卫计委窗口服务告知单.docx

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1、卫计委窗口效劳告知单一、审批内容医疗机构设置审批二、办理程序窗口收件-现场审查-领导签字-窗口发件三、审批要件1.设置医机疗构申请书；2.设置医疗机构申请人登记表； 3.设置医疗机构可行性分析报告； 4.筹建医疗机构场地的房屋产权证明和/或房屋租赁意向合同书； 5.申请人身份证明原件及复印件； 6.拟聘用执业人员医师资格证、医师执业证、护士执业证、技术职称证、安康体检表原件及复印件。 四、审批时限15个工作日五、收费标准不收费特别提示投诉 ：丹东卫生网：行政审批附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位人： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位牙椅效

2、劳对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录： 设置单位人： 章年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照?医疗机构管理条例实施细那么?第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：只能填一个a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10

3、.效劳对象：只能填报一个a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。设置医疗机构申请人登记表本人身份法定代表人 主要负责人照片姓 名性 别出生年月文化程度毕业院校及专业专业技术职称获得时间执业资格获得时间联系 家庭住址学习工作简历身份证明复印件资格证书复印件执业证书复印件设置医疗机构可行性分析报告申办单位章申办人(负责人)章居住地址电话邮编申报日期年月日一、申办单位企事业单位、社团情况单位名称 地址 单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，

4、个体办医不填；2、“单位性质填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文填企业法人营业执照注册号或政府批文号。验证后交复印件二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：验原件后交复印件1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明如待业证、退休证；三、拟设医疗机构简况名称： ：地址： ：所有制形式：1国营2集体3私营4私人联合5外资6中外合资7其他主管单位名称或申请人姓名：效劳对象：效劳方式：门诊急诊住院家庭病

5、床巡诊其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元； 固定资产：万元；流动资金： 万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式在此中填选择的号码；2、“效劳方式在中划； 3、“科室设置：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表说明填写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科 32.医学影像科 04.外科 05.妇产科 .内科专业 外科专业07.儿科 .妇产科专业08.小儿外科 .皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 1

6、耳鼻咽喉科 口腔科专业13.皮肤科 14.医疗美容科 骨伤科专业 肛肠科专业16.传染科 老年病科专业 .针炙科专业 推拿科专业19.肿瘤科 康复医学专业20.急诊医学科 急诊科专业 预防保健科专业 其它23.职业病科 51.民族医学科 52、中西医结合科五、人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资格 执业医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高

7、级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别七、聘用人员情况表姓名 性别 年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别 证书编码户口所在地身份证号现在住址电 话简历：提交证件验原件后交复印件：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明如离职证、退休证、待业证等。 每位聘用人员填写一份，不够自行加页八、仪器设备情况名 称数量名 称

8、数量大型仪器设备1伽玛刀10r-照相机2核磁共振成像仪MRI11体外循环机3全身CT12腹腔镜手术用4头部CT13碎石机5钴-60治疗机14彩色多普勒成像仪6加速器15自动生化分析仪10万元以上7500 mA X光机16血液透析机8800 mA X光机17环氧乙烷消毒设备91000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构根本标准逐项填写，如纸不够，请自行另附页。九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗效劳需求分析：说明：门诊部以下规模只填选址依据十、所在地区人口分布，人群安康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填十一、效劳半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能

9、造成的影响：说明：门诊部以下规模不填十二、污水污物处理方案：十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：十四、资信证明附原件设置单位人地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金资本。我单位对上述注册资金资本的真实性承当责任。负责人签字： 年 月 日章财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日章附注流动资金来源按照会计科目具体工程工程填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金资本、投资预算： 十六、选址建筑平面图、科室设置平面图原件附后：十七、联合办医合同开办联合医疗机构出具，原件附后：十八、卫生行政部门受理意见经办人意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局领导意见签字： 年 月 日