千分表自查考核汇总2.docx

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1、庆城县岐伯中医医院千分表自查报告 2017年12月9日，我院在韩院长的亲自带队下，下科室、查资料，严格按照千分表考核内容，分配考核工作，讲解考核方案，督促工作进展，各考核小组成员认真负责的将考核的实际情况汇总上报，各科室也都能积极配合、实事求是的提供资料和数据，现将考核结果汇总。一、 医疗机构八个排队： 存在的问题是：药品收入占总收入的比例为32.42%，高于30%， 平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种费用没有参考值，无法对比，平均住院自费比例48.07%，远远超过标准值10%二、医务人员八个排队 ：医务人员八个排队中存在的问题是1.“患者自费比例”系统没维护，自费比例数据不准确。已经跟药

2、械科沟通，正在维护中；2.对个人违规行为有院内通报但是没记录，已经设计登记本，补登2017年所有的通报。三、分级诊疗制度落实： 一、合理上转:2017年第3季度转诊患者:违规上转如白内障:属分级诊疗病种,诊断证明无任何并发症,不属于危急重症患者,给予转诊。 二、及时下转：我院今年无下转患者。下一步打算1.给各科室下发乡级50种分级诊疗病种目录，让各位医师了解乡级分级诊疗病种；2.设计下转患者转诊转院审批表；3，制定相应的绩效激励制度。 三、越级诊疗：收住乡级分级诊疗病种患者：如化脓性中耳炎。肩周炎等，无转诊手续和分级诊疗报销政策知情同意书签署单。自费知情同意书签署率低于80%。下一步要求是：1

3、.各科室接受非本级诊疗的患者必须有转诊转院审批单、分级诊疗报销政策知情同意书、自费诊疗项目知情同意书；2.所有医保（包括城镇及农合）患者必须签署自费诊疗项目知情同意书，而且在此知情同意书上填写所用的“自费药品项目”及“自费诊疗项目”。3、要求药械科尽快完善自费项目标记。4、要求各位医师把好第一关，合管办把好第二关，病案室把好最后一关。 四、服务能力提升：（待定）四、医疗质量管理 一、长效机制建设：存在的问题是1、运用医疗质量管理工具如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、单病种管理、临床路径管理等开展医疗质量管理与自我评价无条件；2、部分病历知情同意书填写不完整，输血前检查不全或空白

4、，骨科的比较普遍。3、输血记录单血样采集时间和采血者未填，有的采集时间为1月前，（例如：输血时间为9月8日血样，采集时间为8月21日）不能是理外错误，一般血样都是当天采集的，部分输血记录单中申请医师，主治医师均为空，这都违规现象，（上次检查有些大夫没填完整被按不良执业扣了分的，希望引起大夫们的重视。）4、连续几天输血，中间不查血常规，这也属违规行为（主要体现在骨科医师）；5、建议手术病人出血量大时配合血浆，从所有术中输血病历中没有看到，大夫一味输注白红细胞，就给病人带来循环超负荷（主要体现在骨科医师）。 二、院感控制： 院感控制存在问题：1、手术室：无传染病人专用接送车。 2、外科棉签无开启日

5、期，未放置无菌缸；医疗废物桶使用不规范（放入生活垃圾）；换药室消毒液未标明更换日期。3、妇产科手消无开启日期、无菌盘无更换日期、医疗废物桶使用不规范（放入生活垃圾）。4、 产房所有无菌物品均无开启日期，干手未做到一人一巾一用一消毒，产房工作人员对含氯消毒液的配制浓度含糊不清。5、 儿科未使用小包装安尔碘，有个别棉签无开启日期，开启的无菌液体未注明时间。（要求2小时内用完），陪员较多。6、内 一；内二；棉签无开启日期。7、急诊科棉签无开启日期，医疗废物桶使用不规范（放入生活垃圾）。8、 风湿骨病科棉签无开启日期，使用完的止血带未及时处理，医疗废物桶使用不规范（放入输液瓶）。9、骨科无菌溶液未注明

