三级综合医院二类指标(准入指标)(21页).doc

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1、-三级综合医院二类指标(准入指标)-第 - 21 - 页二类指标（准入指标）一、综合管理 （一）规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1) 核定床位数三级甲等 800张 三级乙等 600张二级甲等 280 张二级乙等 120 张(2)床位使用率：三级医院：90105%二级医院：85105%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算检查说明：查医院报表、不包括临时加床核定床位: 张开放床位 : 张 床位使用率: %2主要专科床位数内科、 外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50%三

2、级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件检查说明：主要专科内科、 外科床位数：指卫生部医疗机构申请执业登记注册书中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目内 科： %外 科： %3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比：三级甲等2.5%三级乙等2.2%二级甲等2.0%二级乙等1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房检查说明：重症医学科床位数 ：指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床（查医院报表、不包括临时加床）重症医学科床位数： 张4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百

3、分比（含EICU）：三级甲等1.5%，EICU不少于6张三级乙等1.2%，EICU不少于3张二级医院1.0%急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科检查说明：急诊科床位数：（查现场）1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位 2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数抢救床位数（含EICU）： 张EICU床位数： 张留观+急诊病房床位数： 张5卫技人员配备三级甲等：（1）床位卫技人员=11.25 以上（2）床位护理人员（含合同制执业护士，下同）=1三级乙等：（1）床位卫技人员=11.15 以上（2）床位护理人员=10.6

4、以上二级医院：（1）床位卫技人员=11 以上（2）床位护理人员=1评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数检查说明：随机抽查10名护士、是否注册本院。当年的合同制护士来不及注册的凭合格成绩单可计数，但须出具交纳三金或五金的证明材料（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=（3）床位：中医药人员=6重要部门护理人员配备（1）病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与手术床(台)比达到3：1（4）麻

5、醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A） （1A） （2B） （1B） (2)ICU （1A） （2B） （1B） （1C） (3)内 科 （20A） （7A） （1A或3B） （2B） (4)外 科 （16A） （7A） （1A或3B） （2B） (5)妇产科 （2

6、A） （1A） （2B） （1B） (6)儿 科 （3A） （1A） （1B） （2C）(7)耳鼻喉科 （1A） （2B） （1C） （1C）(8)口腔科 （1A） （2B） （1C） （1C） (9)眼科 （1A） （2B） （1C） （1C）(10）感染科 （1A） （2B） （2C） （1C）(11) 中医科 （1A） （2B） （2C） （1C）(12）麻醉科 （1A） （3B） （1B） （1C）(13）护理部门 （2A） （5B） （2C） （1C） 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工

7、和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 （3）13项中允许有两项不合格检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。1）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊疗科目2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科3）外科包括：普外（肝胆、甲乳、胃肠）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）急诊科 （ ） (2）ICU （ ） (3）内 科 （ ）

8、 (4）外 科 （ ） (5）妇产科 （ ） (6）儿 科 （ ） (7）耳鼻喉科 （ ） (8）口腔科 （ ） (9）眼科 （ ）(10）感染科 （ ）(11）中医科 （ ）(12）麻醉科 （ ）(13）护理部门（ ）8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）心内科 （4A） （1A） （1B） （1C）(2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）(3）消化科 （2A） （1A） （1B） （1C）(4）神经内科 （2A） （2B） (5）内分泌科 （1A） （2B） (6）普外科 （4A） （2A） （1A） （1C）(7）心胸外科 （2

9、A） （2B） (8）神经外科 （2A） （1A） （1B）(9）骨科 （4A） （1A） （1B） （1C）(10）泌尿外科 （2A） （2B）(11）自选1 （2A） （1A） （1B） （1C）(12）自选2 （2A） （1A） （1B） （1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）9项达标为合格检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职

10、称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）心内科 （ ）(2）呼吸科 （ ） (3）消化科 （ ）(4）神经内科 （ ） (5）内分泌科 （ ）(6）普外科 （ ）(7）心胸外科 （ ） (8）神经外科 （ ）(9）骨科 （ ）(10）泌尿外科 （ ）(11）（ ）科（ ）(12）（ ）科（ ）9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备（部分三乙医院不能达标）三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）放射科 （1A） （2B） （1B） （1C）(2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）(3）药剂科 （1A） （2B） （2C） （1C）(4）检验科 （1A） （2B） （

11、2C） （1C）(5）病理科 （1A） （1B） （2C）(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）放射科 （ ）(2）超声科 （ ）(3）药剂科 （ ）(4）检验科 （ ）(5）病理科 （ ）(6）输血科/血库（ ）(7）营养科 （ ）10卫技人员学位数三级甲等：博士数 10

