浙江省住院病历质量检查评分表2010版新.doc
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1、浙江省 医院住院病历质量检查评分表2021版科室: 主管医师: 经治医师: 病人姓名: 住院号: 得分:项 目分值检 查 要 求评 分 说 明扣 分 及 理 由病历首页2各工程填写完整、正确、标准。有一处不符要求扣分。过敏史不准确扣1分。入 院 记 录一般工程1姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、标准。姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不标准或缺,扣1分。其它工程有缺或不准确或不标准,扣分/项。主 诉2简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。2) 部位、发生时间。1分原那么不用诊断名称,病理确诊再入院除外。a.在病史中发现有病症而未写
2、或不能导出第一诊断,扣1分。 b.无近况描述扣分。C.时间不准确扣分。现 病 史 71发病情况。2主要病症特点及其开展变化情况。3伴随病症。4有鉴别诊断意义的阴性病症与体征。5发病以来诊治经过及结果。6发病以来一般情况。7与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症,可能的原因不清楚,扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度以及演变开展情况与伴随病症。缺扣分/项。c.记录入院前,在院内、外承受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“以示区别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、
3、大小便、体重等情况,缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容,扣5分。 既 往 史 21既往一般安康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2手术、外伤史,传染病史,输血史。a.重要脏器疾病史缺或不具体扣分。b.缺食物、药物过敏史,扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣分。个 人 史婚 育 史 21个人史出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2婚育史婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女等、月经史。a.个人史及婚育史缺扣1分,不标准扣0.5分。b.女
4、性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄,月经量、痛经及生育等情况,/处。家 族 史 11父母、兄弟、姐妹安康状况。2有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。/项,缺家族史扣1分。体格检查 51工程填写完整、准确、标准。2与该病症鉴别诊断有关的体检工程完整。3专科检查情况完整、准确、标准。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处;缺项:0.5分/项生命体征缺项:1分/处。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示,缺扣分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分。d.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。辅助检查1记录入院前所
5、作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果,扣0.51分。诊 断 21初步诊断合理病史中有相应的依据、主次清楚、全面。2修正诊断、补充诊断,应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。a.初步诊断缺一项、或不准确、不标准或排序有缺陷,扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断,扣2分。b.修正诊断、补充诊断不标准或病程录中无相应记录,扣1分/项。签名完成时限1入院记录应有书写者签名,执业医师审核与签名。2入院记录在24小时内完成。a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历,以执业
6、医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。备注:1.本表依据卫生部、本省的标准制订。2.对病历书写中严重不符合标准处,而本检查表未能涉及的,可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等医院,专科医院参照执行。4.另自订病历书写标准不予成认;与本表不一,按本表要求评。5.打印病历应符合本标准内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7. 再入院、入院缺乏24小时出院或死亡记录按“标准要求评分。项 目分值检 查 要 求评 分 说 明扣 分 及 理 由首次病程录41病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体
7、征等。2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析;并对下一步诊治措施进展分析。3诊疗方案:提出具体的检查及治疗措施安排。4必须由执业医师书写与签名。a.未归纳出病史特点扣2分,无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的,扣5分。b.单纯外烧伤、骨折,有病理结果,生理妊娠及同病1年内再次入院者,可免写鉴别诊断。c.诊疗方案不全或无具体检查或治疗措施,扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成,扣10分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。病程记录 上级医师 查房记录61主诊医生医疗组长对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及
8、时查房。2主治医生首次查房于患者入院48小时内完成,记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案;每周必须有2次主治医师查房的记录。3每周必须有1次副高或以上医生或科主任查房的记录。4查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗方案和考前须知。5疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48小时内查房记录,扣5分;其内容不标准扣12分。b.对诊断未明或疗效不确切者,一周内未会诊、讨论,扣2分。c.上级医
9、师查房如为他人冒签,一处超扣5分。d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分,不标准扣2分。e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,扣10分。f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,扣10分。g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不标准,扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。日常病程记 录101病人病症、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。2按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。3重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床
10、意义,有处理措施、效果观察。4记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、考前须知及效果。5记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿,特别是危重、疑难患者,必要时有患方签名。6交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。7抢救记录应在抢救完毕后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9非执业医师书写的,须有执业医师修正、审核、签字。a. 病程记录内容应客观、真实,18项中记录不标准或缺,分/处。有缺、不真实扣1分
11、。b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录,缺一扣2分,可累计扣分,太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时,超扣10分并可累计。、或缺应有的查房记录,扣2分/次。d.用抗生素前须有样必采,送培养,不符扣2分;用或更改抗生素须有理由,无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不标准扣2分;e.使用、更改重要治疗药物如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗、诊疗措施,无记录分别扣2分。f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。g.病理报告无记录扣1分,无或延迟报告应说原因;有记录无分析扣分。h.非执业医师书写的各记录,无执业医生审核、签字,1处扣2分,重要局部可扣5分,可累计扣分。
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