生命体征的评估与护理.doc

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1、第十五章 生命体征的评估及护理 体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的根本资料。临床上称为生命体征。第一节 体温的评估及护理体温是指人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。一、体温异常的护理(一)正常体温：二生理性变化 。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 运动状态 5. 用药作用二、异常体温的评估及护埋(一)体温过高或一昼夜体温波动在l以上即可称为发热。1、程度判断：低热：37.338以上2、发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期3、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规那么热、体温过低，体温35以下称之

2、为体温不升。4、护理措施 1降低体温 可选用物理降温或药物降温方法。 2加强病情观察 应每4小时测量一次。 3维持水、电解质平衡 鼓励患者多饮水。4补充营养 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。 5休息 能减少能量的消耗,有利于机体康复。 6预防并发症 7心理护理 二体温过低体温低于正常范围称为体温过低。假设体温低于35以下称为体温不升。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。1. 临床分级(以口腔温度为例) 轻度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23252. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷

3、、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反响迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。3、护理措施1环境温度 提供适宜的环境温度，维持室温在22-24左右。2保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。 3加强监测 观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。4病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。三、体温测量技术(一)体温计的种类1、玻璃体温计(图15-2)2、电子体温计(图15-3)(二)体温计的消毒与检测1、体温计消毒法 为了防止穿插感染，用后的体温计应进展消毒处理。 消毒剂：70乙醇、0.1过氧乙酸，浸泡

4、于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内 2、体温计检测法 将表甩至35以下同时放入40温水中3mm后取出以上不再使用(三)体温测量技术【目的】1判断体温有无异常。2监测体温变化，分析热型，观察伴随病症。3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、考前须知及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。 3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。 4用物准备 测量盘内备清洁枯燥的容器，容器内放置清洁体温计，

5、消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。【操作步骤】体温测量技术操 作 步 骤 操 作 说 明核对解释 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位 根据病人情况选择适宜测量部位 口温测量法放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 测量3min，获得准确的测量结果检测记录 擦净体温计，正确读数 告知测量结果，感谢病人合作 将测量结果绘制在体温单上整理消毒 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 腋温测量法放置腋

6、表 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果 检测记录 同口温测量法整理消毒 同口温测量法肛温测量法放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可， 护士注意扶持固定肛表 测量3min， 获得准确的测量结果检测记录 为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法【考前须知】1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2、精神异常、昏迷、婴幼儿

7、、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min前方可测直肠温度。5、如患者不慎咬破体温计，应立即去除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。假设病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7、严格做好体温计的

8、清洁消毒工作，防止穿插感染。传染患者的体温计应固定使用。8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。第二节 脉搏的评估及护理在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。一、正常脉搏及生理性变化一正常脉搏 脉率：成人安静状态下60100次 脉律：跳动均匀、间隔时间相等 脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小 脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性二脉搏的生理性变化1、年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。2、性别 女性脉率比男性稍

9、快，通常相差5次/分。3、活动、情绪 运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢。4、药物、饮食 进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏1、脉率异常1速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又满意动过速。2缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又满意动过缓。2、节律异常1间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。2绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。3、强弱异常1洪脉：留神输出量增

10、加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。2丝脉：留神输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。3交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。4奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。5水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。4、动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，假设仍能触到者，提示动脉硬化。二异常脉搏的护理措施 1、休息与活动 2、密切观察病情 3、备齐急救物品和急救仪器 4、心理护理 5、安康教育 三、脉搏测量技术【目的】1、判断脉搏有无异常。2、监测脉搏变化，间接了解心脏的状

11、态。3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】 1护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2病人准备 病人了解测量脉搏的目的、方法、考前须知及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、情绪冲动等影响脉搏的因素。 3用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。 4环境准备 病室安静、整洁，光线充足。 脉搏测量技术操作步骤 操作说明核对解释 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及考前须知， 取得病人合作选择部位 根据病人情况选择适宜的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量 正确测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力