6、开启时间。要求相关科室护士长根据自己科室的问题及时整改，护士之间互相监督。 三、药事管理： 四、临床路径管理：五、医疗费用控制 一、控费指标：2017年第3季度总收入：5045920.56元 2016年第3季度总收入：4945533.26元，增长率为2% ，县级小于8% 达标。住院患者自付比：2017年第3季度农合23%，城镇居民：41%，城乡居民自付比：24.6%，县级小于30%，达标。 二、住院控费： 各科普遍存在问题： 1、重症监护收费不符合规定。 2、动态血压监测不符合规定。 3、留置针。静脉穿刺置管术不符合规定。 4、疾病、健康教育属社区服务项目。 5、换药不符合规定（大、中、小未区

7、分）住院拆线，不能收费。 6、氧气吸入与持续吸氧时间与收费界定不清。 7、氧气雾化面罩可以收费但与收费标准名称不符。 8、一次性精密输液器数量与医嘱不符。9.静脉采血同一时间段下医嘱，分两次采血，有上一次采血还有上两次采血，不统一。要求1.外科、骨伤科、妇产科、急诊科医师严格区分（大、中、小）换药收费标准，不能遇到换药全按大换药收费，住院患者拆线一律不能收费；2.各科室护士长就自己科室计费存在的问题，认真查对收费标准，系统收费名称于收费标准不符的跟信息科沟通及时改合适；3.主班护士计费存在的问题护士长制定解决此类问题的可行办法。4.疾病、健康教育收费县级各大医院都收费， 三、门诊控费： 1、不

8、合格的处方普遍存在着单元处方超过5个药品种数； 2、抗菌处方未标明皮试或继续的字样。 四、药品网上采购： 平台目录外的高值医用耗材采购没有备案，如：补片、库存4个。 五、高值耗材管理： 除骨科植入、血管植入的目录外，高值耗材均要备案。六、规范用药：（一）、在医院用药量前10的药品中抽取治疗界限较广泛的5种，抽取病历10份，评估结果如下： 1、医师：郝婷婷历号:201703449 姓名:伊得岗 性别:男 年龄:62岁 诊断:脑梗死 总费用:12601.68 药品费:11247.68 住院天数:10天 1、病人突发言语不利伴左下肢活动不利2小时。 2、血压150/90mmHg 3、左上肢肌力3级，

9、左下肢肌力1级。 4、心电图下壁异常Q波。 5、溶栓后左上肢肌力4级，左下肢肌力3级。 6、有用尿液酶溶知情同意书。 7、溶栓后左上肢肌力4级，左下肢肌力3级。 结论： 1、本患者使用注射用重组人尿液酶原指征明确，用药合理。 2、希望科室能将溶栓禁忌症，适应症能具体化，制成表单，夹在病历中。 2、医师黄小娟 病历号：201700888 姓名：边金良 性别：男 年龄：48岁 诊断：大面积脑梗塞 总费用：9542.5 药品费：8006.8 住院天数：1天 1、突发言语不利伴口角向右侧歪斜5小时。 2、有高血压病史3年，164/107mmHg 3、主诉中有口角向右侧歪斜，体征中未描述鼻唇情况，额纹情

10、况，双眼闭合情况。 4、四肢肌力，肌张力正常，反射正常。 5、CT右侧大脑半球额颞顶叶缺血性脑梗塞。6、有溶栓知情同意书，结论：用药指正明确，为合理用药，建议将溶栓适应症、禁忌症列在知情同意书中。 3、医师贾彦鹏 病历号：201704782 姓名：安玉珍 性别：女 年龄：61岁 诊断:股骨干骨折 总费用：2064.29 药品费：787.02 住院天数：5天 1、本患者诊断股骨干骨折 2、医嘱用鹿瓜多肽（12mmg）6天，共计：680.4元 结论：肽疗程及用药指征合理。 4、医师：安正贤 病历号：201705276 姓名：王会珍 性别：女 年龄：79岁 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛 总

