个案工作 结构家庭治疗--案例方面(67页).doc

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1、-个案工作 结构家庭治疗-案例方面-第 68 页结构家庭治疗法一、结构式家庭治疗的基本理论及工作方法结构式家庭治疗的理论是以系统为基础，强调家庭单元的主动性、组织的整体性，还有家庭由沟通模式形成的组织方式。 1、结构式家庭治疗着重当前的沟通，并且优先考虑行动。“先於行动才会产生领悟”，明纽秦给学员强调是的行动，在行动中导致新经验、领悟和理解。他在培训中从不提及理论，他认为在治疗的过程中去领悟抽象的理论才能有更深的理解，明纽秦在治疗中很少提及病人的症状，就是要强迫其家庭成员跳出表面病人的症状，而将病人的行动放到家庭结构的脉络中（即支配家庭沟通模式的隐涵规则），才能导致重新调整家庭结构。 我们在培

2、训中看到这样一个案例，一个7岁的孩子有强迫症，特别爱动、兴奋、有时怪叫，不听话，小时候由奶奶带，现在与父母在一起，但也经常回奶奶家，家里大人谁也管不了他，老师也拿他没有办法。明纽秦在事前对此案也一无所知，也没有制定计划，而是从这个家庭进入治疗的开始就观察每一个人，并马上交流，从每一个人的行动、表情、语言中发现问题，从家庭成员的互动中找出问题并采取对策，明纽秦发现了妈妈很忧郁，孩子很聪明，有时却象2岁的孩子，哭闹，家里所有的人都管孩子，非常乱，明纽秦提议让奶奶和小姨等人先出去，只剩夫妻两人和孩子，孩子的表现好多了，象一个七岁的孩子，明纽秦首先把一个复杂关系的家庭变成一个只有父母、孩子的核心家庭，

3、原来混乱的状况实际上限制了孩子的发展，在治疗中观察到家庭力量的对比，要让家庭成员明白必须重新安排，孩子的问题源于家庭问题。明纽秦在治疗中不停的让家庭换座位，注意他们的反应，尽量让夫妻多沟通并学会沟通的方法，改善夫妻关系，促使作为父母的改变，合力管教孩子。明纽秦认为夫妻关系出现了问题，就要在治疗的过程中推动夫妻关系，增强他们的沟通能力，并且需要进一步处理奶奶的问题，要改变家庭结构。所有可以尝试的办法都应该拿出来，再看会有什么变化，他认为谁也无法预料事情的演变，只有先行动，在这个互动的过程中一步一步推进，在这个案例中，只有父母变化，孩子才能得到变化。2、结构式家庭治疗将焦点放在家庭互动模式上，但也

4、非常注重个人遭遇。特定的个人可能为家庭带来生理、情绪、行为或学习问题，在配偶的次系统有重大的缺失功能,可能影响到整个家庭，每个人曾经生活的背景、文化、经历不同，对问题的看法也有所不同。在这个案例中，对问题的看法婆媳之间的不和谐影响到夫妻关系，夫妻关系日趋淡化，不同的教育方式互相抵消。在这种功能不良的结构中，孩子不知所从，因此，明纽秦在治疗中注意启动每一个家庭成员，妻子感到在家庭中压抑，从她的面容上就可以看出来。明纽秦对妻子在家庭中的位置，处境有深刻的了解和理解，才能有效的启发，调动她的能力，改变她原有的思维模式，通过夫妻对话、沟通、解决问题，明纽秦在治疗中注意调整家庭组织，重新建构支配家庭的沟

5、通。促使妻子和丈夫的关系发生新的变化，便得家庭能有效的发挥功能，增长家庭每一个成员的潜能。 3、结构式家庭治疗参与其家庭，并适应其风格明纽秦在治疗过程中注意观察家庭成员的互动过程，并很快参与其中，了解家庭成员处理问题和彼此对待的方式。他体察每一个人的喜、怒、哀、乐，洞察问题所在，切中要害，注意细节，通过改变对话方式、行为方式，掌握这个家庭处理问题的方式和彼此的沟通方式及评价，用适合这个家庭的办法去参与其中。由于明纽秦成功调动了家庭成员的潜能，使夫妻两人都说出了埋藏已久的心里话。妻子觉得丈夫不支持自己，不爱自己，内心特别苦，丈夫感到妻子每次说话都是指责自己，批评奶奶，老一套，根本听不进去，也不敢

6、和妻子亲近。这种状况造成长期妻子孤独、忧郁，反作用于对丈夫的强硬态度，丈夫不理解。明纽秦在治疗过程中所做的一切都是让夫妻对话，彼此了解对方的想法，用新的变化了的方式去沟通，最终使沟通顺畅，夫妻之间有了新的变化，丈夫伸出手臂抱住了妻子，妻子依向丈夫。4、行动促发和重新框现让家庭成员在治疗时展示典型的冲突情景，重新认识和看待问题。明纽秦在治疗中常常应用这种治疗技术，它带来家庭结构的变化，重新建构家庭沟通规则，在这个案例中，明纽秦先让夫妻沟通，他们还是老一套办法，妻子一个劲儿的说，不时地批评丈夫，指责奶奶，丈夫不爱听，自然要产生冲突，明纽秦让夫妻自己去认识这样下去有没有益处？在明纽秦的帮助和调动下，