12、大小以能清晰触及脉搏搏动为宜 测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起与“停的口令，计数lmin记录数值 方式：次/min， 如70次/min；绌脉：心率/脉率，如100/70次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上 【考前须知】1、选择适宜的测量部位。2、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。3、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体。4、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细

13、记录。5、异常脉搏应测量1分钟。第三节 呼吸的评估及护理 为确保新陈代谢的正常进展和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进展气体交换的过程，称为呼吸。一、正常呼吸及生理性变化一正常呼吸成人安静状态下：1620次分，节律规那么，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:41:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。二生理性变化 1、年龄 2、性别 3、运动 4、情绪 5、血压 6、 其他 如环境温度升高，可使呼吸加深加快。 二、异常呼吸的评估及护理(一)异常呼吸图15-91、频率异常1呼吸过速：

14、也称气促，指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min。2呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。2、深浅度异常1深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规那么的大呼吸，可伴有鼾音。2浅快呼吸：是一种浅表而不规那么的呼吸，有时呈叹息样。3、节律异常1潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(约5-30s)后，又开场重复以上的周期性变化。2连续呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停顿，间隔一段时间后又开场呼吸，如此反复交替。4、声音异常1蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响

15、，似蝉鸣样。产生机制是由于声带附近阻塞。2鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。5、呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：1吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。2呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。3混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。 二护理措施1、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。2、改善环境 保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。3、加强观察 观

16、察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。4、心理护理 维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。5、安康教育 三、呼吸的测量【目的】1、判断呼吸有无异常。2、监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。3、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】1、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2、评估患者并解释1评估 患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。2解释 向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、考前须知。3、患者准备 1了解呼吸测量的目的、方法、考前须知。2体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。3测量前20-30min无剧烈运动、情绪冲动等影响呼吸的因素。4、用物准

17、备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。5、环境准备 病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名2、体位 体位舒适，精神放松，防止引起患者的紧张3、方法 护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，女性以胸式呼吸为主；男性和儿童以腹式呼吸为主4、观察 呼吸频率一起一伏为一次呼吸、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难，便于协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据5、计数 正常呼吸测30秒，乘以2，异常呼吸患者或婴儿应测1分钟6、记录 将所测呼吸值记录在记录本上7、转记 洗手后将呼吸值转记到体温单上。【考前须知】1、呼吸

18、受意识控制，测呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2、幼儿宜先测量呼吸后测量体温。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3、呼吸不规那么者及婴儿应测1分钟。4、测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等。5、危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应1分钟。四、促进呼吸功能的护理技术一去除呼吸道分泌物的护理技术1、有效咳嗽 咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用，适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。护士应对患者进展指导，帮助患者学会有效咳嗽的方法。促进有效咳嗽的主要措施

19、：改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。鼓励患者做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引发咳嗽反射。在病情许可情况下，增加患者活动量，有利于痰液的松动。双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的步骤为：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒有伤口者，护士应将双手压在切口的两侧，然后腹肌用力，两手抓紧支持物脚和枕，用力做爆破性咳嗽，将痰液咳出。2、 叩击 指用手叩打胸背部，借助震动，使分泌物松脱而排出体外。适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。 叩击的手法是：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状

20、，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打。边叩边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩击。3、体位引流 置患者于特殊体位，使肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等患者，可起到重要的治疗作用。对严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、意识不清等患者应禁忌。其实施要点为：1患者体位要求是患肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进展引流。2嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护士轻叩相应

21、部位，提高引流效果。3痰液粘稠不易引流时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排出痰液。4宜选用空腹时体位引流，每日2-4次，每次15-30分钟。5体位引流时应监测：患者的反响，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停顿引流；引流液的色、质、量，并予以记录。如引流液大量涌出，应注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停顿引流。叩击与体位引流后，遂即进展深呼吸和咳嗽，有利于分泌物的排出。4、吸痰法 指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽

22、、排痰者。【目的】1、去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2、促进呼吸功能，改善肺通气。3、预防并发症的发生。【操作前的准备】1、评估患者并解释1评估 患者的年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道分泌物排出的能力，心理状态及合作程度。2解释 向患者及家属解释吸痰的目的、方法、考前须知及配合要点。2、患者准备1了解吸痰的目的、方法、考前须知及配合方法。2体位舒适，情绪稳定。3、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4、用物准备1治疗盘内备 有盖罐2只试吸罐和冲洗罐，内盛有无菌生理盐水、一次性无菌吸痰管数根、无菌纱布、无菌血管钳或镊子、无菌手套、弯盘。2治疗盘的外备 电动吸引器或中心吸引器。

23、必要时准备压舌板、张口器、舌钳、电插板等。5、环境准备 室温适宜、光线充足、环境安静。【操作步骤】1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名2、调节 接通电源，翻开开关，检查吸引器性能，调节负压，一般成人40、0-53、3kPa300-400mmHg；儿童40、0kPa3、检查 患者口腔、鼻腔、取下活动义齿，假设口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引，昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口4、体位 患者头部转向一侧，面向操作者5、试吸 连接吸痰管，在试吸罐中试吸少量生理盐水，目的是检查吸痰管是否通畅，同时润滑导管前端6、吸痰 一手反折吸痰管末端插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤，另一手用

24、无菌血管钳镊或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部10-15cm，然后放松导管末端，先吸口咽局部泌物，再吸气管内分泌物，假设气管切开吸痰，注意无菌操作，先吸气管切开处，再吸口鼻部，吸痰过程中应采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸尽；每次吸痰时间15秒7、抽吸 吸痰管退出时，在冲洗罐中用生理盐水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰导管,一根吸痰管只使用一次，8、观察 动态评估患者气道是否通畅；患者的反响，如面色、呼吸、心率、血压等；吸出痰的色、质、量9、安置患者 拭净脸局部泌物，取舒适体位，整理床单位10、整理用物 吸痰管按一次性用物处理，吸痰的玻璃接收插入盛有消毒液的试管中浸泡，吸痰用物根

25、据吸痰操作性质每班更换或每日更换1-2次11、记录 洗手后记录【考前须知】1、吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。2、严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。3、每次吸痰时间15秒，以免造成缺氧。4、吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤。5、痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。6、电动吸引器连续使用时间不宜过久；贮液瓶内液体达2/3满时，应及时倾倒，以免液体过多吸入马达瓶内损坏仪器。贮液瓶内应放少量消毒液，使吸出液不至粘附瓶底，便于清洗消毒。二氧气疗法氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态都可能发生异常变化，

26、这一过程成为缺氧。氧气疗法指通过给氧，提高动脉血氧分压PaO2和动脉血氧饱和度SaO2，增加动脉血氧含量CaO2纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。1、缺氧分类和氧疗适应证1低张性缺氧 2血液性缺氧 3循环性缺氧 4组织性缺氧 以上四种缺氧中，低张性缺氧疗效最好。2、缺氧程度判断 根据临床表现及动脉血氧分压PaO2和动脉血氧饱和度SaO2来确定。1轻度低氧血症 PaO2大于6、67kPa50mmHg，SaO280%，无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度氧流量1-2升/分氧气。2中度低氧血症 PaO24-6、67kPa30-50mmH

27、g，SaO260%-80%，有发绀、呼吸困难，需氧疗。3重度低氧血症 PaO24kPa30mmHg，SaO260%，显著发绀、呼吸极度困难，出现三凹症，是氧疗的绝对适应证。血气分析检查是监测用氧效果的客观指标，当患者PaO2低于50mmHg6、61kPa时，应给予吸氧。3、供氧装置 供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置中心供氧装置见图15-11两种。1氧气筒及氧气压力表装置 1氧气筒 2氧气表 3装表法 氧气浓度与流量的关系： 吸氧浓度%=21+4氧流量L/min2氧气管道装置：医院氧气集中由供给站负责供给，设管道至病区、门诊、急诊。供给站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，翻开流量表即可

