第四章医疗质量安全管理与持续改进17医学影像管理与持续改进12款.docx

《第四章医疗质量安全管理与持续改进17医学影像管理与持续改进12款.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第四章医疗质量安全管理与持续改进17医学影像管理与持续改进12款.docx（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合?放射诊疗管理规定?，取得?放射诊疗许可证?，提供诊疗效劳满足临床需要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合?放射诊疗管理规定?,取得?放射诊疗许可证?。2.提供医学影像效劳工程与医院功能任务一致,能满足临床需要。线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊包括床边急诊检查效劳。【B】符合“C，并1.有明确的效劳工程、时限规定并公示，普通工程当日完成检查并出具报告，能遵循执行。提供247天的急诊检查效劳。【A】符合“B，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上

2、离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队构造合理。【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关标准，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C，并 根据医院功能任务与设备的种类设假设干专业组，人员梯队构造合理。【A】符合“B，并 科主任为副主任医师或以上

3、人员。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B，并1.科

4、室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：建立健全各项规章制度和技术操作标准，落实岗位职责，开展质量控制。【C】1.建立各项规章制度和技术操作标准。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。【B】符合“C，并 员工知晓各项规章制度和本

5、人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作标准，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作标准进展完善和修订。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和平安、防护性能，并符合有关标准与要求。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进展校正和维护，技术指标和平安、防护性能符合有关标准

6、与要求。【B】符合“C，并1.有专职人员负责对设备进展定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B，并 设备运行完好率在95%以上。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进展评价。2.将图像质量评价的结果纳

7、入对部门效劳质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B，并 有评价结果分析与持续改良措施，提高影像图像质量。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：医学影像诊断报告及时、标准，有审核制度与流程。【C】1.科室有诊断报告书写标准、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有准确的报告时间，普通报告准确到“时

8、，急诊报告准确到“分。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C，并 科室每月对诊断报告质量进展检查，总结分析，落实改良措施。【A】符合“B，并 职能部门有监视检查，追踪评价，评价结果纳入对科室效劳质量与诊断医师技术能力评价内容。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：有重点病例随访与反应制度，有疑难病例分析与读片会。【C】1.有重点病例随访与反应相关制度。

9、2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C，并 有重点病历随访与反应、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B，并1.通过重点病例随访分析评价，改良诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：有医学影像设备定期检测、放

10、射平安管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【C】1.有放射平安管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责平安管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B，并 有专人负责平安管理工作，至少每季度有一次常规平安检查，并根据检查结果，持续改良平安管理。首次：内部审核

11、自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：有受检者和工作人员防护措施。【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进展屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进展安康检查。【B】符合“C，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对安康的影响，指导受检者进展防护。2.有对新员工进展放射防护器材

12、及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进展收集、发放和监测结果反应、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改良措施。【A】符合“B，并1.有员工定期进展放射平安防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与安康档案。3.无放射平安不良事件。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：制定放射平安事件应急预案并组织演练。【C】1.有放射平安

13、事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和标准。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C，并 对于放射平安事件应急预案进展综合演练。【A】符合“B，并 有演练或平安事件的总结分析，有整改措施并组织落实。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：有科室质量与平安管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与平安管理，持续改良科室医疗质量。

14、【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与平安管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与平安管理具体工作。3.有质量与平安管理工作方案，教育、培训方案、质量与平安指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术标准、操作常规。5.有医疗平安不良事件报告。6.有医疗过失事故的防范措施与报告、检查、处置标准和流程。【B】符合“C，并1.开展质量与平安管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【A】符合“B，并 1.科室质量与平安管理小组能运用质量管理工具开展质量与平安管理，表达持续改良。2.质量与平安管理考核结果应用于科室和个人考核。首次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核自我评价结果：【C】；【B】符合“C，并；【A】符合“B，并；改良措施：1.2.3.改良成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：