7、夫妻两人终于认识到自己的问题，都改变了过去的那种方法，尝试着从新的角度看问题，改变原有思维方式，两人的沟通就容易多了。明纽秦成功地调整了夫妻关系，加强了夫妻关系，提升了父母的权威，压下了孩子的权威，这是一个有策略的推进，必须让父母知道这一切实际上都是围绕着孩子这个焦点问题，明纽秦在这次治疗中已达到了目的。5、明纽秦治疗中的一些技巧。明纽秦在治疗中发现父母与孩子的距离太近，是破坏性的，为了强化治疗目的，他会夸张化，这种夸张的作用也是促使家庭成员有所改变。明纽秦在这个案例中一再说这个孩子象2岁，长不大，目的就是让父母尽快意识到自己的问题已影响到孩子的成长，他也不断的挑战家庭，如果家庭成员中有人比较

8、顽固，他会用“猛击一掌”的方式促使对方清醒。总之、明纽秦在治疗中强调夫妻的次系统、父子、母子的次系统的改变使家庭这个系统的功能健全，增加弹性，而这种治疗又接着每次治疗时遇到的状况及时给予指导，明纽秦认为治疗者最重要的是观察，并帮助家庭成员变化，提高他们的潜能，治疗者不是治疗而是帮助他们治疗，并在家庭成员中找到一个合适的治疗者，在他们回到日常的家庭生活中继续进行互动的治疗及改变，以适应新的变化。二、体会与思考经达四天的学习，收获很大，我们能有机会看到、听到明纽秦大师的讲课与治疗实在是很幸运的。我们家庭暴力预防辅导专线是用社会工作的方式介入为受家庭暴力的妇女服务的，在我们的工作实践中，志愿者（咨询

9、员）必须具备一定的心理学知识，而结构式家庭治疗是个心理学教学的一种，明纽秦在整个教学过程中不是系统的讲理论，而是在治疗的行动过程中，通过不断的调动家庭成员，改变家庭成员的关系，增强家庭成员的潜能来启发我们，提高大家的领悟力，使我们清楚的了解结构式家庭治疗的理论和方法。社会工作的方法与结构式家庭治疗有相通之外，但也有不同之处，在理论指导上也有差异，这四天的学习使我们开阔了眼界，给了我们一个新的视角，使我们今后为受家庭暴力的妇女，治疗、辅导工作中多一份新的思考，明纽秦的工作方法有许多地方值得我们借鉴。1、共情与同感（同理心）明纽秦在家庭治疗中感受“病人”的感受，情绪、情感、注意家庭成员的语言、行为

10、、神态、坐姿以及他们的交流方式，与之溶入，他真诚、表里如一的表达，加上他渊博的学识很快取得家庭的认可和信任，他的情感的表达是为了治疗的目的，建立在专业的关系中，而非滥用感情。2、注重个别化虽然明纽秦的治疗是家庭结构方面的，但他很注重家庭、家庭背景、个人经历，他认为每个人的生长过程是不同的，环境、种族、生活方式，个人遭遇等等都会对个人产生影响，在治疗中要对不同的人，不同的事采取不同的方法。3、开放式的谈话及和行为方式，提升家庭成员的个人潜能明纽秦在治疗过程中通过观察、交流，分析问题所在，并解决问题。但是有时也很严厉，如果家庭成员过于顽固，他也会及时的指出来，让对方警醒。4、明纽秦的个人能力及敬业

11、精神明纽秦应付现场状况的能力极强，思维敏捷，他不断创出新意，提出问题，让家庭成员有新的感受，有新的视角。他是专家，但是在不断的实际行动中去修正，去促进自己的工作方法和工作技巧。我们在反家暴工作中是直接为受虐妇女服务的，我们有自己的理念，这是无可置疑的。但是当我们直接面对妇女时，她们需要解决的个人问题有些是非常具体的。在有些方面，自己做得还不够，在共情、情感的表达方面，有时过于溶入其感情、情绪中，容易造成长时间的陷入纠葛之中。在咨询辅导时，当对方负面情绪对过大而不能自拔时，有时确实需要及时提醒，促使对方觉醒。当然在这个过程中需要掌握恰当时机，掌握分寸，适当的挑战是必要的，在共情、同理心的基础上有

12、理性的辅导和帮助，效果可能会更好一些。结构式家庭治疗认为，作为一个结构式家庭治疗的治疗师，首先要挑战医生的诊断，即使我自己就是医生，在治疗中，我也要挑战我的诊断。下面结合笔者的一个实践中的例子讨论如何进行家庭治疗。这是一名自我诊断为社交（以害怕上学为主）恐怖症的病人，家庭中有一个19岁独生女，青春期后期起病，父亲是成功的推销员，在外地工作。患者以害怕上学为主要表现，治疗开始时，第一次治疗时母女俩儿一直为她不能上学而哭泣，她一上学就头疼、胃疼，一到学校就想起不愉快的事情，无法坚持上学，这一个案表面上看与家庭无关，但当我挑战了诊断，挑战了学校引起的恐怖症状，也就是考虑把个人的症状引入到整个家庭的关

