外科学考试知识点学.docx

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1、颅内压增高intracranial hypertension：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压在200mmH2O以上儿童在100mmH2O，从而引起相应的综合征。颅内压intracranial pressure 指颅内内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得脑脊液压为代表。正常为80-180mmH2O儿童较低，50-100mmH2O。颅腔的容积1400-1500ml 内容物 脑 血液 脑脊液 病因：脑体积增加 颅内血容量增加 颅内脑脊液量增加 颅内占位病变颅底骨折skull base fracture大多由颅盖骨折延伸而来

2、，少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所致，大多为线性骨折。临床表现：a颅前窝骨折：累及额骨和筛骨，出血经鼻流出，眼睑和球结膜可形成瘀斑，眼睛征，脑脊液可沿筛窦额窦经鼻流出，嗅神经损伤。B颅中窝：累及蝶骨颞骨 血液脑脊液经蝶窦流出鼻形成鼻漏，也可经中耳破裂骨膜经耳形成耳漏，损伤面听神经以及视神经动眼神经滑车神经三叉神经展神经。C颅后窝：累及岩骨枕骨 在乳突枕下形成皮下淤血。损伤舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经。原发性脑损伤分为：脑震荡 脑挫裂伤颅内血肿分类：急性血肿3天内 亚急性 4-21 慢性 22天以上。单纯性甲状腺肿：病因：1、甲状腺素原料碘缺乏；2、甲状腺素需要量增加，如发

3、育期、妊娠期、绝经期；3、甲状腺素先天性或后天性的合成和分泌障碍。治疗原则：1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，不药物治疗，多食含碘丰富食物。2 20岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，复发率高，服用甲状腺素片可缓解。3 手术适应症：a 压迫气管食管或喉返神经而引起的临床症状者b胸骨后甲状腺肿c巨大甲状腺影响生活和工作者d结节性甲状腺肿继发功能亢进者e结节性甲状腺疑有恶变者，包括单发结节、质硬、近期增长迅速、TSH抑制治疗中仍生长的结节 4手术方式：a 弥漫性甲状腺肿一般采用甲状腺次全切除术 b单发结节3cm，行腺叶次全切除术或腺叶切除术 c散在的多结节甲状腺肿，行双侧腺叶次全切术，甲状腺叶

4、近全切除术或甲状腺全切除术甲亢外科治疗手术指证，术前准备并发症：a 继发性甲亢或高功能腺瘤，b中度以上的原发性甲亢，c腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿，d抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者e妊娠早中期的甲亢病人具有上述指证者，应考虑手术，并可不终止妊娠。F青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐手术者为禁忌症。术前准备：1.一般准备如镇静；2.术前检查：除体格化验检查，包括1）颈部透视了解有无气管受压或移位；2）检查心脏做心电图；3）喉镜确定声带功能；4）测定基础代谢率了解甲亢程度；3.药物准备：用于降低基础代谢率的重要环节。碘剂控制情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉

5、率90次/分一下，基础代谢率+20%；并发症：1术后呼吸困难窒息，2喉返神经损伤3喉上神经损伤4甲状腺功能减退5甲状腺危象。甲亢分类：原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤乳腺癌的病理分类及其手术治疗方式？乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，40-45岁发病较高，病理分类：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌。应及乳房纤维腺瘤乳腺囊性增生病鉴别。方式：1乳腺癌根治术乳 2乳腺癌扩大根治术3乳腺癌改良根治术4全乳房切除术5保留乳房的乳腺癌切除术前哨淋巴结活检 sentinel lymph node biopsy 患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示

6、后切除活检。根据其病理结果预测腋窝淋巴结是否有肿瘤转移，阴性的病人可不做腋窝淋巴结清扫。连枷胸flail chest多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常的呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。称。Mediastinal flutter纵隔扑动：开放性气胸呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。Pancoast tumor：上叶顶部肺癌，可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼

7、球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。Horner综合征：肺癌侵入纵膈压迫臂丛神经和颈交感神经时，可产生剧烈胸肩痛，臂痛，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球凹陷，面部无汗的颈交感神经综合征称为。肺癌的诊断：1X线检查和CT中心型肺癌早期X线无异常征象，当发展到一定的大小，课出现肺门阴影。周围型肺癌X线为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影。2痰细胞学检查 纤维支气管镜检查 4纵膈镜检查 5正电子发射断层扫描。食管的解剖分段（UICC）、分型、临床表现？1颈段：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;2胸段上段：胸廓入口平面至气管分叉处中段；中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上二分之一；下段：自气管分叉平面至贲门

8、口全长的下二分之一；3.腹段：通常包括在胸下段内。食管癌好发于胸中段，下段次之，上段较少。分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。临床表现：早期：梗噎感、烧灼感、针刺感、异物感等，时轻时重，进展缓慢。中晚期：进行性咽下困难。带网气囊食管细胞采集器是一种简单易行的普查筛选诊断方法。转移：淋巴转移为主 其次有 食管壁内扩散， 直接扩散， 血性转移。动脉导管未闭（PDA）：动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部及左肺动脉根部之间的正常结构，经此通道胎儿血液由肺动脉流入主动脉。由于出生后肺动脉阻力下降，前列腺素E1、E2显著减少和血液氧分压增高，约85%婴儿在出生后两个月内动脉导管闭合，成为动脉韧带，逾期不闭

9、合者即动脉导管未闭。形态分型：管型 漏斗型 窗型 动脉瘤型 哑铃型艾森门格综合征eisenmenger syndrome动脉导管未闭时，出生后主动脉压力高，肺动脉阻力下降，主动脉向肺动脉持续分流，左向右分流。由于左心房的回信血量增加，左心后负荷增加，左心室肥厚扩大，甚至心衰。由于肺血量增加，肺循环压力升高，肺小动脉长期承受大量主动脉血流引起痉挛性收缩和继发性管壁增厚，肺循环阻力逐渐增高。 当肺动脉压力等于主动脉舒张压时，仅收缩期存在分流，当其压力接近或超过主动脉压力时，呈双向或逆向分流，临床上出现发绀和下半身重于上半身的分离性发绀，即为。动脉导管未闭临床表现：a体格检查：胸骨左缘第二肋间闻及连

10、续性机器样杂音，收缩期增强，舒张期减弱。四肢动脉可触及水冲脉，股动脉闻及枪击音。B心电图：正常或左心室肥大c X线检查：主动脉结突出，呈漏斗状，飞血管影增多，透视下有舞蹈征。D超声心电图：左心房左心室增大。e心导管检查：肺动脉内血氧增高。手术适应症：早产儿，婴幼儿反复发生肺炎，呼吸窘迫和心力衰竭，药物难以控制，应及时手术。检查已提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp/Qs1.5.导管细无症状，不影响发育者 4-5岁手术。严重的肺动脉高压，双向分流或逆向分流，不能阻断其血流，发绀性心脏病除非同时行畸形矫治，不可单独阻断。法洛四联症四种基本病变：肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室

11、肥大。直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的肌肉覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出。嵌顿性疝(incarceratedhernia);疝囊颈较小而腹内压突然增高时， 疝内容物可强 行扩张囊颈而进人疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。绞窄性疝( strangulated hernia):肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。腹股沟斜疝和腹股沟直疝鉴别要点如下

12、： 腹股沟斜疝：（发病年龄）多见于儿童及青壮年；（突出途径）经腹股沟管突 出，可进阴囊； （疝块外形）椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；（回纳疝块后压住深环） 疝块不再突出；（精索及疝囊的关系）精索在疝囊后方；（疝囊颈及腹壁下动脉的 关系）疝囊颈在腹壁下动脉外侧； （嵌顿机会）较多。 腹股沟直疝：（发病年龄）多见于老年；（突出途径）由直疝三角突出，不进阴囊；（疝块外形）半球形，基底较宽；（回纳疝块后压住深环）疝块仍可突出；（精索及疝囊的关系）精索在疝囊前外方；（疝囊颈及腹壁下动脉的关系）疝囊颈在腹壁下动脉内侧；（嵌顿机会）较少。肠梗阻1、正常小肠腔内压力为0.270.53KP，发生完全性肠梗阻时，梗阻