11、费用：3521.46 药品费：1380 丹红：935 药占比：67.75% 住院天数：8天 1、本患者诊断冠心病，心绞痛。 2、血压150/70mmHg 3、糖尿病11.01mol/L 存在的问题： 1、本患者诊断冠心病，心绞痛，没有用扩张冠脉药物（监时间一次，长期医嘱无）。 2、9月4日化验血糖11.01mol/L用了5%葡萄糖250ml，胰岛素10u 长期医嘱9月5日查血糖正常，本患者到底有没有糖尿病因用胰岛素干扰，诊断不明确，也没有给病人交待出院后应注意事项。3、丹红占比过大，结论：属于必须用药，未违规。 5、医师邹丽丽 病历号：201705325 姓名：杜琪之子 年龄：1个月 诊断：新

12、生儿窒息，新生儿缺血缺氧性脑病 总费用：3605.24 药品费：1320 住院天数：9天 神经节酐脂1140 占总用药量86.3%结论：新生儿窒息，蛛网膜下腔出血，缺血缺氧性脑病，用神经节苷为指征合理。6、医师贾筱君 病历号：2101705031 姓名：栗九忠 性别：女 年龄：74 诊断：化脓性阑尾炎肿瘤 回盲部上皮组织恶性肿瘤 低蛋白血症 总费用：30175.22 药品费： 18025.52 材料费： 233.60 药占比：59.3%，住院天数25天 患者因“右下腹疼痛2周、加重1天”以“化脓性阑尾炎”入院，入院术后查：总蛋白：46.2g/L,白蛋白：29.1 g/L,球蛋白：17.1 g/

13、L,住院期间用药给以“头孢呋辛钠、人血白蛋白”为主抗炎、纠正低蛋白血症，共计用头孢呋辛69支、人血白蛋白32支，住院25天，出院时患者总蛋白：53.5g/L,白蛋白：36.7 g/L, 球蛋白：16.8g/L,低蛋白血症纠正，转上级医院治疗 。结论：合理用药。 7、医师胡蕾 病历号：2101705376 姓名：孙弈博 性别：男 年龄：1岁 诊断：急性咽喉炎 总费用：1169.65 药品费： 227.40 材料费： 59.0 药占比： 19.44%，住院天数6天。 患者因“高热1天伴纳差、烦躁哭闹”以“急性咽喉炎”入院，入院术后查：血常规：正常，病毒五项提示：肺炎衣原体（+），住院期间用药给予“

14、头孢呋辛钠”为主抗炎输液6天，共计用头孢呋辛13支、住院6天，病情好转出院，出院带药头孢克洛颗粒6袋。结论：查衣原体（+），继续输头孢呋辛钠治疗 不合理用药。 8、病历信息大夫：胡蕾 病历号：201703393 姓名：王倩倩 性别：女 年龄：10岁 诊断：急性化脓性扁桃体炎，肠系膜淋巴结炎，急性颈部淋巴结炎 总费用：1668.29药品费：563.15 材料费：14.8 药占比：33.7%住院6天。患肢因“颜面部肿胀3天余伴发热、咽疼、腹痛”以“急性化脓性扁桃体炎、肠系膜淋巴结炎”收住，入院后查血常规：白细胞：13.4109，中性粒细胞百分比：22.4%。淋巴细胞百分比：73.2%，住院期间用药

15、给予“头孢呋辛钠、阿奇霉素、喜炎平静滴，庆大霉素、塞米松磷酸钠注射液雾化，出院带药阿奇霉素分散片口服”抗炎，共计用头孢呋辛钠12支，注射液阿奇霉素3支，喜炎平注射液8支，庆大霉素6支，地塞米松磷酸钠注射液6支，住院6天，病情好转出院。结论：抗菌药物应用品种过多，数不合理用药。9、医师：贾登龙 病历号：2101705256 姓名：白维宝 性别：男 年龄：35岁 诊断：开放性胫骨骨折、闭合性腓骨骨折 总费用：26009.82 药品费： 1308.47 材料费： 18323.3 药占比：5.1% 住院天数：16天 患者因“车祸致右下肢疼痛伴活动受限4小时”以“右侧胫腓骨粉碎性开放骨折”入院，入院给予

