等强度重复发长音“一”，自上而下（第2、4、6肋间水平），从外向内，两手交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，有无语颤增强、减弱或消失。检查后胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者背部肩胛间区、肩胛下区与侧胸壁的对称部位，请受检者重复发长音“一”，双手交叉比较。（3）叩诊1）胸部叩诊音首先分辨正常胸部清音、浊音、实音和鼓音4种叩诊音与其分布。正常人肺部叩诊呈清音，各部位略有不同
14、。2）肺部叩诊检查前胸壁时请受检者胸部稍向前挺，检查侧胸壁时双臂抱头。检查背部时头稍低，上半身略向前倾，双手交叉抱肩，尽可能使肩胛骨移向外侧。先直接叩诊，后间接叩诊。叩诊过程注意左右、上下、内外比较。直接叩诊：检查前侧胸壁时，检查者用25指并拢的右手掌面按第2、4、6肋间水平直接拍击被检查部位，先左后右，自上而下，由外向内，直至肋弓下缘。检查后胸壁时，用右手掌面直接拍击受检者双侧肩胛间区、肩胛下区和侧胸壁。间接叩诊：检查者左手中指与肋骨平行并紧贴于被叩部位作为板指，其他手指微微抬起，右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击扳指，叩击方向与叩击部位与体表垂直，用腕关节和掌指关节作弹跳式短促叩击，肘、肩
15、关节不参与运动。前、侧胸壁叩诊自第2肋间隙开始，按2、4、6肋间水平自上而下，由外向内，左右交替，逐一肋间叩击。背部叩诊时，受检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩。检查者于病人背后，按第3、6、9肋间水平，自上而下，由外向内，左右交替叩击。于肩胛间区，板指与脊柱平行，肩胛下区板指与脊柱垂直。注意双侧对比。3）肩胛线上肺下界与肺下界移动度叩诊检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩，平静呼吸，检查者以指指叩诊法于受检者肩胛线上自上而下逐一肋间叩击，自清音变为浊音时，作一标记，此为平静呼吸时的肺下界；然后嘱受检者作深吸气，屏住呼吸的同时沿该线继续往下叩击，直至清音变为浊音，作一标记，此即为肺下界最低点；当
16、恢复平静呼吸时嘱病人深呼气后屏气，重复叩击直至浊音变为清音，作一标记，此即为肺下界最高点。同法叩击右侧。测量左右两侧最高点至最低点的距离。正常肺下界移动度为6至8厘米。（4）听诊1）肺部呼吸音首先分辩3种正常呼吸音的听诊部位与听诊特点。正常情况下于胸骨上窝可听到支气管呼吸音；胸骨旁可听到支气管肺泡呼吸音；除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位均可闻与肺泡呼吸音，以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强，肺尖和肺下缘较弱。请受检者取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。前、侧胸壁按第2、4、6肋间水平，左右交替依次听诊，每一肋间听诊2个点，每一点至少听诊个呼吸周期。后胸壁听诊按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛
17、下区肩胛线第9胸椎水平、腋后线第9胸椎水平依次听诊。听诊过程中注意上、下、左、右对称部位的对比，是否有呼吸音以外的附加音，必要时请受检者做深呼吸或咳嗽。2）语音共振嘱受检者重复发“、”音，按第2、4、6肋间水平，左右交替，自上而下，依次听诊前侧胸壁左右、上下和内外语音共振的变化。后胸壁检查时，按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛下区肩胛线第9胸椎水平、腋后线第9胸椎水平自上而下听诊。评估结果自我评价实训四 心脏评估1视诊受检者尽可能取仰卧位，检查者取切线方向观察受检者心前区有无异常隆起或凹陷，心尖搏动的位置、范围和强弱，有无心前区异常搏动。正常心尖搏动一般位于第5肋间左锁骨中线内0.5至1厘米，搏