28、使用。此法迅速、方便。装表法：将流量表安装在中心供氧管道氧气流出口处，接上湿化瓶；翻开流量开关，调节流量，检查指示浮标能到达既定流量刻度，全套装置无漏气后备用。4、给氧方法：1鼻氧管给氧法 是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可图15-12。此法比拟简单，患者感觉比拟舒适，容易承受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。【目的】1纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。2促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【操作前准备】1评估患者并解释 评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。解释：向患者及家属解释吸氧法的目的、方法、考

29、前须知及配合要点。2患者准备 了解吸氧法的目的、方法、考前须知及配合要点。体位舒适，情绪稳定，愿意配合。3护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4用物准备 治疗盘内备：小药杯内盛冷开水、纱布、弯盘、鼻氧管、棉签、扳手。治疗盘外备：管道氧气装置或氧气筒及氧气压力表装置、用氧记录单、笔、标志。5环境准备 室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。【操作步骤】1、核对 携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名2、清洁检查 用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查鼻腔有无分泌物堵塞及异常3、连接 将鼻导管与湿化瓶的出口相连接4、调节 根据病情调节氧流量5、湿润 将鼻氧管前端放入小药杯冷开水中湿润，并检查鼻

30、氧管是否通畅6、插管 将鼻导管插入患者鼻孔1cm，动作轻柔，以免引起粘膜损伤7、固定 将导管环绕患者耳部向下放置并调节松紧度，注意松紧适宜，防止因导管太紧引起皮肤受损8、记录 给氧时间、氧流量、患者反映，便于对照9、观察 缺氧病症、实验室指标、氧气装置有无漏气、是否通畅、有无氧疗不良反响，有异常及时处理10、停顿用氧 先取下鼻氧管，防止操作不当，引起组织损伤11、安置患者 取舒适体位，整理床单位12、卸表 氧气筒关闭总开关，放出余气后，关闭流量开关，再卸表。卸表口诀：一关总开关及流量开关、二扶压力表、三松氧气筒气门与氧气表连接处、四卸表中心供氧关流量开关，取下流量表13、用物处理 一次性用物消

31、毒后集中处理，氧气筒上悬挂“空或“满的标志14、记录 停顿用氧时间及效果【考前须知】1用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2严格遵守操作规程，注意用氧平安，切实做好“四防，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要防止倾倒撞击。氧气筒应放在阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，距明火至少5m，距暖气至少1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。3使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先别离鼻氧管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。4常用湿化液灭菌蒸馏水。急性肺水肿用20%-30%乙

32、醇，具有降低肺泡内泡沫的外表张力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧病症的作用。5氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保存0、5mPa5kg/cm2，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。6对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满或“空的标志，既便于及时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。7用氧过程中，应加强监测。【安康教育】1向患者及家属解释氧疗的重要性。2指导正确使用氧疗的方法及考前须知。3积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识。2鼻塞法 鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭给氧。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。3面罩法 将

33、面罩置于患者的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须有足够的氧流量，一般需6-8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。4氧气头罩法 将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入，此法主要用于小儿。5氧气枕法 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。5、家庭供氧方法 随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的开展，一

34、些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在家中进展氧疗。家庭氧疗一般采用制氧器、小型氧气瓶及氧气枕等方法，对改善患者的安康状况，提高他们的生活质量和运动耐力有显著疗效。6、氧疗监护1缺氧病症 患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧病症改善。2实验室检查 实验室检查指标可作为氧疗监护的客观指标。主要观察氧疗后PaO2正常值12、6-13、3kPa或95-100mmHg、PaCO2正常值4、7-5、0kPa或35-45mmHg、SaO2正常值95%等。3氧气装置 有无漏气，管道是否通畅。4氧疗的副作用 当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可出

35、现氧疗副作用。常见的副作用有：1氧中毒 其特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。预防措施是防止长时间、高浓度氧疗，经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。2肺不张 吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施是鼓励患者做深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。3呼吸道分泌物枯燥 氧气是一种枯燥气体，吸入后可导致呼吸道黏膜枯燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。因此，氧气