12、 硕士数 60三级乙等：硕士数 20评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）检查说明：查评审前季度末人事花名册，逐一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、学位证书博士数： 名硕士数： 名11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合 不符合12主要临床科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件

13、一级临床专科设置：符合 不符合二级临床专科设置：符合 不符合一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU（二甲）、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、感染科二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二

14、级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合 不符合（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果14承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合 不符合15传染病报告(1)实施传染病网

15、络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合 不符合(2）甲类传染病漏报率： %(3）乙类传染病漏报率： %(4)符合 不符合16感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合 不符合17公共卫生任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告检查说明：高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。（尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担心理咨询

16、门诊）（1）有 没有（2）符合 不符合18健康教育（1） 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2） 医院设固定的健康教育栏（窗）（3） 提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有19康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有20紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发

17、公共卫生事件的应急预案(1)符合 不符合(2)有 没有21院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记检查说明：查医务科相关规定及操作原始记录符合 不符合22扶贫助困（1） 有惠民措施（2） 开展政府指定的其他扶贫项目（3） 特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看检查说明：查记录：如春风行动、光明行动、低保优惠（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）有 没有23环境保护（1） 医疗废弃物管理符合要求（2） 污水处理符合要求（3） 医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处

18、理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合（三）能力与效率 编号评审内容准入标准检查方法检查结果24年门急诊人次三级甲等 70万人次三级乙等 60万人次二级甲等 20万人次二级乙等 10万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次： 25年出院人次三级甲等 2.5万人次 三级乙等 2万人次二级甲等 二级乙等 评审上一年度医院业务报表及财务报表年出院人次：26手术类别四类（含）以上手术比例：三级甲等 20%三级乙等 12%三类（含）以上手术比例：二级甲等 30%二级乙等 20%查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单

19、或HIS系统。手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按02年分类四类（含）以上手术比例： %三类（含）以上手术比例： %27平均住院日三级医院 12天二级医院 10天评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）平均住院日： 天33国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等：省级医院 省级以上主委3名市级医院 市级以上主委3名三级乙等：市级以上主委2名查国家、省、市学（协）会相关资料，全国的副主委也可计入省级以上主委数：市级以上主委数:（四）科研与教学编号评审内容准入标准检查方法检查结果34科研立项数三级甲等：厅局级以上30项（省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项）三级乙等

20、：厅局级以上12项（须有省部级1项以上）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等：县（市、区）级2项按时验收（结题）率 80 %查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会A类相当于厅局级）项目任务书检查说明：1）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计 2）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局3）国家级1项=省部级3项=厅局级9项4）省级学（协）会A类相当于厅局级逐项核查评审期内科研立项任务书

21、、科技奖励证书测算课题验收（结题）率：评审期内课题结题数/课题数国家级: 项省部级: 项厅局级: 项县（市、区）级 : 项验收（结题）率: % 35科技奖励数三级甲等：厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项）三级乙等：厅局级以上5项（厅局级二等奖以上至少1项）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等：县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书检查说明：1）项目负责人所在单位为第一排序的项目；项目负责人调动仍按申报单位计 2）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地

22、（市）卫生局、县（市、区）科技局国家级获奖数： 项省部级获奖数： 项厅局级获奖数： 项县（市、区）级获奖数： 项36重点学科、重点实验室数重点学科（重点学科群1个=重点学科2个）与重点实验室总数：三级甲等：省级医院 厅局级以上4个 市级医院 设区的市卫生局级以上4个三级乙等：设区的市卫生局级以上2个二级甲等：县（市、区）卫生局级以上1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施检查说明：1）包括重点扶植、省市共建、县级医院的龙头学科2）重点学科群1个=重点学科2个3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个 4）三级甲等：省级医院需厅局级以上4个，厅是指省卫生厅，局是指地市科技局 重点

23、学科、重点实验室核查卫生厅或地市科技局授予文件；县级医院的龙头学科查卫生厅科教处文件。国家级： 个省级： 个地市级： 个县（市、区）级37教学与进修（1）三级医院须为高等医学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2个三级和4个二级甲等医院三级乙等：4个二级以上医院二级甲等：4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）查医院相关记录（1）是 否（2）三级甲等: 个三级乙等: 个二级甲等: 个二级乙等: 个38住院医师规范化培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达100%（1）查

24、医院培训记录（2）查培训记录检查说明：抽查10位评审期内分配来院的住院医生的培训纪录（手册）（1）符合 不符合（2）符合 不符合39继续教育（1）医院继续医学教育对象的学分达标率为85%（2）承担继续教育项目数：三级甲等：省级以上25项，其中国家级5项三级乙等：省级以上5项（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况 检查说明：1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号，可算两个。3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计算。 逐一核查国家、省继续教育任务书（1）符合 不符合