13、系问题上的时候，奇迹发生了，原来她每次在父亲从外地回家时，躯体不适的症状就会减轻，而且可以上学；可是父亲一走，母亲因担心她会精神分裂，就默许她不去上学，也就是说，母亲的软弱才是她不能上学的真正原因。我首先提升了母亲的能量，开始要求母亲尽量控制她的情绪，表现出她面对困难时的坚定，她很快成了我的协同治疗师，从第二次治疗开始，她已经能在女儿哭泣时，坐得很直，而不是全身前倾，表现对女儿的特别关注了。此后的治疗中，我稍稍坐在女儿后方，鼓励女儿直接与母亲沟通，反复强调她是一个19岁的青少年，并让她站起来与母亲比个子，暗示她已经长大，即提升了孩子的能量。当她在我面前表现出成熟的一面时，我提醒母亲，她在她的面

14、前却像个孩子，隐喻她有成长的能力。由于父亲远在昆明，所以我只见了母女两人，我有一个假设，是母女之间纠缠太紧，因为她们朝夕相处，父亲则无法进入她们的系统，所以在第三次治疗中，我试图让母亲了解到，不能与孩子太接近，因为这样，孩子就无法去面对外面世界，这不仅伤害了孩子，还使父母都陷入痛苦的深渊。在治疗中，我故意显得并不比家庭成员更能干，让他们感觉到只有他们自己才是解决问题的良方。同时，还告诉她们，问题并不那么严重，这样就把家庭正常化起来。当母亲说孩子欺负她，还说其实孩子与父亲是很亲密的时，只是由于父亲脾气很大，孩子只是害怕父亲发脾气而已，我从孩子有两个不同的父亲入手，活现出家庭的图景，原来父亲是经常

15、发脾气的，母亲则很传统，是典型的中国妇女，逆来顺受；实在忍不住时，就会哭泣，或者不理丈夫，这时丈夫的行为就会收敛一些，做家务或者哄妻子，但不久依然故我，这时，我起身与母亲跳舞，并把家庭比喻成三步的舞蹈，丈夫发脾气妻子忍受丈夫收敛，并问母亲，她喜不喜欢这个奇怪的舞蹈。从这个个案中大家可以看到孩子的问题往往是父母关系问题的产物，她痛苦地挣扎在害怕父母因为吵架而离婚的恐惧中，每次她一不能上学，她父亲就必须从外地回来，她牺牲了个人，维护了家庭，巧妙地把父母拉在了一起；母亲也正因为同样的需要丈夫回来，才默许孩子不去上学。要想改变家庭中这种奇怪的舞步，就要让他们学会发展对其他家庭成员的新的行为方式，我一方

16、面鼓励孩子的成长，另一方面鼓励母亲的放飞孩子，在第五次治疗中，利用已经成了我的协同治疗师的孩子，提升丈夫的能量，要求他多与妻子沟通，使他能够把妻子从女儿身边拉回来，这样就重整了家庭的结构，使夫妻之间建立在正常的家庭结构中应有的配偶同盟，并建立夫妻双方与孩子的界限，分开父母在心理上与孩子的距离，促进孩子真正的成长，自己去面对困境。在这个个案的治疗后期，父母开始讨论对孩子的教育问题，他们对孩子的要求很高，希望孩子考上重点大学，这时，我找到了治疗进入第二阶段的入口，也就是要把家庭的问题引入到整个社会这个大系统上去，也就是说家庭的小系统还要受到整个社会这个大系统的影响，由于社会的压力，家庭不得不与学校

17、联手给孩子压力，孩子生病也正是对这种双重压力的反抗与控诉，减轻这个社会大环境的压力不是我作为治疗师的责任，但是帮助这个家庭应对大环境的压力却是我可以做到的。我帮助孩子与父母一起深入的讨论学习的问题，如何应对整个社会环境对于家庭和孩子的双重压力，让父母和孩子联手，应对他们共同的困难。从这个个案中大家可以看出，如果我始终在家庭中保持中立的立场，同情家庭中的每一个成员，表面上看我做了很多，实际上却会什么也没做！我们从开始学习心理治疗起，就开始学习如何保持中立，实际上中立的真正意思是：在治疗中的不同阶段，我们只会支持家庭中的一个人，但是从治疗的全过程来看，我们会让家庭中的每个成员表达他们的痛苦，让灿烂

