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1、2021年6月护理疑难病例讨论脑出血姓名:xxx 性别:女 年龄:82岁 住院号:14060220时间:2021年6月20低点:内一科护士办公室讨论目的:提高关于脑出血病人的护理质量参加人员:主讲人:xxx责任护士xxx汇报病史:病例特点:患者xxx,女,82岁,主因精神萎靡半天伴呕吐入院。1、老年女性患者,起病隐匿,病程短。2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍,无腹痛、腹泻,似有下肢无力,无明显言语不清,无头痛,无肢体抽搐,无晕厥。3、既往史:5年患2型糖尿病,最高血糖18mmol/L。3年前患脑堵塞。5年前患老年性膝关节退行性病变。 ,P83次/分,R22次/
2、分,BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约0.25cm,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,双肺呼吸音粗,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,无腹部包块,肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。5、辅助检查:2021.6.12随机血糖:11.5mmol/L。脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。初步诊断:1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危?6、老年性膝关节退行性病变。诊断依据:1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据:老年患者
3、,病程短,主要病症为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体:BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约0.25cm,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。诊断明确。4、2型糖尿病 依据:既往史明确,随机血糖:11.5mmol/L。5、原发性高血压2级很高危?依据:老年患者,入院血压BP160/80mmHg,但既往无高血压史,可能与颅内高压有关,目前诊断不明确,拟密切监测血压,进一步诊断或排除原发性高血压。6、老年性膝关节退行性病变 依据:既往史明确。鉴别诊断:脑堵塞:老年患者,病程短,
4、主要病症为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛,查体:BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约0.25cm,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑堵塞。诊疗方案:内科护理常规,一级护理,交代病危,留陪伴,低盐低脂糖尿病饮食,给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗,完善相关辅助检查。病程记录:2014年06月13日xx,P142次/分,R28次/分,BP171/101mmHg颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔等大形圆,直径约2.5mm,对光反射有。辅
5、助检查:腹部彩超:肝血管瘤,胆结石,胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节。心电图:综上所述,今日补充诊断:7、冠状动脉粥样硬化性心脏病?:老年女性,心电图示 1、ST-T改变2、T波倒置。但患者既往无冠心病病史及临床病症,需待患者清醒后追问病史确定。8、胆囊结石:腹部彩超:胆结石。9、胰头癌?:腹部彩超:胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节。需CT检查进一步明确诊断。唐辉主任查房后指示:患者目前一般情况差,需详细现患者家属交代病情,胰岛素控制血糖,物理降温。预防及及时处理相关并发症。患者目前未进食,予葡萄糖参加胰岛素静滴补充能量。2014年06月14日01时29分患者于1时20分时
6、测血压75/50mmhg,查体:P95次/分,R40次/分,颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射有。SPO292%,余无补充。立即给予0.9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露,血压升至125/62mmhg,续观。 2014年06月14日09时19分 xxx主治医师查房,患者一般情况较前稍有缓解,浅昏迷,连续清醒。发热已停,血压控制可。患者家属今日自行给患者喂食牛奶约30ml.后患者出现血氧饱和度下降到70-75%,查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。予吸痰,面罩吸氧5L/ 小时。患者血氧饱和度一直持续在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染,沐舒坦雾化化痰,
