阆中鹤峰卫生院向能先科室脑震荡病历.doc
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1、阆中鹤峰卫生院科别 入 院 记 录 姓名: 籍贯三庙 性别:男 现 住 址:4- 年龄:69岁 工作单位: 婚姻 已婚 入院日期2021-6-11: 职业:农民 记录日期:2021-6-11 民族:汉族 病史陈述人:患者本人 主诉:外伤后头疼、呕吐 头面部流血不止半小时。现病史:患者因减水摔倒伤及头部,导致头部及左侧头面部,当即流血不止,感头疼、头晕,胸闷、咳嗽、咯血,恶心、呕吐,我院对外伤口进展处理后住入我院,既往史:平素体健,否认高血压,糖尿病,冠心病等病史,无重大手术外伤史,无药物过敏史,预防接种随当地,无输血史,无特殊嗜好。个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,无疫水接触史,未到过疫区
2、及牧区,无烟酒不良嗜好。家族史:否认家族中有遗传及传染病史。体 格 检 查 P:78次分 R:18次分 BP:11065mmHg患者系青年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身浅表淋巴结无肿大、压痛,外表皮肤无黄染。头颅检查见专科情况。劲软对称,无颈静脉怒张,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽,变窄。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音调、呼吸音清,无干湿性啰音。心前区无隆起,触阆中鹤峰卫生院 诊无震颤,心浊音界正常,心率78次/分,心律整齐,心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹软平坦,对称,腹壁无静脉无怒张。
3、全腹部无压痛及反跳痛,无振水音。肝胆脾肾胰未扪及。肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,无血管杂音,外生殖未查,肛门未查,脊柱弯曲度正常生理弯曲,活动自如。无压痛、无叩击痛,四肢活动可,肌力及肌张力可,无杵状指。双膝腱及跟腱反射存在,麦氏+,双巴氏征-。专科检查:头颅无畸形,于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口,有压痛、流血不止,其余头部无肿块,于左眼左侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口,有压痛、流血不止。右侧眼睑肿胀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。辅 助 检 查 无 初步诊断: 脑震荡 头面部外伤 医师签名:向
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