18、的阳光照耀到家庭的每一个角落！运用“结构家庭治疗法”做儿童个案社会工作案例说明：本案为真实案例，为对案主负责，案主姓名采用其英文名字。一、接触案主有个朋友在艺术设计学院读书，课余在外边做家教，教小孩子画画。一天她问我对教一个六岁孩子学外语有无兴趣。起初我说没有时间。但是听完她对那个孩子以及他的家庭状况的介绍后，我产生了很大的兴趣。可能是专业使然，推测出那个孩子受家庭的影响多少有些问题，最后同意了。于是开始接触到了一个叫lala的六岁的男孩。二、案主资料收集与问题诊断Lala是他的英文名字，这个名字是他小姨kitty给他起的。后来我了解到在这个家庭里边，lala最爱的就是他的小姨。Kitty以前

19、在经三路ef做外语培训工作，现在在北京新东方教口语，lala的外语一直都是跟她学的。Lala的家在富田丽景花园（东风路与南阳路交叉口附近），是最具典型的富人社区，当然lala的家境相当好。Lala的爸爸有一家公司，Lala的妈妈也有一家公司，而且生意都很好，因此两人也都很忙。虽然两人已经离婚了，并且又有了各自的家庭，但他们依然爱着lala。这个家庭平时就住着Lala和他的姥姥。Lala的姥姥很有修养，是个老年知识分子。她能够理解而且可以接受Lala父母的选择，直到现在他对Lala的爸爸依旧很好。只是后来我发现她不愿意让Lala去他奶奶家，这是Lala不喜欢她的最大的原因。我一直以为结构不全的家

20、庭中的孩子精神上会受到影响而留有阴影，其必然在个人行为上有所古怪与异常。Lala表现的并不明显，但他并不是完全的健康正常，最突出的问题一个是他的想法、语言与年龄不符，可以说是提前畸形社会化了；一个是他不爱他的爸爸妈妈以及姥姥。下面举几个例子具体描述一下Lala所存在的问题：例一：一天谈到最喜欢的汽车，我问Lala是喜欢爸爸的现代还是妈妈的别克。他说都不喜欢，只喜欢楼下的法拉利跑车（后来听他的姥姥说每次Lala的爸爸来看他或带他出去玩，Lala总是嫌他爸爸的车破）。然后他又说了很多让我吃惊的话，比如他说，我最喜欢抽大中华烟，最喜欢喝茅台酒，我抽着烟，喝着酒，身边再有个美女。Oh-oh，我厉害吧。

21、例二：一次我问Lala最爱家里哪个人。他说最爱小姨kitty，因为kitty经常和我玩。不喜欢爸爸妈妈和姥姥吗？我问。不喜欢，他说。为什么？我问。就是不喜欢。然后他不说话了。例三：我们上课的房间里挂着很多照片，都是Lala妈妈的。有一次我故意问Lala照片上的人是谁。Lala说是熊猫。他的回答很出乎我的意料，我想是因为Lala很爱妈妈才这样说的。于是接着问，Lala是不是最喜欢熊猫呀？不，我最爱金鱼。然后他跑向客厅，客厅有个很大的鱼缸，里边养着许多金鱼。三、目标与计划制定经过与Lala更长久的接触以及与Lala姥姥以及爸爸的深入交谈，我确定Lala所存在的问题的产生原因与其所处的家庭环境及其家

22、庭成员的行为习惯有关。比如Lala的爸爸因为生意的缘故经常要与各方面的人打成一片，吃饭当然必不可少，然而很多次Lala爸爸都带Lala一起去。显而易见，在那样一种烟雾缭绕的氛围中，在那样一种酒色财气的环境里，在那样一群成年男女的旁边，初步开始社会化的年幼的Lala会受多么大的影响：他会记着大人们说的话，会试着模仿大人们的行为，甚至会沿袭大人们的思维。于是Lala自然会说“我抽着烟，喝着酒，身边再有个美女”那样的话。在Lala的爸爸妈妈没有离婚的时候，Lala的妈妈总是说Lala的爸爸如何如何不会做生意，每次都提到他的车如何如何不上档次，没有办法与楼下的法拉利相比。就是在Lala妈妈这样的熏陶和

23、影响下，Lala也学会了妈妈那一套。如果lala一直这样下去，对其成长必定不利。我最终决定不能仅仅做他的外语家庭教师，作为社会工作者我有责任协助Lala的家人对他的成长做健康和积极的指导，从而使他的身心得到健康发展。很欣慰的是Lala的家人很支持我，毕竟，他们比我更爱Lala！Lala所存在的问题的产生原因与其所处的家庭环境及其家庭成员的行为习惯有关。因此，如果从根本上解决Lala的问题，必须以其家庭作为工作对象。鉴于此，我决定采用“结构家庭治疗法”这一治疗模式。结构家庭治疗法由美国的明纽秦（minuchin s.）和他的同事在60年代创立。其对家庭治疗的贡献是引入了家庭结构的概念，这对于了解

24、家庭，了解孩子成长的历程是至关重要的。因为90年代以来，新的家庭治疗法不断出现，但其方法和技巧殊途同归，关键在于了解家庭，关爱孩子的心灵。结构家庭治疗法是：以家庭做为治疗单位，以改变与家人的交往方式为目标，运用系统理论，学习理论，沟通理论去了解案主的个人心理状态。在治疗方面，不采用直接的，单对单的谈话方式，而是多元的多层次的介入到家庭成员的交往过程当中，通过改变家庭的结构与组织，使家庭的功能得到正常发挥，从而解决困扰案主的问题。四、服务提供与治疗在这个家庭中，Lala爸爸妈妈的家庭功能已经被姥姥所替代，而姥姥在lala心中的地位由于“她不愿意让Lala去他奶奶家”而有所下降。lala最爱他的小