13、近端压力可增至1.331.87KP，强烈蠕动时可达4KP以上。2、共同临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止急性阑尾炎1、 急性阑尾炎的并发症及处理： （1） 、腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流（2） 、内外瘘形成：X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影可协助了解瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。（3）、门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。2、 阑尾切除术的并发症：（1）出血（2）切口感染（3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残端炎（5）粪瘘门静脉高压症1、门静脉高压症：当门静脉系统血流受阻，发生瘀滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现脾大或伴有

14、脾功能亢进，使馆为底静脉曲张破裂大出血和腹水等表现，即为门静脉高压症。2、门静脉高压症压力：正常人门静脉压力为1324cmH2O，平均为18cmH2O。门静脉高压症时压力大都增至2550cmH2O。3、按门静脉血流受阻部位不同，将门静脉高压症分为肝前型，肝内型和肝后型三种。4、门静脉及腔静脉系之间4个门体交通支：（1）胃底、食管下段交通支；（2）直肠下端、肛管交通支；（3）前腹壁交通支； （4）腹膜后交通支。胰腺癌：（1）、病理类型：a、来自导管立方上皮细胞的导管腺癌最多见；b、腺细胞的腺泡细胞癌；c、粘液性囊腺癌和胰母细胞癌（少见）（2）、转移和扩散途径：局部浸润和淋巴转移。大隐静脉瓣膜功能

15、试验（Trendelenburg 试验）；病人平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，迅速释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。深静脉通畅试验（Perthes 试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10 余次，迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。尿失禁（incontinence）为尿不能控制而自行流出。尿失禁可分为以下四种类型：( 1）真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胧中流出，膀胧呈空虚状态。(2）假性尿失禁：又称充盈性

16、尿失禁，指膀胧功能完全失代偿，膀眺过度充盈而造成尿不断溢出。见于各种原因所致的慢性尿储留( 3）急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胧不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胧的严重感染.(4）压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出。4、血尿h ematuria ) ：尿液中含有血液，根据血液含量的多寡可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿（gross hematuria）为肉眼能见到血色的尿，一般在1000 ml 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。镜下血尿（microscopiC hematuria为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。一般认为新鲜尿离心后尿沉渣每

17、高倍镜视野红细胞 3 个即有病理意义。肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿： 初始血尿（initial hematuria）见邢卜尿起始段，提示尿道、膀胧颈部出血； 终末血尿（terminal hematuia见子排尿终末段，提示后尿道、膀胧颈部或膀胧三角区出血； 全程血尿（total hematruia ）见于排尿全过程，提示出血部位在膀胧或其以上部位。来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胧的血尿或碱性尿，色泽较鲜红后尿道损伤临床表现1休克 骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重；常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。 2 疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出

18、现腹胀及肠 鸣音减弱。3 排尿困难 伤后不能排尿，发生急性尿潴留。 4尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出。 5尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。诊断：1 病史和体检骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可 触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示 合并直肠损伤。2X 线检查骨盆前后位片显示骨盆骨折。 2 治疗：1. 全身治疗：骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤，迅速输血输液抗休克，对威胁生命的合并伤如血气胸、颅脑损伤、腹腔内脏损伤等应先予以治疗；2. 一般处理：损伤轻、尿道破口小或部分破裂病人可试插导尿管，若顺利可

19、留置导尿管2周左右，拔管时行排尿期尿道造影。若未插成功，可做耻骨上穿刺，吸出膀胱内尿液。3. 手术治疗：尿道回师复位术：靠牵引力使已断裂的尿道复位对合，尿道断裂未作直接对合，故尿道愈合后发生狭窄的可能性较尿道修补吻合术大。分期处理：（1）全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘；二期行后尿道狭窄的手术治疗（2）以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许： 一期行尿道会师术；二期行后尿道狭窄的手术治疗并发症处理：常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张，严重狭窄者可经尿道内镜下冷刀切开狭窄部位活用电刀切除瘢痕组织，如发展至尿道闭锁，可经会阴部开放手术切除闭锁的瘢痕组织，行尿道端端吻合术。肾积水尿液从肾