7、建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。辅助检查:胸片:双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量:8.2%。糖类抗原50:219.432IU/ml。尿常规:葡萄糖 3+,尿蛋白 3+,潜血 2+,余均正常。苏靖主治医师查房后分析认为:患者老年女性,患糖尿病多年,结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血糖,待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查高度疑心胰腺肿瘤伴远处转移,待病情稳定后进一步检查明确诊断。今日复查血常规、肝肾功、电解质,了解病情,及时调整用药。2014年06月14日16时30分 患者今日午后出现持续发热,温度39+ ,血压持续在190/100左右,查体:喉中痰鸣音明显,
8、双肺呼吸音粗,可闻及大量湿啰音,考虑吸入性肺炎,予物理降温,柴胡2ml肌注后体温不缓解,再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热,予硝酸甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显,增加至5ml/h后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食,建议置入胃管行鼻饲饮食,患者家属拒绝,予暂禁食水,以免再次发生误吸。2014年06月15日10时20分 ,P93次/分,R25次/分,BP122/68mmHg,血氧饱和度96%。颈项稍强,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射有。喉中痰鸣,双肺呼吸音粗,可探及大量湿啰音,膝反射正常,巴氏征-。余无特殊。今晨空腹血糖:16.1mmol/l。
9、治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗,复查肝肾功、电解质等生化,了解患者病情进展。 2014年06月16日09时25分 xxx,P105次/分,R30次/分,BP163/78mmHg,血氧饱和度95%。精神差,颈项稍强,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射有。喉中痰鸣音明显,双肺呼吸音粗,可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音,膝反射正常,巴氏征-。唐辉主任查房后指示:患者目前恢复尚可,可进食少量流质糖尿病饮食,告知家属需用吸管吸食,防止呛入呼吸道,患者呼吸道感染明显,肺通气不佳,需查血气进一步了解病情,继续目前治疗方案,密切观察病情,及时
10、调整用药,遵执。 护士长:从病程记录来看,该患者入院以来病情较重,病种多样、病情反复,所以我们护理上一定要更加的细心、耐心,要充分考虑到可能出现的各种并发症,做好预防及抢救措施。现在由各位护士分别提出护理诊断及相应的护理措施。护士xxx提出护理诊断:护理诊断:意识障碍 与脑出血、蛛网膜下腔出血有关护理措施:1、将病人给予重点照顾和观察,最好有专人陪伴。严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等的变化,并随时记录;2、绝对卧床休息,可抬高床头15-30,以减轻脑水肿,保持环境安静、防止各种刺激,并酌情加床档或保护性约束。3、保持呼吸道通畅,仰卧头侧卧位,及时去除口腔分泌物
11、和吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染,吸氧,2小时翻身、拍背,6小时口腔、眼部护理一次,保持肢体功能位置。4、维持水、电解质平衡,保证病人有足够入量,密切观察脱水及电解质紊乱表现,准确记录每日出入量。护士xxx提出护理诊断:护理诊断:疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 护理措施:1.绝对卧床休息,一般为4-6周,头抬高15-202、 解除疼痛刺激源:如降低颅内压,控制血压。 2、药物止痛:可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有注射、外用给药等。护士xxxx提出护理诊断:护理诊断:体温过高 与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关护理措施:高热使脑组织代谢增加,脑水肿及神经细胞损害,对高热患
12、者给予物理降温以冷敷为主,同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。护士xxx提出护理诊断:护理诊断:皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关护理措施:1、使用气垫床保持床单位整洁,保持皮肤清洁干净。2、被动翻身,按摩受压部位。3、勤翻身。护士xxx提出护理诊断:护理诊断:便秘 主要由于长期卧床运动量减少护理措施: 由于病人意识障碍,禁食水,所以发生便秘时,首选遵医嘱给予开塞露,必要时灌肠,防止患者排便时太过用力,防止使心脏负荷加重,增加心脏的缺血缺氧。护理xxx提出护理诊断:护理诊断:生活自理缺陷 与脑出血致左侧肢体无力和绝对卧床休息有关护理措施:1、协助做好口腔护理,保持口腔清洁。2、协助翻身及床上大