25、姨kitty，但由于工作的原因kitty又不在本地。此外lala受他爸爸影响较大。于是我决定从这几个人入手，通过他们对lala交往方式的改变来影响lala，从而使lala健康快乐地成长。（一）我在电话里对kitty说：目前在这个家里你是lala最爱的一个人，他也最听你的话。因此，在我的工作过程中你的角色很重要，希望你能配合我的工作。希望你经常与他通电话，逗他玩，就把他当成一个小孩，也努力让他把自己当成孩子；给他讲爸爸妈妈对他的爱，引导并要求他同样爱他的爸爸妈妈。kitty答应了，并且按照我说的那样做了。（注释：事实表明kitty作用确实很重要。）（二）lala妈妈与lala小姨一样，也住在北京

26、，很少回本地。在我接触lala的两个月内，lala妈妈因为公司的事情来过一次，在家只待了两天。第一天，她找我谈了一次，关于我的个案社会工作，关于lala的健康成长。她是一个美丽而又气质不凡的女人，同时也是一个事业心很强的女人。专注于工作可能是一个女经理的优点，而淡泊了家庭无疑是一个妈妈的失职。她要从与lala爸爸的离婚谈起，我打断了她。我说，过去的就让它过去吧，我们只谈现在。（注：结构家庭治疗法不要求去追溯过去。）lala妈妈：现在我很忙，公司里有一大堆事情要我去处理，实在抽不出时间照顾lala。公司又搬到了北京，也不能经常回来。我已经考虑明年九月份让lala去北京上小学，这样至少每天可以见到

27、她。其实我一直都很爱他。工作者（我）：但现在疏远lala，明年lala会不会跟你去北京呢？lala妈妈：这是个问题。但你说我又能怎么办呢？工作者：重要的是利用好现在。比如明天带lala去动物园玩，去吃hot dog等等，利用一切机会去展示一个母亲对儿子的爱。（注：第二天，lala的妈妈没有去北京，而是带着lala玩了一天。那天母子俩过得很开心（lala的妈妈打电话给我这样说）。lala对她妈妈的感情也发生了很明显的变化。比如，他在与我交谈时会主动说起他的妈妈。有时候甚至去亲挂在墙上的她妈妈的照片。（三）lala的爸爸：我只是想让lala出去吃一些他爱吃的东西。但是我又没有时间单独跟他吃饭，只好

28、工作时吃饭将他一起带上。没有想到对他造成了这样坏的影响，我应该怎么办呢？工作者：过去因为我们不在意而造成的错误就别再谈了，毕竟后悔也无济于事。其实你的本意是好的，你也是出于一个父亲对孩子的爱才那样做的，只是以后我们应该注意一下，别再带lala去那些场合了。有时候我们是不是可以放弃一些饭局而抽些时间单独陪lala去趟麦当劳或德克士，让lala很轻松地感受爸爸对他的爱。Lala的爸爸：是呀，我应该那样。我会试着那样做的。（注：lala爸爸是一个很负责任的人，他努力去尽一个父亲的责任。比如他以前都是派办公室的人把lala从幼儿园接回家，现在很多次都是他亲自开车接送。有好几次都是父子俩在一起吃hot

29、dog。）（四）做lala姥姥的工作是最困难的。直到现在我都很难理解为什么lala姥姥那么固执，对孩子奶奶有那么大的偏见。正如我前文所提到的lala姥姥不让lala去他奶奶家玩或是吃饭，这也正是lala不爱她姥姥的原因。因此，只有lala姥姥在这个问题上的妥协和让步她才会被lala所接受。第一次：工作者：每天都照顾着lala，你付出了很多，也很辛苦。但不被lala所接受，这是我们所不愿意看到的。做姥姥的有时候能不能顺着lala的意愿做？lala 姥姥：哪一件事不是顺着他呢？你说，平时你也都见到了。工作者：比如同意lala去他奶奶家吃饭或者玩。lala姥姥（沉默）：工作者：您好好考虑一下，为了我

30、们都爱着的lala。第二次：lala姥姥：lala的奶奶不疼lala，我怕lala在她那里受气。工作者：毕竟她是lala 的奶奶，其实天下的姥姥和奶奶一样都疼爱自己的孙子。相信lala奶奶也和您一样爱着lala。lala姥姥：可能是吧，希望如此。工作者：能不能在星期天让lala去趟他一直想去的奶奶家？您好好考虑一下，为了我们都爱着的lala。第三次：lala姥姥：我怕lala一去就不再喜欢住在这个家了。我有些担心。工作者：不会的。毕竟他跟您在一起的时间更长，对你有更深的感情。让lala过去一趟吧，您就以为他去了一天幼儿园。您好好考虑一下，为了我们都爱着的lala。Lala姥姥：好吧。我给lal