20、盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾展扩张，肾实质萎缩，功能减退。肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。骨折：即骨的完整性和连续性中断。骨折分类：（1）依据骨折处是否及外界相通分：a闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不及外界相通。b开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端刺破皮肤或粘膜所致。（2）依据骨折的程度及形态分：a不完全骨折（裂缝骨折 青枝骨折） b完全骨折：1横形骨折2斜形骨折3螺旋形骨折4粉碎性骨折5嵌插骨折6压缩骨折7骨骺分离（3）折端稳定程度:稳定性骨折 不稳定性骨折骨折移位成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有向前、

21、后、内、外成角。侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。分离移位：两骨折段在纵轴上相互分离，形成间隙。旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。骨折的成因：1暴力作用：（1）直接暴力（2）间接暴力2积累性劳损3骨骼疾病脊髓损伤并发症的防治：脊髓损伤后截瘫病人的主要并发症为褥疮、泌尿系感染和呼吸道感染。（1）褥疮防治：褥疮分为四度：I度：皮肤发红，周围水肿；II度：皮肤出现水泡，色泽紫黑，有浅层坏死；III度：皮肤全层坏死；IV度：坏死范围深达韧带及骨骼。方法：a卧床柔软，保持床铺清洁干净。b保持病人清洁，定时翻身，一般2-3小时

22、翻身一次，日夜坚持。对骨隆突处用软垫保护，局部皮肤25%-50%酒精擦洗。c若已发生浅表褥疮，要尽量避免该处再继续受压，清洁换药活用生肌膏外敷，加强全身营养状况。d褥疮累及深部肌肉或骨骼者，行彻底清创，用肌皮瓣转移覆盖消灭创面。（2）泌尿系感染防治：a插导尿管严格无菌操作，每周更换一次。更换时拔出导尿管后3-4小时再插入。B用生理盐水或0.05%呋喃西林液200ml冲洗膀胱，1-2次/天。C训练自动膀胱，每3-4小时开放一次，防止持续开放导尿引起膀胱挛缩。D截瘫病人，应注意取坐位或半坐位，使尿液体位引流。鼓励病人多饮水，每日饮水3000ml以上，减少泌尿系感染和结石形成。E定期检查尿液，若有感

23、染征象应用抗生素控制。（3）呼吸系统感染防治：高位颈椎脊髓损伤，呼吸困难，呼吸道感染痰液不易咳出者，应作气管切开，保证足够氧的摄入量。应鼓励病人做深呼吸，经常翻身，端坐。叩击背部有利于病人自行咳痰，避免坠积性肺炎发生。慢性化脓性骨髓炎的病理特点为：a死骨和骨死腔：死腔内充满着坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡在其中，成为经久不愈的感染源；b纤维瘢痕化：由于炎症经常反复急性发作，软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，修复功能差；c包壳：骨膜反复向周围生长形成板层状的骨包壳，包壳内有多处开口，称瘘孔，向内及死腔相通，向外及窦道相通；d流脓窦道：脓液经窦道口排除后，炎症可暂时缓解，窦道口闭合。当骨死腔内脓液积

24、聚后可再次穿破，如此反复发作，窦道壁周围产生大量的炎性纤维瘢痕，窦道口周围皮肤色素沉着，极少数病例发生鳞状上皮癌。胃十二指肠溃疡（GDU）：一种界限清楚的局限性粘膜组织缺损，累及黏膜、黏膜下层和肌层，治愈后遗留瘢痕。传统认为溃疡的形成及胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡（peptic ulcer)。 十二指肠溃疡（duodenal ulcer）发病率明显高于胃溃疡（gastric ulcer)诊断主要症状：上腹部疼痛：节律性不明显，餐后0.5-1小时疼痛，持续1-2小时不等，进食后疼痛不缓解。可伴恶心、食欲不振、甚至呕吐，进食少，体重减轻 体格检查：有时上腹部轻压痛 X线钡餐：周围光

