第四章医疗质量安全管理与持续改进9感染性疾病管管理与持续改进9款.docx

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1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。1有传染病防治与医院感染管理职能部门。2有感染性疾病科。3有医院感染管理组织。4有传染病防治工作领导组织。2.依据?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感染管理方法?及相关法律、法规、规章和标准，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗标准等。3.承当本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承当本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、标准的培训。【B】符合“C，并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。【A】符

2、合“B，并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑标准、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑标准、医疗设备和设施根本符合标准，人员完全符合标准。1感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道发热和肠道

3、疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房药柜、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。2感染性疾病科的设置要相对独立，内部构造做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。3有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。4有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。5感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，承受过内科学训练且具有丰富的临床经历。2.对医护人员进展相关制度、标准的培训。【B】符合“C，并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑标准、设备设施完全符合相关标

4、准，有独立的检验、放射检查室、药房。【A】符合“B，并 感染性疾病科人员配置、梯队构造合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进展岗前培训。【C】1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训方案，培训内容至少包括：1有关传染病防治的法律、法规、部门

5、规章、工作制度。2感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训方案，考核合格前方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。【B】符合“C，并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者。【A】符合“B，并 根据新公布或修订的规章标准定期对工作人员进展再培训。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：落实预检分诊制度，实行首诊负责

6、制，及时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进展突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。【C】1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗标准，及时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者。3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。【B】符合“C，并 1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。【A】符合“B，并 1.传染病报告及时，感染性疾病管理标准，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治专家组参与区

7、域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原那么，采取标准防护措施。【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3.凡接触血液、体液、

8、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。【B】符合“C，并 1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改良职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监视检查。【A】符合“B，并 1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。2.对制度落实情况进展追踪与成效评价，有持续改良。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良

9、成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：按照?医疗废物管理条例?要求，标准处理医疗废物。【C】1.按照?医疗废物管理条例?要求制定医院医疗废物包括污水处理管理制度与处理标准。2.各类医疗废物、污水处理符合相关标准。3.对相关人员进展培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。【B】符合“C，并 职能部门履行监管，对落实情况进展监视检查。【A】符合“B，并 医疗废物、污水处理符合标准，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】

10、符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告标准，实行网络直报。【C】1.根据?突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理方法?、?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准试行?制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每一位医

11、务人员。6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。【B】符合“C，并 1.落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。【A】符合“B，并 传染病报告登记工程完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.

12、3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：定期对全体工作人员进展传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的方案。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：1传染病防治的法律、法规、规章、技术操作标准。2传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。3传染病的处置标准与处置流程。4职业暴露的预防和处理等。【B】符合“C，并 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改良传染病管理，提高应急处置能力。【A】符合“B，并 1.传染病防治知识与技能考核合格率95%。2.传染病处置流程知晓率95%。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】

13、符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：开展常见传染病预防知识的教育、咨询。【C】1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。【B】符合“C，并1.有完整的教育、咨询资料。2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。【A】符合“B，并 有根据教育效果评价持续改良安康宣传和安康促进。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：