检测委托单填写样本.docx

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1、舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 散装水泥现场见证取样、质量检验委托书（舟质检表39）委托单位(盖章)舟山市普陀建材有限公司委托编号经 办 人联系电话委托日期2010年10月12日水泥牌号水泥批号出厂日期数量(T)生产厂名称装运方式备 注恒宇 P10-22010.09.10500t安徽华扬水泥有限公司船运P.C32.5见 证 取 样 情 况水泥牌号水泥批号取样地点取样数量(kg)取样日期取样人(签名)被检单位证明人(签名)受样人(签名)试验编号华扬P10-2仓库30kg10.10.15说明1、 委托单位应提供委托抽检散装水泥的质保书、生产厂销售发货单、货运单等资料，资料应真实有效。2、 本

2、次委托抽检的试验费及见证取样费共 元。委托受理人： 受理日期： 年 月 日舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 混凝土、砂浆试件检测委托合同 （舟质检表158）委托单位： 天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试件编号试样名称试件数量尺寸规格制样日期结构部位设计要求试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期1 混凝土立方体试件 混凝土抗折试件 混凝土抗渗试件 混凝土轴心抗压试件 水泥砂浆立方体试件 混合砂浆立方体试件一组150*150*1502010.11.5一层柱C25 抗压强度 抗折强度 抗渗等级样品保存样品领取样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描

3、述发放归档检测依据GB/T50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准 JGJ/T 70-2009建筑砂浆基本性能试验方法标准GB/T50082-2009普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准商品砼标准养护自拌砼自然养护委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年11月10日检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）

4、样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 理 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361216检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 混凝土、砂浆试件检测委托合同 （舟质检表158）委托单位：天一建

5、筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试件编号试样名称试件数量尺寸规格制样日期结构部位设计要求试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期1 混凝土立方体试件 混凝土抗折试件 混凝土抗渗试件 混凝土轴心抗压试件 水泥砂浆立方体试件 混合砂浆立方体试件一组70.7*70.7*70.72010.11.10一层砌体M10 抗压强度 抗折强度 抗渗等级样品保存样品领取样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描述发放归档检测依据GB/T50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准 JGJ/T 70-2009建筑砂浆基本性能试验方法标准GB/T50082-2009普通混凝

6、土长期性能和耐久性能试验方法标准商品砼标准养护自拌砼自然养护委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年10月2日检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 理 方1、

7、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361216检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 配 合 比 设 计 委 托 合 同 （舟质检表159）委托单位：天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试样名称材料名称型号规格生产厂名及掺量结构部位设计要求试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期

8、 混凝土配合比试样砂浆配合比试样水泥复合32.5舟山市水泥有限公司桩基C25 配合比设计 凝结时间 表观密度样品保存砂中砂舟山市建材经营部坍落度或稠度：3050mm样品领取石Dmax=40舟山市采石场样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描述发放归档检测依据 JGJ98-2000砌筑砂浆配合比设计规程 JGJ552000普通混凝土配合比设计规程 检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担

9、相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年10月2日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 理 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361216检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭此

10、委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 配 合 比 设 计 委 托 合 同 （舟质检表159）委托单位：天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试样名称材料名称型号规格生产厂名及掺量结构部位设计要求试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期混凝土配合比试样 砂浆配合比试样水泥复合32.5舟山市水泥有限公司上部砌体M5 配合比设计 凝结时间 表观密度样品保存砂中砂舟山市建材经营部坍落度或稠度：3050mm样品领取石样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描述发放归档检测依据 JGJ98-2000砌筑砂浆配合比设计规程 JGJ552000普通混凝土

11、配合比设计规程 检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年10月2日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 理 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的

12、有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361216检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 砌 墙 砖（砌 块）检 测 委 托 合 同 （舟质检表160）委托单位：天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试样名称试件数量尺寸规格生产厂家制样日期结构部位设计要求试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期 烧结多孔砖 混凝土普通砖 混凝土

13、多孔砖 蒸压粉煤灰实心砖 蒸压粉煤灰多孔砖 加气混凝土砌块一组240*115*90mm3舟山市新型墙体材料有限公司2010.6.11上部Mu10 抗压强度 抗折强度 干密度样品保存样品领取样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描述发放归档检测依据GB5101-2003烧结普通砖 GB13544-2000烧结多孔砖 JC239-2001粉煤灰砖CECS256:2009蒸压粉煤灰砖建筑技术规范 GB/T11968-2006蒸压加气混凝土砌块 JC943-2004混凝土多孔砖NY/T671-2003混凝土普通砖和装饰砖GB11945-1999蒸压灰砂砖检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您

14、已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年10月2日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 理 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具

15、检测报告。 收样人（签名）： 联系电话： 2361216检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 粉 煤 灰 砖 检 测 委 托 合 同 （舟质检表 149 ）委托单位：天一建筑公司 试验类型：委托检测工程名称：南园新村26号楼 委托编号：试件编号样品数量型号规格（mm）生产厂名制样日期进货数量结构部位设计要求检测项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期11组240*115*53舟山市新型墙体材料厂2010.6.510万块基础Mu