16、手术内固定治疗，住院期间用药给予“头孢呋辛钠、血塞通”为主抗炎、活血化瘀输液治疗，共计用头孢呋辛39支、注射液血塞通12支，住院16天，病情好转出院。 结论：用药合理。 金额排名10、医师贾登龙 病历号：201704797 姓名：王淑琴 性别：女 年龄：68岁 诊断：腰椎间盘突出 高血压 总费用：13474.41药品费：907.2 材料费：40.0 药占比6.7% 住院天数11天。患肢因“间断性腰疼1年，加重伴左下肢放散性疼痛3天”以“腰椎间盘突出 高血压”收住，入院后腰椎间盘CT:腰3-4椎间盘膨出，腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出（侧后型）住院期间用药给予“注射液鹿瓜多肽、红花注射液、注射用

17、丹参”活血化瘀，改善微循环治疗，共计用鹿瓜多肽24支，注射用丹参4支，红花注射液：6支，地塞米松磷酸钠注射液8支，住院11天，病情好转出院。结论：活血化瘀药物重复使用，属不合理用药。（二）、抽取目录外用使用金额前10位药品中抽取5种，病历10份评估分析如下：1、医师：黄晓娟 病历号：201705814 姓名：巨建荣 性别：男 年龄：58 诊断：腹水原因待查：肝硬化？结核性腹膜炎？腹腔恶性肿瘤？低蛋白血症 总费用：1770.54 药品费：572.94 材料费：10.0 药占比：32.4% 住院天数：3天患肢因“腹胀1月，加重伴发热4天”以“腹腔积液原因待查”收住，入院后查总蛋白：48.2g/L,

18、白蛋白：26.4 g/L,，住院期间用药主要以“头孢呋辛钠、人血白蛋白”抗炎，纠正低蛋白血症，共计用头孢呋辛钠5支，人血白蛋白1瓶，住院3天，低蛋白血症纠正，转上级医院治疗。结论：属合理用药。2、医师：常波 病历号：2101705238 姓名：王月花 性别：女 年龄：55 诊断：脑梗塞 脑萎缩 听神经瘤术后 慢性胃炎存在问题总费用：2778.87 药品费： 1252.27 材料费： 74.8 药占比：45.1% 住院天数：11天 患者因“头晕、营养不良、肢体活动不利6月，加重3天”以“脑梗塞”入院，查体：右侧肢体肌力4级，张力减弱，头颅CT：多发性腔隙性脑梗塞，右侧小脑半球软化灶，心电图：T波

19、改变，住院期间用药主要以“脑蛋白水解物”为主营养脑神经，共计用48支，占总用药金额62.47%，住院11天，出院时患肢轻微活动受限，病情好转出院。结论：属合理用药。 3、医师：郝婷婷 病历号：201705931 姓名：何世科 性别：男 年龄：64 诊断：眩晕综合征 心律失常 脑萎缩 慢支总费用：1786.41 药品费：613.01 材料费：35.00 药占比：34.3% 住院天数：6天患肢因“头晕伴视物旋转、恶心、呕吐半天”以“眩晕综合征”收住，头颅CT、颈部血管彩超、血常规正常，心电图：窦性心动过缓伴心律不齐，住院期间用药主要以“血塞通”改善微循环，共计用14支，占总用药金额55.79%，住

20、院6天，出院时病情好转出院。结论：合理用药。4、医师：黄晓娟 病历号：2101705857 姓名：王会玲 性别：女 年龄：51岁 诊断：蛛网膜下腔出血 肺部感染 总费用：3592.75 药品费： 1270.15 材料费： 134.0 药占比： 住院天数：11天 患者因“头痛、头晕伴恶心、呕吐2小时”以“蛛网膜下腔出血”入院，入院查头颅CT：蛛网膜下腔出血，住院期间用药给予“醒脑静注射液、脑蛋白水解物”为主营养脑神经输液治疗，共计用醒脑静8支、蛋白水解物36支，住院11天，病情好转出院。结论： 属合理用药。 5、大夫：田文慧 病历号：201705314 姓名：王韩粉梅 性别：女 年龄：72岁 诊