31、a的爸爸打个电话。（注：以后每个星期lala都去奶奶家一次。这让lala的奶奶很感动。lala也因为愿望得到了满足一如从前地爱她的姥姥。） 五、总结与评估其实从最开始我就有意识地将lala作为我的个案工作对象，虽然他一直都是将我当作他的家庭教师，而不知道我的真正身份其实应该是社会工作者。对案主隐瞒身份显然违背了社会工作伦理原则，但是我并非故意这样做的。从理论上讲我陷入了社会工作伦理中存在的道德困境之一，即“告诉案主真实情况与保护案主的矛盾”。依据雷默（reamer）在社会工作价值和伦理一书中提出的解决该问题的指导原则“获得个人行动的先决条件，如精神平衡，健康等是最重要的，他比说真话更重要”，考

32、虑到lala只是一个六岁的孩子，他同样要拥有一个快乐健康的童年，我不希望今天我以社会工作者身份的出现给他明天对美好童年的回忆带来些许阴影，于是在与他的家人商量过后，作为社会工作者的我依旧以家庭教师的身份介入lala的生活。Lala所存在的问题的产生原因与其所处的家庭环境及其家庭成员的行为习惯有关。因此，如果从根本上解决Lala的问题，必须以其家庭作为工作对象。鉴于此，我决定采用“结构家庭治疗法”这一治疗模式。以改变与家人的交往方式为目标，通过多元的多层次的方式介入到家庭成员的交往过程当中，通过改变家庭的结构与组织，使家庭的功能得到正常发挥，从而解决困扰案主的问题。很荣幸的是lala的所有亲人都

33、接受了我，也都很支持我的工作。只是因为我希望lala能够健康快乐地成长，而这也正是他们所期盼的。于是我紧紧抓住这一点，即他们（lala的爸爸和妈妈,姥姥及小姨）都很深切地爱着lala，当然都希望lala能快乐健康地成长。为此，他们可以做出很大的牺牲与努力，为lala的成长改造一切需要的条件。为此，lala的姥姥改变了自己固有的观念与认识，同意lala去他奶奶家玩或者吃饭。lala的妈妈放弃自己的生意陪lala玩。lala的爸爸甚至又开始与曾经令他很伤心的女人（lala的妈妈）接触对话。lala的小姨几乎更是一天一个电话逗他开心，保持lala的童稚与天真，引导lala爱他的爸爸妈妈及姥姥。应该说

34、lala是幸福的，虽然他爸爸妈妈离婚了并且又有了各自的家庭，但他们依然爱他。所以，下一步我计划套用“类家庭”的形式，让lala感觉他原来的“家”还依然存在。尽管这对他来讲是一种欺骗，但终究是为了他的健康快乐成长，欺骗也成善意的了。后记： 一天晚上6点，我在教学楼上自习，突然手机开始振动，lala姥姥打来的。她说：小崔，今晚你不用过来上课了，lala和他爸爸妈妈去开封玩，打电话说明天才能回来。真的要谢谢你，如果不是你的努力，他们仨今天怎么能这么高兴地在一起度假呢我很欣慰地笑了。强迫症患者的强迫症状往往表面上看是他自己的问题，但实际上，我们在工作中常常发现，患者的症状在单位或外人面前轻，在家里却很

35、重，甚至有的病人在外人或单位中完全没被别人发现有病，但在家中已经无法正常地生活了。我们发现，结构式家庭治疗对强迫症的患者有很好的治疗作用，这样才能启动全家人的力量帮助患者。那么，在给强迫症患者做家庭治疗时应注意什么呢？ 1、要让患者及家庭在治疗的现场就发生改变。治疗师可以主动地要求患者及家属进行现场的交流，例如要求患者及家属握手、看对方、向对方发问或者拥抱，这样，患者及家属的现场改变将会更明显。可见，言语和非言语的躯体交流对治疗都非常重要，能够促进心理治疗的进程。这突破我们在传统的个别心理治疗中“只动口，不动手”的习惯性治疗模式，治疗次数也大大地减少了。经过几次治疗，绝大多数家庭都能够稍稍抛开

36、治疗师的问题，自发进行连续的、多回合的交流和讨论，这也验证了国外对家庭治疗疗效方面的研究结论治疗师越是退出家庭，家庭治疗的效果越好。 2、治疗中我们一方面要着力增进患者及家属之间的相互理解和交流，增加了成员之间的亲密度，提高了相互表达情感的能力；另一方面要减少家庭成员之间的矛盾及控制，使得每位成员能够更独立的生活及支配自己的行为。具体的实施要点如下： （1）在治疗开始的阶段，首先要将患者的强迫症状引入到与家庭有关的轨道上来，要让患者及家属认识到：强迫症状不是孤立地存在着的，而是与家庭成员之间相互的应对方式有密不可分的关系。 （2）对于年龄比较小的患者，尤其是在还没有完全独立生活及工作的年龄就起