16、10 抗压强度 抗折强度样品保存样品领取样品试验报告编制样品状态描述报告审核报告批准检测依据粉煤灰砖（JC239-2001）蒸压粉煤灰砖建筑技术规范（CECS256：2009）发放归档检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2010年 10月 11日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的

17、法律责任。见证取(送)样单位： 舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 托 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361328检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。本委托合同一式三份，委托方一份，受托方二份，委托方凭此委托合同领取报告及余样。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 碎（卵）石 检 测 委 托 合 同 （舟质检表161）委托单位：天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试样名称规格

18、生产厂名进货数量结构部位试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期 碎石 卵石Dmax=40mm舟山市采石场600T桩基 筛分 含水率 针片状含量 吸水率 压碎指标 表观密度 含泥量 堆积密度 泥块含量 紧密密度样品保存样品领取样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描述发放归档检测依据 JGJ 52-2006普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承

19、担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年10月2日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 理 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361216检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭

20、此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 砂 检 测 委 托 合 同 （舟质检表 154 ）委托单位： 天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试样名称淡化海砂生产厂名庆丰海砂淡化公司牌号检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期强度等级中砂生产日期10.09.25批号245696样品保存样品领取结构部位上部进货数量100t试样数量15kg样品试验报告编制试验项目及要求 细度模数 颗粒级配区 含泥量 贝壳含量 氯离子含量 报告审核报告批准发放归档样品状态描述检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内

21、容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日检测依据JGJ52-2006普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10 年 10月 2日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 托 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检

22、测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361328检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否注：本委托合同一式三份，委托方一份，受托方二份，委托方凭此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 水 泥 检 测 委 托 合 同 （舟质检表 153 ）委托单位： 天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称： 海天工商所办公楼 委托编号：试样名称水泥生产厂名嘉新京阳水泥公司牌号（嘉新京阳）检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期强度等级普硅42.5生产日期10.09.30批号P0304061样品保存样品领取结构部位

23、桩基进货数量200t试样数量1组样品试验报告编制试验项目及要求 抗压强度 抗折强度 标准稠度用水量 凝结时间 安定性 比表面积 细度报告审核报告批准发放归档样品状态描述袋装检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日检测依据GB 175-2007通用硅酸盐水泥 委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 2010年11 月1日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定

24、；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 理 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2364658检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否注：本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 钢 材 接 头 试 件 检 测 委 托 合 同 （舟质检表155）

25、委托单位： 天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试件编号试样名称牌号规格试件数量结构部位焊工姓名及证号设计要求试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期1闪光对焊HRB33520一组一层顶梁板证号 抗拉强度 弯曲试验 样品保存样品领取2机械连接HRB33520一组一层柱证号级样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描述发放归档检测依据 JGJ18-2003钢筋焊接及验收规程 JGJ107-2010钢筋机械连接技术规程检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。

26、 受令人(签名)：年 月 日委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年10月2日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受 托 方1、声明仅对所送试样的检测结果负责；2、按现行的有关检测法律、法规及技术性规范、标准进行检测，并在规定时限出具检测报告。收样人（签名）： 联系电话： 2361216检 测 费双方同意，本委托合同所列试验项目

27、的检测费为 元。备 注是否需短信提醒领取报告： 是 否本委托合同一式三份，委托方一份，受理方二份，委托方凭此委托合同领取报告。舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 钢 材 原 材 料 检 测 委 托 合 同 （舟质检表156）委托单位：天一建筑公司 试验类型：送样检验工程名称：海天工商所办公楼 委托编号：试件编号试样名称牌号规格试件数量生产厂名炉批号进货数量结构部位试验项目检 验 流 转 单流转环节姓 名日 期1热轧带肋钢筋HRB33520一组钢铁有限公司10E06171130T桩基 屈服强度 抗拉强度 弯曲试验 伸长率 样品保存样品领取2热轧光圆钢筋HPB2356.5一组钢铁有限公司10E0

28、6171210T桩基样品试验报告编制报告审核报告批准样品状态描述发放归档检测依据GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢 第1部分：热轧光圆钢筋 GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋GB13788-2008冷轧带肋钢筋 GB/T700-2006碳素结构钢 GB/T1591-2008低合金高强度结构钢 JC/T540-2006混凝土制品用冷拔低碳钢丝 JG190-2006冷轧扭钢筋检验任务令当您接收此委托合同并签名后，就表明您已经接受了本项试验任务，请您认真校对委托合同各项内容，并对样品的有效性进行确认后，如期进行检测。 受令人(签名)：年 月 日委 托 方1、声明对所送试样的真实性负责；2、声明委托合同以送样人签字有效并承担相应的法律责任。送样人（签名）： 联系电话： 2222222 10年10月2日见 证 方1、声明所送试样符合见证取（送）样规定；2、声明对所送试样的见证取（送）样承担相应的法律责任。见证取(送)样单位：舟山市建设工程管理有限公司见证取(送)样人(签名)： 证书号： 联系电话：受