21、断：2型糖尿病 心脏瓣膜病 总费用：1697.00药品费：836.8材料费：449.8 药占比：49.3% 住院天数：6天患肢因“突发眩晕伴心悸半天”以“2型糖尿病 心脏瓣膜病”收住，入院后查空腹血糖：11.51mmol/L,住院期间用药给予降糖、活血化瘀，改善微循环治疗，共计用丹红注射液14支，黄芪注射液3支，住院11天，病情好转出院。结论：丹红与黄芪注射液联用属不合理用药。6、医师：马会能 病历号：2101703509 姓名：贾怡瑶 性别：女 年龄：1岁 诊断：急性咽喉炎总费用：1507.7 药品费： 309.62 材料费： 44.4 药占比：20.5% 住院天数：6天 患者因“发热1天”

22、以“急性咽喉炎”入院，入院查血常规：白细胞：16.2109，中性粒细胞百分比：60.9%，淋巴细胞百分比：27.6%，住院期间用药给予“头孢呋辛钠、喜炎平注射液”为主抗炎输液治疗，共计用头孢呋辛钠15支、喜炎平14支，住院6天，病情好转出院。 结论：合理用药。 7、医师：吴鹏华 病历号：201705861 姓名：柴有锋 性别：男 年龄：57岁 诊断：脑梗塞 高血压病2级 2型糖尿病 心律失常总费用：2798.38药品费：1551.88材料费：50.0药占比：55.6% 住院天数：10天患肢因“头晕、头痛间断发作15年余，加重伴右侧肢体麻木2天”以“腔隙性脑梗塞、高血压病2级（极高危）、2型糖尿

23、病、心律失常”收住，入院后查头颅CT：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，右侧丘脑及基底节区陈旧性脑梗塞灶，住院期间用药给予降糖、活血化瘀，改善微循环治疗，共计用注射液血栓通30支，住院10天，病情好转出院。结论：合理用药。8、医师：常波 病历号：2101705227姓名：张会兰 性别：女 年龄：73岁 诊断：高血压 慢性胃炎 脑梗塞 总费用：2330.66 药品费： 902.61 材料费： 40.0药占比：38.8% 住院天数：8天 患者因“头痛、头晕间断发作4年，加重伴胃脘部疼痛不适1周”以“高血压病3级（极高危）、慢性胃炎、脑梗塞、胆结石”入院，入院查头颅CT：腔隙性脑梗塞，上腹部彩超：胆囊炎并结

24、石，血压偏高，住院期间用药给予“血塞通、胞磷胆碱”为主活血化瘀、营养脑细胞等输液治疗，共计用血塞通14支，住院8天，转上级医院治疗。结论： 属合理用药。 9、 医师：胡蕾 病历号：201705268 姓名：姜丽之子 性别：男 年龄：9月 诊断：缺氧缺血性脑病总费用：1785.9药品费：1140.00材料费：79.60药占比：63.8% 住院天数：9天患肢因“脑发育不良行第三疗程康复治疗”以“缺氧缺血性脑病”收住，住院期间用药给予“神经节苷脂”营养神经治疗，共计用神经节苷脂10支，住院9天，病情好转出院。 结论：属合理用药。10、医师：吴鹏华 病历号：201704763 姓名：徐彩铃 年龄：70

25、岁 诊断：肺源性心脏病，心力衰竭 总费用：2194.52 药品费：337.03 药占比;15.6%g 住院天数：7天结论;属合理用药。以上20份病历只有4份病历有不合理用药现象，表现在多种抗生素联合应用，活血化瘀药物重复使用。七、 信息化告知服务 我院欠缺八、 急诊急救管理 存在的问题是有各项制度，无制度落实， 无红黄绿分区。 九、优质护理1.临床护理岗位护士:117全院护士:140.其比例为：83.6%。2.实际床位数：262实际临床护士：其比例为：1:0.37。3.无重症监护病房。 4.无新生儿监护病房。 5.优质护理开展率100%。个别科室优质护理相关制度资料有缺项，资料夹破旧不统一，已告知相关科室负责人补救。6.抽取护士优质护理知晓率90%。十、