不明原因肺炎个案调查表(4页).doc

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1、-不明原因肺炎个案调查表-第 4 页不明原因肺炎个案调查表国标码 编码（前两位为年号，后两位为病例号）一一般情况： （15岁以下儿童家长姓名： ） 2.身份证号码： 3性别：1）男 2）女 4出生日期 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位岁月日 5工作（学习单位）： 联系电话： 6病人属于：1）本县2）本市其它县区3）本市其它地市4）外省5）港澳台6）外籍7.现住址（详添）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 （门牌号） 8.职业：81医院工作人员： 1）医生 2）护士 3）护工 4）检验 5）行政管理人员 2）其他 82非医护工作者 1）幼托儿童 2）散居儿童 3）学生 4）教师

2、 5）保育保姆 6）餐饮业 7）商业服务 8）工人 9）民工 10）农民 11)牧民 12）渔（船）民 13）干部职员 14）离退人员 15）家务待业 16）其他9.发病时间 年 月 日 /10.诊断时间 年 月 日 /11.住院时间 年 月 日 /12.出院时间 年 月 日 /13.住院单位： 14.病人转归:1）痊愈2）未愈3）好转4）死亡 （如死亡请添14。1） 14.1 死亡时间： 年 月 日 /15. 报告单位： 16. 报告时间： 年 月 日 /二. 主要临床表现：天 最高体温. 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/ mmHg（脉搏、呼吸、血压填就诊时的数据）2.有无如下症状？（有=1

3、无=2） 发热 畏寒 乏力 咳嗽 头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 咽痛 鼻塞 流涕 打喷嚏 恶心 呕吐 腹泻 如有腹泻，每日大便次 其它症状（请填写） 3. 肺部听诊有无如下异常体症？（有=1 无=2） 干啰音 湿啰音 异常呼吸音 其它体症（请填写） 三、疫苗接种情况1.有无流感疫苗接种史？（有=1 无=2） 1.1.最后一次接种日期： 年 月 日 /2.有无肺炎疫苗接种史？（有=1 无=2） 2.1.最后一次接种日期： 年 月 日 /四. 实验室检测结果 1. 血象： 红细胞.109/L 白细胞.109/L 中性细胞% 粒细胞 % 淋巴细胞% 2. 血清学检测结果：第一次采血时间 年 月 日 /

4、结果： 第二次采血时间 年 月 日 / 结果： 3.细菌、病毒培养分离：标本名称： 采样时间：/ 结果： 4. 临床医生影像学诊断意见： 五、 流行病学调查（一）传染源调查1.病前14日内接触类似病人1)是，2)否 1.1接触程度：1)一般 2)密切 2.病前7日内禽、畜接触史？1)有 2)否 接触动物名称： 接触方式： 2.2接触频率: 1)经常 2)不经常 3)偶尔 2.3动物健康状况：1)健康 2)患病 3)病死 （二）疫点环境卫生状况1.住宅情况 1)居民楼 2)合住院落 3)独立房屋 4)集体宿舍 2.家庭人均居住面积： 平方米 3.开窗情况1) 经常 2)偶尔3)不开 4.如使用空

5、调， 小时/天 5.住宅周围卫生： 1) 好 2)一般 3)差 6.周边地区有无农贸市场： 1) 有 2) 无 米 7. 周边地区有无禽、畜养殖场所：1) 有 2) 无 米 7.2动物种类： (三)传播途径调查（是=1 否=2）1.与病人同处一室 2.与病人有密切的接触 3.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 4.接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 六 相关资料：況： 2.消毒措施： 人 相同发病情况： 人4.病人外出史:1)有 2)无 4.1.外出时间 ： 年 月 日 / 4.2外出地点： 5. 近期本村（街道）动物死亡情况 1）有 2）无 5.1死亡种类： 5.2死亡数量： 只 七、调查者意见： 可能传染源： 可能传播途径： 初步诊断: 调查单位： 调查时间：年月日 调查者 ：