门诊办公室提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率.doc

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1、提高中医类别执业医师门诊病历书写合格率 参赛科室： 门诊办公室 活动时间： 2021 .3.1 团队成员：王筱萍 王建平 徐晓倩 应京晶 门诊各质控员问题聚焦： 随着社会进步，人们生活、文化水平不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、效劳质量有了更高要求，所以，进一步标准病历书写特别重要。 病历是医护人员在诊断工作中一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施依据，也是总结医疗经历、充实教学内容和进展科研重要资料，同时它也具有重要法律依据，特别是?医疗事故处理条例?公布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证

2、依据。但目前门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷隐患。 现状原因分析： 门诊医师病历书写不标准，有些字迹潦草，如同“天书，有些甚至不写病历。这已成为当今医疗机构一大痼疾。我院也曾发生过因病历书写不标准而引起医疗纠纷。为了防止此类事件再次发生，我办联合医务部、质量管理部对门诊医师病历书写质量进展抽查，情况不容乐观。 按照病历书写合格率=书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 方式计算下同，目前门诊中医师门诊病历书写合格率仅为63.4%。为了进一步改善病历书写质量，从深层面探讨提高病历书写质量方法，我办经过调查医院病历质量管理环节，同时采用头

3、脑风暴法，分析论证，确定了几点主要原因，绘制鱼骨图如下：1、 医生主观上对病历书写不重视。2、 医院缺乏对门诊病历书写管理机制。3、 对门诊病历书写考核力度不够。4、 医院还未推行电子病历。图1病历书写合格低原因PDCA循环： P： 2021 年3月，门诊办公室联合医务部、质量管理部组建门诊病历书写质量改良小组。经过讨论，小组最终选择改良方案是，增强对门诊医师培训，加大检查及反应力度，建立严格奖惩机制。同时结合现状，确定首期改良目标值为75%。 数据来源和收集方法：现场随机抽样调查 样板量大小：每月至少100例 数据检测期限：2021 年3月至2021 年11月检测范围：所有门诊医师书写病历

4、D：1、统一检查标准 .确定检查方式：每月通过病历书写质量改良小组，从现场门诊病历中抽查100份，进展评分。图2 浙江省中医院门诊病历检查评分表 .确定病历书写合格率计算方式：书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 2、建立健全我院门诊病历书写相关机制.成立门诊病历质量抽查小组，有门诊办公室、质管部组成。.经过相关专家讨论，制定?浙江省中医院门诊病历书写制度?附件1。 .制定?浙江省中医院医疗平安积分管理方法门诊相关局部?，经办公会通过，在全院范围内实施附件2。.经过中医相关专家讨论，确定中医师门诊病历书写范文如以下图图3 浙江省中医院中医门诊病历范

5、本 3、强化院内宣传与教育.强调病例书写重要性利用院周会平台，医院短信平台，强调病历书写重要性。通过科主任传达要注重门诊病历书写质量。.将病例书写范文发至各个科室，统一标准。通知今后将按此标准进展抽查。4、增加检查及反应力度.不定期、不通知检查门诊病例书写情况，每次抽查样本 100。.将抽查结果反应至反应至医生个人及科室主任，科室主任在早会上通报结果。.将抽查结果放在院内网上公示。5、建立奖惩机制口头批评全院OA网公示单独谈话扣IC积分6、 其他催促信息中心实施门诊电子病历工程。 C：抽查时间第一轮第二轮第三轮第四轮样本数量100162140164合格率63.4%72.48%64.53%69.

6、24%(具体数据见附件5)图4 门诊病历书写合格率变化趋势 实行了4轮病历检查后，合格率虽成波浪上升趋势，但最高才72.48%，未到达目标值图4。 A：改良结果说明：新管理制度优于原有制度，且具有可持续性和实际操作性，病历质量有所提高。但仍未到达预期效果。为进一步提高门诊病历书写质量，使合格率到达目标值，我办准备进展新一轮持续质量改良。二次原因分析：图5 病历书写合格低原因二次PDCA循环： P：对于病历书写质量改善未到达预期目标情况，门诊办公室再次进展了头脑风暴，决定让临床科室参与到病历检查中，扩大影响力，引起所有医师重视。同时结合现状，仍将改良目标值定为75%。数据来源和收集方法、样板量大

7、小、检测范围同前。数据检测期限：2021 年11月 D：1、 成立门诊质控管理小组附件3，由各门诊科室质控员组成，并拟定其岗位职责附件4。2、 病历抽查由专业质控员进展评分。3、 通过质控员在科室内宣教，让更多医师养成书写病历习惯。4、 对病历书写合格率较低科室主任进展约谈，请其整顿科室风气。5、 对病历书写合格率较低医师进展约谈，催促其改良。6、 在病历抽查中不能局限于中医，对西医医师也进展抽查。7、 严格按照?浙江省中医院医疗平安积分管理方法门诊相关局部?执行，对病历不书写或书写不全上报至医务部，予以IC扣分处理。8、 继续催促信息中心，尽快上线门诊电子病历程序。 C：图6 门诊病历书写合