25、滑而整齐的龛影，最深处超出胃腔边界，周围黏膜放射状集中，龛影直径1-1.5cm，一般45岁者 X线钡餐和胃镜为较大溃疡或高位溃疡 不能排除或已证实为溃疡癌变者 以往有穿孔或大出血史，溃疡仍为活动期手术方式： 胃大部切除术（尤其毕式）为首选十二指肠溃疡的外科治疗外科治疗适应症： 发生严重并发症的DU：急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻； 内科治疗无效或某些特殊类型溃疡临床标准： 病史多年，发作频繁，病情加重，疼痛难忍，至少经一次严格的内科治疗，症状未减轻，不能制止复发，影响身体营养状态，不能正常生活和工作 X线钡餐或胃镜检查，溃疡较大，球部严重变形，穿透性溃疡，球后溃疡 有穿孔或反复大出血史，溃

26、疡仍处于活动期 胃泌素瘤手术方式： 高选择性迷走神经切断术或迷走神经切断术加胃引流术； 胃大部切除术（毕式）GDU合并急性穿孔的治疗临床表现： 多有溃疡病史，近期加重 辅助检查： X线检查：立位或坐位膈下有游离气（75%-80%） 实验室检查： WBC，中性粒细胞，Hb和HCT鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔 急性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞或血栓形成 异位妊娠破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性心肌梗死等治疗原则尽快手术一般治疗 禁食、胃肠减压、止痛、吸氧、补液、抗生素和抑酸剂手术治疗 胃大部切除术DU穿孔修补+迷走神经切断+胃窦部切除/引流术穿孔修补术非手术治疗 适应症：症状体征轻的

27、空腹穿孔 超过24小时，腹膜炎局限 水溶性对照剂未漏入腹腔者 处理方法：胃肠减压、输液维持水电平衡 抗生素 抑酸剂 密切观察，必要时手术 GDU合并出血的治疗消化性溃疡出血的治疗诊断 主要症状：呕血和黑便，多数有黑便而无呕血。呕血前恶心。便血前突感便意，排便前后乏力、头晕、心慌、甚至晕厥 主要体征：贫血貌、面色苍白、 四肢湿冷、脉细速、呼吸促、血压下降（失血休克）；轻度腹胀，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进纤维胃镜：适用于诊断困难者，争取在出血24-48小时内行急诊胃镜检查非手术治疗： 可先行非手术治疗 一般处理：休息、镇静、保暖、吸氧 补充血容量、抗休克 局部用药止血 全身止血药:H2受体拮抗剂、质

28、子泵抑制剂、生长抑素 内镜止血：内镜下局部喷洒、注射止血药 介入治疗：选择性动脉造影导管局部灌注止血药物或栓塞。手术治疗指征： 出血迅猛，情况危机，出血后不久既发生休克者 68小时内输血600-900ml，生命体征未见好转或一度好转后又迅速恶化，或24小时内需输血1000ml才能维持血压者 内科治疗出血不止，或暂时止血，不久又复发者 年龄60岁 并存急性穿孔或胃出口梗阻 胃镜检查示活动性大出血，内科治疗无效者手术方式： 包括溃疡在内的胃大部切除术 溃疡底部贯穿缝扎+迷走神经切断及胃引流术或胃窦切除术 单纯溃疡底部贯穿缝扎（用于重症难以耐受大手术者）溃疡缝扎+迷走神经切断+幽门成形手术选择： 胃

29、溃疡合并出血： 包括溃疡在内的远端胃大部切除术（毕式或毕式） 溃疡切除+迷走神经切断+幽门成形术 局部缝扎止血（重症难以耐受大手术者） 十二指肠溃疡合并出血： 局部缝扎止血+幽门成形+迷走神经干切断 迷走神经切断+胃窦切除 局部缝扎止血（紧急情况下） 十二指肠溃疡迷走神经切断+胃窦切除GDU合并胃出口梗阻的治疗诊断临床表现 主要表现腹胀、腹痛、反复呕吐 腹胀腹痛：上腹胀、阵发性胃绞痛，进食后和傍晚加重 恶心呕吐：多发生在晚间和下午，呕吐量大（1000-2000ML/次），呕吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后自感胃部饱胀改善，常自诱吐 全身症状：少尿、便秘、口渴、乏力、消