18、动范围直径约2至2.5厘米。2触诊受检者仰卧。检查者以两步法触诊受检者心尖搏动，即先用右手掌尺侧，后用右手中指与示指指腹触诊病人心前搏动的准确位置、强度和范围。然后用手掌尺侧缘在胸骨左缘第、肋间隙触诊心前区，注意有无震颤与心包摩擦感。3. 叩诊受检者仰卧。检查者从心尖搏动的肋间开-始由心尖搏动处-厘米外，从外向内进行叩诊，由清音变为浊音处做标记，如此顺序向上移逐个肋间进行叩诊，直至第二肋间为止，逐一标记。叩诊心脏右界时，先在右锁骨中线上扣出肝浊音界，可自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间从外向内向上叩诊，由清音变为浊音处做标记，直至第二肋间为止，测量各标记点至正中线的距离。测量正中线至左锁骨中
19、线的距离。4听诊受检者取坐位或仰卧位，暴露胸部。检查者右手持听诊器沿逆时针方向依次听诊二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣听诊区。二尖瓣听诊区位于心尖部，随心脏改变可向左或左下移位，这时可在心尖搏动最强处听诊。心脏听诊的内容包括心率、节律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。听诊心率时至少1分钟。正常成人心率为每分钟60至100次，节律规整。评估结果自我评价实训五 腹部与脊柱、四肢、神经系统评估一、腹部1腹部体表标志指出肋弓、胸骨、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、季肋点、麦氏点、髂前上棘、髂嵴、髂后上棘、肋脊角等体表标志。2视诊受检者取仰卧位，双上肢置于躯干两侧，平
20、静呼吸，检查者帮助受检者充分暴露腹部。检查者位于右侧，先直视，后取切线位视诊受检者腹部外形、腹壁皮肤、腹壁静脉、腹式呼吸运动与有无胃肠型与蠕动波。3听诊检查者将听诊器置于受检者脐部附近腹壁上听诊肠鸣音，至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调和音响。4叩诊（1）肝区叩击痛病人仰卧。检查者左手掌平置于病人肝脏体表部位，右手握拳，用尺侧缘以轻至中等力量叩击左手背，并双侧对比。（2）移动性浊音受检者仰卧，检查者采用指指叩诊法自脐水平向左叩至浊音时，固定板指，嘱受检者右侧卧，向下叩至浊音时，固定板指，嘱受检者左侧卧，再叩，听取音调的改变。若浊音区随体位的改变而变化，即为移动性浊音阳性。（3）肋脊角叩击痛受检
21、者取坐位或侧卧位，检查者以左手掌平置于受检者肋脊角处，右手握拳以轻至中等力量叩击左手背，询问受检者有无疼痛。5触诊（1）全腹受检者取仰卧位，屈膝屈髋，两手置于躯干两侧。检查者位于病人右侧，以手指并拢的右手，自无病变的部位开始，通常自左下腹部开始，逆时针方向逐个浅触诊腹部九个区，了解腹壁紧张度，有无压痛、肿块等。然后逐个深触诊腹部九个区，了解腹内有无深部病变与脏器情况，注意腹部疼痛的部位。一般病人诉疼痛的部位多为病变所在的部位。（2）阑尾点压痛与反跳痛深部触诊至右下腹部时，检查者以右手并拢的23个手指，于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处由浅入深地触压腹部，询问受检者有无疼痛。若有压痛，检查者
22、手指在疼痛处停留片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，观察受检者的疼痛有无骤然加重。先训练受检者作较深的腹式呼吸23次。（3）肝脏触诊右锁骨中线上单手法触诊肝脏时，检查者将右手平置于受检者右锁骨中线上髂前上棘水平，4指并拢，掌指关节伸直，示指前端的桡侧与肋缘平行或示指与中指的指端指向肋缘。嘱受检者行缓慢的腹式深呼吸。呼气时，检查者指端随下陷的腹壁压向深部；吸气时，触诊的指端向前上迎触下移的肝脏，稍落后于腹壁再抬起，如此反复，逐渐触向肋缘。右锁骨中线上双手法触诊肝脏时，检查者，左手手掌置于受检者右腰部，将肝脏向上托起，拇指张开置于右季肋部，限制右下胸扩张，右手位置与触诊法同单手触诊；前正中线
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