37、病的患者，患者的父母教养方式及家庭环境往往是患者起病的原因之一。此时，患者及家属更易倾向于把患者的强迫症状解释为既往家庭环境不良及父母教养方式不当所造成的必然结果，家庭治疗应该朝向宣泄既往的痛苦，指导患者及家属为以前的所作所为相互表示道歉的方向，然后再促进患者和家属相互的理解，最后再探讨未来如何改变的问题，切不可不顾既往，仅单纯要求患者及家属从现在开始改变。 （3）对于已经能够独立生活，或者是已经结婚后才起病的患者，虽然有些患者容易受到传统的精神分析学派的影响，把症状归咎于幼年的父母教养方式不当及家庭环境不良，但是在家庭治疗中过分的注重既往，并不利于解决患者目前的问题，这恐怕是因为患者在起病时

38、，其实已经度过了最容易受父母及原来的家庭环境影响的阶段，问题往往发生在起病前后的那一段时间里。所以治疗方向应该朝向自己独立工作以及婚后生活中所遇到的问题上，可以让他的爱人和孩子多从他们的角度谈论患者强迫症状存在的意义，例如由于存在强迫症状就不用做家务了，或者不用继续工作挣钱养家了等。 （4）对于孩子已经长大离家，在空巢期起病的患者，要注意孩子离家后患者的孤单心情，以及患者和丈夫是否无法适应空巢生活的问题。可以多让孩子从他的角度谈论患者是否因为存在强迫症状，就能够将孩子拉回到身边来，或者以强迫症状来填补空巢后的空白等。 （5）对于病程太长，强迫症状已经变成患者人格中必不可少的一部分者，治疗不应着

39、重于改善症状，而是应该着重于让患者接受自己的症状，并着力于减少家庭其他成员因患者的强迫症状所感到的痛苦。因为这种病人一旦被治疗者治愈，就会陷入完全的自我否定，甚至会出现放弃生命的想法及行为。 3、在治疗中，要根据家庭不同的生命周期（家庭从产生到消亡所要经历的不同阶段），协助家庭度过这种阶段性的困难，发展家庭成员自己解决问题的能力，提高应对困难的承受能力以及战胜困难的信心。案例二聪聪是一个强迫症的孩子，今年已经22岁了，症状是反复地想问题，一切必须尽善尽美，一切必须在自己的掌握之中。经过很多治疗无效，最后走进了家庭治疗的诊室。 他从小由母亲带大，父亲工作很忙，即使管他，也是说教。聪聪对父亲的说教

40、与严厉不满，自己的愿望得不到满足，这种被控制的感觉，使他发展出了这种无法自我控制的病强迫症。在开始的治疗中，孩子的母亲总说父亲不了解孩子，过分严厉，不体谅孩子的痛苦，总要保护孩子。孩子的父亲则总是不停地说教，侃侃而谈，完全不顾孩子有没有在听，他表面上很民主，实际上很专制，没有给孩子以充分长大的空间。 母亲在对父亲失望之余，把全部精力都投入到孩子身上，形成牢固的母子联盟。对丈夫的说教同样也显露出不满的情绪，变成孩子背后的支持力量。当丈夫主动与妻子交流时，妻子好像已经不太习惯和丈夫面对面地交流，还总是亲密地看着孩子的一举一动，不太理会丈夫的意见，认为丈夫不管孩子不理解孩子。孩子既埋怨母亲没有给他成

41、长的空间，又离不开母亲的生活上的照顾，与母亲纠结在一起，但他已经意识到这一点，只是还不知该如何分开。在治疗中，我与聪聪探讨了如何和父亲讨论自己的要求，什么让父母管，什么不让父母管的问题。并把孩子的症状解释成为是为了帮助母亲获得父亲的关注才生病的，他的强迫行为是在母亲面前才做得比较多的，在外人面前做得少。 父亲只关心孩子的学习，对孩子要求严，但对其它方面给予的自主权不足，说教多，独立少，孩子感到被父亲控制，把强迫行为重新框视为孩子想引起父亲的关注，满足自己的需求。这样就解除孩子对行为问题的责任，赋予行为新意义，以改变他们的沟通模式。 逐渐地，我开始积极地要求家庭成员改变，例如当父亲认识到不与孩子

42、的母亲讲话，就会影响到了孩子时，他就主动孩子母亲讲话，共通商讨孩子的问题。这样就改变了家庭中的关系结构，协助孩子能够认识到他与母亲之间的界限。 对于聪聪，我则鼓励他要像一个22岁的“男子汉”一样，与父母面对面地进行沟通，学习通过谈判和协商来达到他们所希望的改变。这种的空间结构表示他们需要分开他们心理上的距离，也就是要建立某些界限。 在对家庭的关系进行一系列的探讨后，我首先挑战了孩子的强迫症状的意义，从为什么孩子的症状在母亲面前重。而在外人面前轻开始，把孩子的症状重新框视为给寂寞的母亲演戏。当发现这个说法家庭较难接受时，又把孩子的问题引入到帮助母亲引起父亲的关注，以满足母亲的需要上。 我让孩子与