13、小便。3、保持床铺平整、清洁、枯燥,按时翻身,一般每24小4时1次,必要时吸痰,保持呼吸道通畅,预防压疮和肺部感染。护理诊断:潜在并发症 肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。护理措施:1、定期翻身拍背,保持呼吸道通畅,防止呕吐误吸2、绝对卧床休息46周,抬高床头1530,防止搬动和过早离床活动,保持环境安静,严格限制探视,防止各种刺激。3、防止一切可能使血压和颅内压增高的因素。4、密切观察病情,初次发病第2周最易发生再出血。护士长总结发言:这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多,加之反复抽血会加重患者的心理负担,我们护士要通过认真讲解每项检查的目的和意义,宣教疾病知识,动态告知患者实验室
14、检查结果。在护理中尊重患者,做好心理护理,从而使患者树立战胜疾病的信心。各层级护士讲得都不错,患者的左侧偏瘫,通过阅读许多最近资料都主张,瘫痪患者早期做功能锻炼,有利于恢复,今天我们就开场给病人做功能锻炼。这次查房比拟详细,同时又有重点之分,但不积极,下级护士有什么问题要大胆提出,高级护士会积极答复,如不会大家一起学习讨论或找各种资料,共同学习进步,这也是提高自己的业务水平,也是病例讨论的目的,在此谢谢大家的参与配合。高血压性脑出血的护理 【护理相关讨论版】【摘要】 目的 总结高血压性脑出血的护理经历。方法 对39例高血压性脑出血患者开展心理、专科、饮食护理。给予心理调节,保持血压稳定,保护肢
15、体和皮肤,加强口腔护理及保持大小便通畅。恢复期促进肢体运动功能康复,适当锻炼 医学 教育网搜集整理 。结果 39例中根本痊愈31例,局部恢复6例,死亡2例。结论 对高血压性脑出血的患者,经过科学有效的护理,可提高其治疗效果,降低病死率。 高血压性脑出血是指脑实质内血管破裂所致的出血,是临床上常见的危重病,是死亡和致残的一个主要原因。及时有效的治疗及科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。现将我院自1999年1月2002年12月收治的39例高血压性脑出血患者的护理体会总结报告如下。医学教育网1 临床资料39例患者均符合高血压性脑出血的诊断标准 1 ,其中男22例,女17例,年龄4576岁,平均
16、56.2岁,其中5160岁24例,占61.5%,50岁以下8例,占20.5%,60岁以上7例,占18.0%,病程半年28年。其中第一次中风者35例,占89.7%,第二次中风者4例,占10.3%。治疗结果:出院时根本痊愈神志清,肢瘫根本恢复31例,局部恢复6例,2例死于脑疝。医学教育网2 护理体会医学 教育网搜集整理2.1 心理护理 本组患者均为中老年患者,由于起病后丧失自理能力,常有焦虑、恐惧、孤独的感觉。由于病程长,患者多有抑郁或烦躁情绪,这些不良因素阻碍病情的康复,护理人员必须怀着深厚的同情心,一方面积极治疗和精心护理,热情主动关心体贴患者。另一方面做好解释宣教工作,经常抚慰鼓励患者正确认
17、识疾病,实事求是恰如其分地答复患者所提出的一切问题,及时掌握患者的心理需要,鼓励患者树立战胜疾病的信心,调动潜在的力量,使各项护理工作得以顺利进展。2.2 专科护理2.2.1 肢体和皮肤的护理 患者的手腕和足踝应置于关节功能位置,各关节受压部位应托以棉垫,定时给予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩;当翻向健侧时,应垫以枕头支持患肢,以防关节强直。但发病24h内只能小范围的动肩、臀部,以免因翻身而牵动头部 2 。2.2.2 病情观察 应用脱水剂时应保持快速静脉滴入或推注,以保证体内高渗脱水作用,随时观察血压和尿量变化,记录24h出入液体量,定时测T、P、R、BP,密切观察病情变化,严密观察患者意识
18、障碍的程度,如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷。注意观察生命体征及意识、瞳孔的变化。意识状态是判断治疗效果的重要依据。预防颅高压、脑水肿的发生。2.2.3 保持大小便通畅 患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象,尤其是在应用脱水剂及未置导尿管的情况下,更易引起患者烦躁不安,甚至诱发再度出血,应给予相应的护理,大便不畅时,可给予番泻叶煎剂以促进肠蠕动和消除肠腔积气,必要时行清洁灌肠。尿失禁时,严格在无菌操作下导尿并留置,同时观察尿液色、质、量,防导尿管脱落以免反复插管致尿路感染2.2.4 加强口腔护理 昏迷患者按常规进展口腔护理,每天23次,清醒患者可用吸管,吸生理盐水或朵贝氏液漱口,每天3次,防止呛咳。2.
19、3 饮食护理 患者多半有咀嚼或吞咽困难,进食、进水应缓慢,防止呛咳,呕吐时迅速去除呕吐物,必要时行鼻饲,食物为高热量、高蛋白、高维生素流汁饮食,进食前检查胃管是否在胃内,少量多餐,每次不超过200ml,间隔为2h,温度在38,同时严格限制钠盐摄入,以低盐、低胆固醇饮食为主,每日摄入食盐以45g为宜,摄入胆固醇应少于300g 3 。2.4 恢复期护理 恢复期主要是促进瘫痪肢体的功能恢复,开场可作按摩及被动运动,每日3次,每次15min,以后逐渐增加活动量,患者主动活动时应将障碍物从活动区域移开,夜间加床栏,防止坠床。外出时要有人陪伴,病情允许可鼓励病人散步、打太极拳等适当体育锻炼。失语患者应积极进展言语训练,语言刺激尽可能在日常活动中进展,鼓励患者主动寻找最有效的交流方式,如手势、图画、讲话或书写等,训练活泼了气氛,患者通过互相帮助得到了情感上的支持和鼓励,促进了语言交流,同时保证了患者回归家庭后康复的延续性,坚持1天2次,每次1h。3 小结高血压性脑出血的护理工作是细致而繁重的,关系到患者的生存。护理工作要具有高度的责任感和熟练过硬的技术,要密切观察病情变化,注意生命体征的观察。精心护理,预防并发症,促进机体功能恢复,对提高治疗效果和减少病残具有重要意义。高血压患者合理的饮食构造、劳逸结合、轻松愉悦的情绪,合理口服降压药,定期测血压等,能大大降低脑出血的发生。
限制150内