30、瘦、贫血，重者发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱、代谢性碱中毒、手足抽搐 体格检查：营养不良、皮肤干燥，弹性消失。上腹隆起，可见胃型或胃蠕动波，可闻振水音 辅助检查：实验室检查：Hb，低蛋白血症，代谢性低钾、低氯性碱中毒 X线钡餐检查：表现为胃排空障碍及胃扩张 胃镜检查：可明确梗阻部位和病因 胃抽吸：胃管抽吸到异常大量的胃内容物 盐水负荷试验鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻 胃癌 十二指肠以下的梗阻性病变GDU合并胃出口梗阻的治疗治疗 一般治疗 适应症：痉挛性、水肿性、瘢痕性的术前准备 方法：胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，治疗溃疡，肠外营养手术治疗 适应症：瘢痕性梗阻是绝对适应症手术方式：

31、 远端胃大部切除+胃空肠吻合术 迷走神经切断+胃窦部切除/引流术/胃空肠吻合术 胃空肠吻合：适用于胃酸低、全身状况差的老年病人GDU手术方式 胃部分切除术 迷走神经切断术胃大部切除术：切除范围：胃远侧1/2（GU）至3/4（DU），包括胃体部大部分，整个胃窦部、幽门和十二指肠第一部胃大部切除术消化道重建方式： Billroth 式吻合残胃及十二指肠直接吻合 Billroth 式吻合残胃及近端空肠吻合，十二指肠残端关闭胃空肠Roux-en-Y吻合术迷走神经切断术1. 迷走神经干切断术合并引流/胃窦切除术（全腹腔迷走神经切断术） 缺点：肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，术后常出现器官功能紊

32、乱；为避免术后严重的胃潴留，必须同时行胃引流。2.选择性迷走神经切断合并引流/胃窦切除术（全胃迷走神经切断术） 缺点：支配胃窦部的迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱，需同时加作胃引流术。3.高选择性迷走神经切断术（胃近端或壁细胞迷走神经切断术） 优点：保留了胃窦部及远端肠道的迷走神经，不需附加胃引流术，保留了幽门括约肌的功能。从理论上讲保留器官、去除病因、符合生理，是治疗十二指肠溃疡的合理的方法。 缺点：因迷走神经变异、操作困难及神经再生溃疡复发率较高；治疗胃溃疡不如胃大部切除术。GDU术后并发症及处理一 胃手术后近期并发症胃腔内出血 处理：保守治疗无效或大量出血及早手术止血 术后胃排空障碍 处理

33、：保守治疗为主。胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养。药物胃复安、吗叮啉、西沙必利、红霉素 吞咽困难 处理：术后2-4周逐渐消失，长期不缓解者食管扩张 胃小弯缺血性坏死 处理：禁食、严密观察，有穿孔腹膜炎时手术治疗 十二指肠残端瘘 是毕式胃切除术后严重并发症之一 处理：右上腹充分引流，抗生素，营养支持 梗阻性并发症 吻合口梗阻：处理：早期者胃肠减压，补充水和电解质，纠正低蛋白血症；时间长者需再次手术 急性输入襻梗阻： 处理：病情不缓解者手术解除梗阻 慢性输入袢梗阻 处理：一旦确定，须手术 慢性输出袢梗阻 处理：一经确诊，积极手术。 二 胃手术后远期并发症 碱性返流性胃炎 处理：内科治疗疗

