上消化道出血护理常规(5页).doc

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1、-上消化道出血护理常规-第 5 页上消化道出血护理常规（一）定义上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血。由于出血来势凶险，常伴休克发生，可危及病人的生命。（二）临床表现 上消化道出血的患者的临床表现为：1、出血：上消化道出血可表现为急性的上消化道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。而隐性出血则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应。2、呕血: 是指呕吐物中含有鲜红色的血液，多来自于幽门以上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色液体。如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。3、黑便：上消化道出血后在通

2、过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。（三）护理诊断护理问题1、焦虑、恐惧 与患者出血、对疾病的发展及担心预后等因素有关。2、知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的相关知识有关。3、营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关。4、体液不足 与上消化道出血有关。5、有感染的危险 与出血、机体活动受限有关。6、活动无耐受力 与失血性周围循环衰竭有关7、有潜在性受伤的危险 与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关。（四）观察要点术前1、观察神志和生命体征情况。2、监测、记录24小时出入水量。3、记录呕血与黑便的量、次数、性状。4、观察皮肤颜色及肢端温度变化。术后1

3、、观察病情变化。2、监测神志和生命体征、尿量。3、做好各种管道的护理。4、观察病人有无术后并发症的发生。（五）护理措施术前1、心理护理 上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员。2、饮食护理 出血期恶心、呕吐时应禁食。禁食可避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但出血量较少时不宜禁食。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可引起再次出

4、血。一般禁食2448h，如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，饮食应少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合，门脉高压、食道静脉曲张破裂出血的病人，禁食时间应长些，出血停止后可给温凉半量流食，逐步改为全量流食、半流食，并且应为无渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人还应按肝硬化膳食进行宣教：有腹水时，用低钠饮食；肝昏迷时，严格禁食蛋白质。3、体位的护理 病人出血期间，应安置在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期给予躯干及下肢抬高30度的卧位，这样有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷时，采取平卧，头偏向一侧，防止因

5、呕血而引起窒息现象，下肢抬高30度，这样可增加脑血流循环量，以减轻脑缺氧。4、口腔护理 每次呕血后，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，增加病人舒适感，防止口腔感染。5、皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活动受限，因此，预防褥疮亦很重要。应保持床褥平整、干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物。必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处。6、补充血容量：迅速建立静脉通道，应用812号针头静脉穿刺，必要时建立23条静脉通道，并牢固固定，输血输液做到及时、迅速、定量。但应注意防止输液过多、过快发生急性肺水肿，必要时测中心静脉压，应用垂体后叶素滴注时

6、注意观察有无腹痛、腹泻、心律失常等副作用。7、观察病情变化：（1）判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。（2）病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细速，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持

7、续24小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每1530min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。（3）尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。（4）观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。8、三腔二囊管压迫术的护理： （1）密切注意三腔二囊管有无滑出，每4小时检查胃囊及食道囊压力是否正常，食道囊放气1次并松弛牵引。防止压迫时间过久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、溃疡。（2）每2h冲洗胃管一

8、次，如有较多新鲜血应及时报告医生，并协助处理。（3）建立重症护理记录单，详细记录三腔二囊管留置期间的病情变化并做严格交接班。术后1、生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。 严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并发症发生。2、体位 病人神志清楚、血压平稳后给予半卧位。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。3、禁食，胃肠减压（参见胃肠减压的护理）。4、静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。5、饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次5080ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。（六）健康教育1、心理指导 关心、安慰病人。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人家属的提问，以减轻他们的疑虑。2、健康指导 指导病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗护理知识，以减少再度出血的危险。3、出院指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少活动。呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。慢性病患者定期门诊随访。4、健康促进 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，戒烟戒酒，避免长期精神紧张，过度劳累。