43、父亲比个子，暗示他已经长大，要用一个22岁的男子汉的方式去看问题。 我让与母亲亲密地坐在一起的孩子离开原来的座位，变成坐在父亲的对面，鼓励孩子与父亲面对面地沟通、对话，表达自己的愿望。然后再让母亲坐在父亲的身边，与父亲讨论如何对待孩子的要求。通过这样的调整，从空间上重整了家庭的结构。父亲的悟性很好，当时就顺着治疗思路主动要求妻子与自己多谈如何处理孩子的问题，主动拉近与妻子的距离。 妻子不理会丈夫，认为丈夫不理解孩子的心理，我着重放大了母亲独自持家得不到丈夫帮助的痛苦，使她学会不再孤军奋战，学会寻求支持。 这时，我提升了孩子的力量，问他还要做父母之间沟通的桥梁多久？还是已经决定要做自己该做的事？

44、把孩子从夫妻的关系中拉出来，独立地成长。 最后，我给夫妻留了作业，利用孩子住院不在身边的机会一起做些他们原来喜欢做的事，好好地沟通一下如何在孩子出院后对待孩子的困难。 在治疗中，着重揭示了“男主外，女主内”的观点，将父母对家庭的贡献等同起来，不分高低、大小，这种处理使全家都较容易接受，同时又使父亲感到他以前对妻子的工作的忽视和对孩子教育的僵化、刻板，自由度不足。 这次治疗后，家人感到治疗给了全家很大的冲击，对孩子有了很深的了解，懂得了如何放手给孩子以成长的机会，夫妻之间也学会了如何共同商量解决孩子的问题，夫妻感到彼此互相增进了理解，能感受到对方的工作之不易，不管是在外工作，还是持家为主，都是为

45、家庭的一种贡献，不存在谁高谁低的问题，教育孩子是共同的责任。 孩子也能学会独立地处理问题，自己解决强迫症的问题，不再是纠缠着母亲了。随访至今，孩子的情况良好，已经能独立地在外地上学，症状也控制良好。心理治疗魔鬼辞典潜意识犯错误以后的最后借口；文化的创造者同时又是文化的敌人。移情人类唯一的情感，因为人类的一切情感均可以归结为它。防御机制新的战争理论，主要关于核潜艇战役的意义、目的和方法。童年经历你曾经住过的旅馆和吃过的菜，那些旅馆的服务质量和菜的口味决定了你现在愿意去哪些地方和不愿意去哪些地方。阻抗全盘接受对你的诬陷是你唯一的选择。梦另一种精神胜利法。精神科诊断标准顺我者昌，逆我者有病。神经症聪

46、明人的自娱自乐。自由联想混淆黑白以及使风马牛相及的一种方法。 患者中心疗法让你不好意思再病下去。行为治疗看你还敢不敢病！系统式家庭治疗天下大乱，然后天下大治；趁打群架混水摸鱼。 结构式家庭治疗人家人之间握握手、比比个子就能治病。精神分析理论人的一切问题都是因为人是从零岁活到八十岁而不是从八十岁活到零岁。 认知治疗本来是阿Q发明的，却被别人申请了专利。精神科医生极有可能是开痔瘘科诊所的痔瘘患者，再不然就是预言别人会飞黄腾达而自己却穷途潦倒的街头算命者。 个性总是犯同样的错误，直到别人不再认为那是错误的一种境界。 心理学领域的统计学方法现代巫术的一种，其最高目标是把人变成文昌鱼。文昌鱼的数量较人少

47、，物以稀为贵，所以我们不必怀疑这些巫师们保护珍稀动物和建立全新产业的良苦用心。 个案报告把人变成人的努力，但遭到了人的嘲笑。 心理健康的标准同流合污能力。 电话心理咨询在硬件设施上与御医给后宫妃子拿脉类似，软件用的是IE的随时更新版。只是不知道带宽够不够。她终于找到了自己 情况：王某某，女 某中学初三、某班学生。班主任发现其缺乏学习的主动性，有厌学的情绪，学习成绩较差，将其转介到心理咨询室，找到了我。第 一 次 面 谈 时间：2002年10月29日地点：心理咨询室初次见面应当解决的问题：1、建立互相信任的关系，建立辅导关系。消除学生对班主任老师的误解。（小王找到我就说：“到心理咨询室来干什么，我又没有心理疾病。”）方法：1）通过各自的自我介绍互相了解。 2）说明咨询教师自己的优点和长处：热爱自己的工作，喜欢自己的学生。2、对其进行人格辅导，培养其自信、自尊、自爱。知道自己是一个活生生的人，是世界上最伟大的人类的一分子。方法：找自己的优点。理论依据：人本主义认为，孩子是一棵小树苗。相信每个孩子都是向上的，都是有潜能的，都是可变化的、发展的。过程：先说明我的身份，再说明班主任将你介绍来，是为你着想，想让我来帮助你。互相认识后，我对她说：“小王，你愿不愿意告诉老师你的优点？”小王很平静的回答：“愿意，我会画卡通画，会唱歌