34、效不肯定，诊断明确且影响工作和生活者可手术治疗 胆汁返流性胃炎 残胃炎 早期倾倒综合征 处理：饮食调节，少食多餐，避免食用高浓度碳水化合物，食用固体食物，进食后卧床 后期倾倒综合征 处理：调节饮食，严重者餐前用胰岛素 复发性溃疡（吻合口溃疡） 处理：抑酸药物，药物治疗无效或发生溃疡穿孔、出血并发症者须手术治疗 贫血和铁缺乏 处理：轻度给予饮食指导，补充多种维生素；重者补充铁和叶酸，注射Vit B12 代谢性骨病 处理：补钙，补充维生素D 腹泻 处理：多数可自行缓解；饮食调节（控制碳水化合物和牛奶摄入），短期口服新霉素、四环素、消胆胺和抑制肠蠕动药物（易蒙停） 残胃癌 治疗：手术。无神经节细胞症

35、概 念 无神经节细胞症 (Aganglionosis)，又称先天性巨结肠 (congenital megacolon)，由于结肠肠壁神经从内神经节细胞缺如、减少或发育不良，病变肠管处于持续痉挛收缩状态，丧失蠕动和排便功能，导致近端结肠蓄便积气，继发扩张、肥厚，逐渐形成了巨结肠。病 理 1、扩张段：其长度和直径及病程和便秘程度有关；神经节细胞有不同程度的变性，肌肉组织肥大、变性2、痉挛段：组织学改变是先天性巨结肠的特征，肌间神经丛和粘膜下神经丛无神经节细胞，神经纤维增生、粗大、排列紊乱3、移行段：是痉挛段和扩张段的过渡形态，呈漏斗状，长约3-8cm，是痉挛段被动扩张部分，缺乏神经节细胞临床表现

36、症 状 新生儿 ：生后不排胎粪或胎粪排出延迟、腹胀伴呕吐；婴儿和儿童：间断便秘、腹胀，间期可有正常排便 体 征 腹胀（脐至剑突距离大于脐耻距离）可见肠型、肠蠕动波；肠鸣音亢进、偶可闻及气过水声；叩诊鼓音；直肠指诊：直肠壶腹空虚、退出手指可排气排便术前常见并发症 小肠结肠炎 肠梗阻 肠穿孔、腹膜炎 水电解质代谢紊乱 全身并发症：感染、水肿 诊 断 临床表现 直肠指诊 立位腹平片：全腹部肠管胀气 钡剂灌肠造影：鉴别诊断并协助临床分型 直肠肛管测定：注水量增多后直肠无反射 直肠粘膜活检：可见乙酰胆碱酯酶纤维粗大增多 病理检查：术中快速冰冻治 疗治疗原则：依据患儿年龄、一般情况、临床类型选择非手术治疗

37、： 超短段型；3月以下婴幼儿 方法：清洁回流灌肠、缓泻剂、扩肛 手术治疗：一期根治手术：最佳年龄为3-6月龄 肠造瘘术+二期根治术：手术方式1、Swenson手术：拖出型直肠、结肠端端吻合术：无神经节细胞直肠、结肠及扩张肥厚结肠切除后，近端乙状结肠拖出肛门外做直肠结肠吻合，吻合后还纳保留直肠前壁3cm，后壁1cm2、Duhamel手术：结肠切除、直肠后结肠拖出侧侧术1.横断的直肠盲端闭合2.拖向肛门的近端结肠3、Rehbein手术：经腹结肠直肠切除、结肠直肠端端吻合术保留直肠长度约6-10cm4、Soave手术：直肠粘膜剥除、结肠经直肠鞘内拖出及肛管吻合术5、改良Soave术 ：经肛门直肠肌鞘内结肠拖出术操作简单、不开腹、减少腹壁裂开、肠粘连等并发症、费用低、恢复快、无瘢痕。适用于短段型和常见型，长段型需腹腔镜或开腹协助 适应：正常肠管扩张管径大于肛门口径1.5倍以上（术中近端结肠活检快速冰冻切片检查有神经节细胞）手术及术后并发症 小肠结肠炎 大便失禁、污便 便秘 肛门狭窄 肠管坏死、扭转、回缩 周围组织（输尿管、输精管、括约肌等）损伤 闸门综合征16 / 16