8、格率变化趋势抽查时间第一轮第二轮第三轮第四轮第五轮样本数量100162140164102合格率63.4%72.48%64.53%69.24%80.52%(具体数据见附件5) 在新一轮病历抽查中合格率达80.52%，超过了目标值，并将成持续上升趋势图6 A： 通过不断抽查反应改良，门诊病历书写质量有了较明显提升，到达了预期目标。为稳固改良成果，我办设定新目标值为85%。从抽查方法上进一步严格要求，建立完善病历管理系统。附件1：门诊病历书写制度1、门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。2、门诊病历封面内容要逐项认真填写。包括病人姓名、性别、出生年月、职业、工作

9、单位、住址、 号码、药物过敏史等工程。3、病历书写一般应用碳素墨水笔，也可使用黑色签字笔。4、门诊病历分为初诊病历和复诊病历。不管初、复诊，在记录时间内统一使用公历，按照“年、月、日、时、分顺序记录。时间以24小时制记录。5、初诊病人病历中应含有：主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中：1病史应包括现病史、既往史以及与疾病有关个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史等。2体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义阴性体征。3初步确定或可能性最大疾病诊断名称应分行列出，尽量防止用“待查、“待诊等字样。4处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查工程，生活考前须知，休息方法及期限

10、；必要时应记录预约门诊日期及随访要求等。6、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次阳性发现应重复检查，并注意新发现体征，补充必要辅助检查及特殊检查。7、中医类别门诊病历中应含有中医四诊内容，辩证论治，理法方药等。8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。被邀请会诊医师本院高年资医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。9、门诊病人需要住院检查和治疗时，应由医师开住院单。10、法定传染病应填写疫情报告卡。 11、门诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。附件2：浙江省中医院医疗平安积分

11、管理方法门诊相关局部第一条 以下医疗平安违规行为之一扣5分： 1、明知患者有药物过敏史仍有使用，并造成严重后果，扣5分。 2、出具虚假病假证明书或跨科室开具病假证明书，扣5分。第二条 无正当理由地推诿门急诊患者，一次扣4分。第三条 开具错误门诊检查申请单，并造成患者重复检查如左右错误、部位错误等，扣3分。第四条 以下医疗平安违规行为之一扣1分： 1、门诊各种电子检查申请单或输血申请单等内容填写不完整。 2、处方点评或药事查房发现使用有明显禁忌症药物，或超剂量，或超疗程，或超药物说明书使用。 3、门诊就诊过程中不书写病历。 4、因各种原因引起门诊有效投诉。第五条 发生以下违规行为，一次扣0.5分

12、： 1、门诊就诊过程中病历书写不完全或字迹不清。 2、出门诊期间，迟到、早退或擅自离岗。第六条 获得患方表扬或锦旗，当事医师加1分。第七条 补充条款 1、门诊违规停诊：半年内专家门诊出诊率在80%以下因公出国、双下沉、对口支援等公事除外，将暂停专家门诊3个月。1月1日 - 6月31日、7月1日 - 12月31日为一考核周期。 2、出门诊期间，开方药品剂量、途径、用法和频率等错误，患者提出后未及时更改，扣50元。 备注：在职职工纳入医务科医疗平安积分管理方法；退休职工扣分满12分，即停门诊处方权3个月。附件3：湖滨院区门诊质控管理小组组长：程向东副组长：王筱萍 王建平 胡红燕秘书：徐晓倩 应京晶

13、组员：沈旭君 戴铁颖 徐颖扉 陈群伟 陈 超 叶瑞海 蔡宏文 姜 宁 蒋 艳 姚宇锋 任小刚 陈祖鹏 齐海鑫 茅 巍 顾文扬 刘福存 洪 日 梁假设笳 陈 梅 郑益志 范军芬 徐丽萍 魏炯洲 张 怡 吴高飞 陈 薇 吴丽娟 赵燕平 赵红苏 宋文蔚 连暐暐 张琪莹 蒋训达 叶 菁 赵 逸 章建军 徐淑贞 叶小菊 蒋晓春 许微微 李晓娟 陈金燕 杜 晨 马 千 附件4：门诊质控管理小组工作制度1、在门诊管理委员会领导下，组织协调门诊各项医疗管理工作。2、负责门诊医疗质量管理工作，严格门诊医疗准入制度，依法行医。3、按照?中华人民共和国执业医师法?、?医疗机构管理条例?、?医疗事故防范与处理条例?、?处方管理方法实施?、?浙江省中医院医疗质量和平安积分管理方法?等有关法律、法规，制定本院门诊医疗规章制度，并检查落实情况。4、门诊质控员每季对门诊各种申请单、化验单、诊断质量、治疗质量、平安质量、病历书写质量、效劳质量进展抽查并评分。5、每季末召开一次门诊质控员例会，汇总各项检查结果，通报门诊相关医疗平安积分奖罚，并将汇总结果上报分管院长。