25、（2）国家级: 项省级： 项（五）行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果40管理与决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录检查说明：1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况 。 2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况4

26、）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录(1)院长负责制： 有 没有(2)三重一大事项管理程序 符合 不符合(3)符合 不符合41医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有 没有42执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书检查说明：执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员才能独立执业随机抽查3份住院病历的病程记录

27、、护理记录、检查报查单的签名，核对医师、护士、医技人员的执业注册证书 符合 不符合43院务公开（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 （2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 （3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站、会议记录及有关公开场所检查说明：1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 2）对服务

28、对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况 查医院门户网站、公告栏；查相关文件、记录，实地查看相关内容，院内公开的留存样本 （1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合44特需服务公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%查医院特需服务床位数检查说明： 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位特需服务床位比例： %45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及

29、处置方案查公共卫生（预防保健）科资料符合 不符合46职业化培训（1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明（3）主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料，培训率90%以上查培训相关证明或培训资料检查说明：包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料符合 不符合符合 不符合符合 不符合47人力资源管理(1)实行岗位职务聘任制(2)岗位管理制度，有院内应急调度措施(3)有卫生专业

30、技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案（含电子档案）抽查管理制度及操作性文件检查说明： (1)查人事科中层干部聘任制的操作性文件。(2)应急调度措施以询问为主。 (3)查操作性文件。(4)医院可以集中管理，也可以按块分布（人事-职称晋升、科教-继续教育及考核纪录、医务-进修等）。 (1)有 没有(2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有50廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录检查说明：核医院提供的同级卫生监察部门证明有 没有51患者满意度(1)出院病人满意度90%(2)门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件

31、，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表20份说明：检查结果由医疗组4提供(1)出院病人满意度： %(2)门诊病人满意度： %52职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度说明：检查结果由综合组1提供对医院现状满意度： %对领导满意度： %53平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾（1）平安医院 有 没有 （2）绿色医院 有 没有 54医院文化建设（1）定期出刊院报（院讯、院刊）（2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站（3）注重

32、精神文明建设，开展志愿者服务等社会公益事业现场查看（1）有 没有 （2）符合 不符合（3）有 没有 （六）改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查结果56电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案；现场查看1个病区的移动查房电子病历实施病区数：移动查房： 有 没有 57临床路径管理三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作开展临床路径工作组织及实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况临床路径实施病区数：58单病种管理三级医院 6个病种二级甲等 ：启动单病种管理试点工作实施单病种管理计划、方案；现场抽查单病种

33、管理实施数：59预约诊疗(1)两种以上预约服务形式(2)门诊患者预约率逐年递增10%查看预约方式并现场预约测试检查说明：专家门诊预约率逐步向普通门诊推进，与上一年门诊量比较，增加10%预约服务形式：1_ 2_ 3_二、质量安全 （一）综合质量 编号评审内容准入标准检查方法检查结果60甲级病历率甲级病历率90%现场抽查检查说明:由医疗组1提供检查结果甲级病历率： %61医疗技术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度查行政批件、伦理委员会意见、准入审批制度检查说明：查医院开展二、三类医疗技术的目录及卫生行政部门相

34、应的批件 查医务部门对从事二、三类技术相关人员的准人（制度及操作性文件或资料） 1）需卫生部审定的三类技术：同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等13项 2）需浙江省卫生厅审定的三类技术：脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织移植治疗技术等6项 3）需浙江省卫生厅审定的二类技术：心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析技术、眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强度聚焦超声技术等技术等(1)医疗技术准入管理： 有 没有(2)手术医

35、师准入制： 有 没有手术分级授权管理制度：有 没有62入出院诊断符合率入出院诊断符合率95查医院上一年度统计报表入出院诊断符合率： 63手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率95查医院上一年度统计报表手术前后诊断符合率： 64急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率80查医院上一年度统计报表急危重症抢救成功率： 65临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60抽查三个外科病区出院登记诊断符合率： 66重大医疗过失行为与医疗事故（1）重大医疗过失行为和医疗事故报告率达100%（2） 医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率）（若实施

36、第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险的，此项暂不考核）（1）查评审前一年医院原始报告和卫生行政部门记录（2）查评审前五年医学会鉴定文件（3）查医院财务报表检查说明：查评审期内省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件或证明；查第三方协调处理记录（1）报告率：（2）医疗事故发生率：（3）赔、补偿款占业务收入比例：67医疗事故与投诉处置（1）评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故（2）开展医疗纠纷第三方处理（3）评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访（1）查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（2）查医疗纠纷处理流程；查第三方处理记录（3）查相关部门上访记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合