36、吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用，并定期雾化吸入。4晶状体后纤维组织增生 仅见于新生儿，以早产儿多见。由于视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆失明，因此新生儿应控制氧浓度和吸氧时间。5呼吸抑制 见于II型呼吸衰竭者PaO2降低、PaCO2增高，由于PaCO2长时期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停顿。因此对II型呼吸衰竭患者应给与低浓度、低流量1-2L/min持续吸氧，维持PaO2在8kPa即可。第四节 血压的评估及护理血压是血管内流动着的血液

37、对单位面积血管壁的侧压力压强。在不同血管内，血压被分为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的血压是指动脉血压。一、正常血压及生理性变化一正常血压 以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-139mmHg12、0-18、6kPa，舒张压60-89mmHg8、0-12、0kPa，脉压30-40mmHg4、0-5、3kPa。血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是：1mmHg=0、133kPa 1kPa=7、5mmHg二生理变化 1、年龄 2、性别 3、昼夜和睡眠 4、环境温度 5、体位改变 6、测量部位 7、其他 情绪冲动、紧张、恐惧、兴奋、

38、剧烈运动、吸烟可使血压升高。二、异常血压的评估及护理一异常血压1、高血压 指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和或舒张压90mmHg。2、低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。3、脉压变化1脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。2脉压减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。二异常血压的护理措施 1、监测血压 2、劳逸结合 3、心理护理 4、安康教育 三、血压测量技术一血压计的种类常用的血压计主要有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。二血压计的构造血压计主要由三个局部组成。 1、输气球及调节空

39、气压力的阀门。 2、袖带 由内层长方形扁平的橡胶气囊和外层布套组成。 3、测压计 三血压测量技术【目的】 1、判断血压有无异常。 2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 3、为诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】 1、护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2、评估患者并解释 1评估 患者的年龄、病情、治疗情况，心里状态及合作程度。 2解释 向患者及家属解释血压测量的目的、方法、考前须知及配合要点。 3、患者准备 1了解测量血压的目的、方法、考前须知及配合要点。 2体位舒适、情绪稳定。 3测量前15-30min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。 4、用物准备 血压计、

40、听诊器、记录本及笔。 5、环境准备 病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】 1、核对 测血压前，患者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内制止吸烟或饮咖啡，排空膀胱，携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名。 2、测量血压肱动脉测量法 1体位 手臂位置肱动脉与心脏呈同一水平。坐位：平第四肋；仰卧位：平腋中线。假设肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低；肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。 2手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，影响血压测量值的准确性图15-13。 3血压计 翻开，垂直放妥，防止倾倒，开启水银槽开关 4缠袖带 驱尽袖带内空气，平整置于上臂中部，

41、下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜，袖带缠的太松，充气后呈气球状，有效面积变窄，使血压测量值偏高；袖带缠的太紧，未注气已受压，使血压测量值偏低。 5充气 触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处图15-14，防止听诊器胸件塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊时出现干扰声。一手固定，另一手握加压气球，关气门，充气至肱动脉消失肱动脉搏动消失表示袖带内压力大于心脏收缩压，血流被阻断。再升高20-30mmHg注意：充气不可过猛、过快，以免水银溢出和患者不适。充气缺乏或充气过度都会影响测量结果。 6放气 缓慢放气，速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化，注意：

42、放气太慢，使静脉充血，舒张压值偏高；放气太快，未注意到听诊间隔，猜想血压值，影响测量结果。 7判断 眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。视线低于水银柱弯月面读数偏高，反之，读数偏低。听诊器出现的第一声搏动音，表示袖带内压力降至与心脏收缩压相等，血流能通过受阻的肱动脉，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失，水银柱所指的刻度及即为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音的消失作为判断舒张压的标准【考前须知】1、需长期观察血压的患者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。2、为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压时应选择健侧肢体测量。3、排除影响血压的因素： (1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得的血压值偏高。 (2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。 (3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。 (4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低。 4、发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0点，稍待片刻后再测量，一般连测2-3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体对照。