中国人体器官捐献志愿者申请登记表(2页).doc

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-中国人体器官捐献志愿者申请登记表-第 2 页编号： 中国人体器官捐献志愿者申请登记表姓名性别出生年月血型身份证号码学历职 业志愿捐献器官（ ）心脏 （ ）肺脏 （ ）肝脏 （ ）肾脏 （ ）胰腺 （ ）小肠其他 （ ）遗体 （ ）组织 （ ）眼角膜 用选择，可同时选多项登记地点是否替代办理本人（ ） 他人（ ）联系电话直系亲属姓名地 址亲属联系电话邮 编直系亲属是否知情：是（ ）否（ ）E-mail其他以上资料是否保密是（ ）否（ ）是否愿意配合宣传愿意（ ）不愿意（ ）是否需要宣传资料需要（ ）不需要（ ）本人郑重承诺：我志愿成为中国人体器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。志愿者签名： 年 月 日声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时通过书面形式撤回已作出的捐献意愿。没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。