医院重点部门院感检查表(15页).doc

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1、-医 院 重 点 部 门院 感 检 查 表层流手术室医院感染管理工作检查用表检 检查时间： 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。102、建筑布局与管理A、布局与流程合理，洁污区域分开。B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。103、医院感染预防及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训54、医院感染相关知识考核（答卷或提问）55、外科手消毒达标106、净化质量及消毒灭菌效果监测A、 每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的生物监测并记

2、录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。B、 物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。107、消毒隔离与无菌操作A、 氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、湿化液应为无菌蒸馏水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、医护人员严格执行无菌技术操作。108、一次性使用无菌医疗用品管理A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。C、一次性医疗

3、用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。109、手术室管理A、 传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。B、 进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。C、 无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。D、 碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。1010、环境卫生学管理A、 手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面

4、的擦拭高度为2-2.5M。B、 不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。1011、职业暴露管理A、 工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。B、 配备足够并正确穿戴防护用品。10反馈及整改情况：供应室院感管理工作检查表检查日期：201 年 月 日项目及要求满分扣分100科室医院感染管理培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。20去污区运行质量1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。12、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，加盖备用。13、预热超

5、声波清洗机，并配制酶洗液（温度35-40）。14、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不同可采用手工清洗或超声清洗（3-5分钟）。15、导管类加酶超声清洗10分钟，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。16、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。17、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。18、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用1000mg/L有效氯进行擦拭。1终末质量1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节和齿间无污垢。12、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾，针体无弯曲。13、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无

6、变形，无污迹。14、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。15、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。1其它1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。12、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。13、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。1项目及要求满分扣分消毒员工作运行质量1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。12、每日空锅进行B-D试验，试验不合格及时通知设备维修组人员维修试验合格后方可使用。13、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。14、 装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包与包之间间隙大于2.5cm，装量大于10%，小于90%。15、 关锅、启动灭菌程序、

7、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护士长，通知设备维修查找原因。16、 物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求(批量监测PCD合格)，达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。17、 每锅物理、化学、PCD监测并记录，每周进行生物监测，对新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每锅次做生物监测。1终末质量1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。12、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。13、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放

8、行。14、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。新灭菌器及大修后须进行3次生物监测，3次BD试验，合格后方可使用。1其它1、负责灭菌器内外的清洁工作。12、做好物理、化学及PCD监测记录。1 项目及要求满分扣分无菌室工作运行质量1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌室更换工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、台面、无菌柜内外及地面每日2次。12、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收发一致，以防差错。13、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭菌。14、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入

9、室发出。15、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持干燥。1终末质量1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。认真统计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制度。12、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。13、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶带。14、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。1其它1、认真做好查对制度。12、严格遵守无菌技术操作原则。1 项目及要求满分 扣分一次性用品管理运行质量1、一次性医疗用品由专人管理。12、入库前检查检验合格证，外包装应标记清楚，没有污渍，水渍、霉变、包装无破损，无变形等。13、入库时检查并记录入库日期，产

10、品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可进入无菌间。14、发现不合格的产品立即停止发放和使用，并通知相关部门。15、一次性物品大小包装必须有生产日期，失效日期。16、一次性物品不得重复使用。1终末质量1、在使用过程中，及时听取使用方意见，根据具体的情况进行分析，属产品质量问题者及时上报并停止使用追查原因。12、一次性医用品置于货架上，摆放有序，定期盘点，并记录。13、及时补充货源，不得影响临床使用。1其它1、一次性医用品库房干净、整洁、物品按日期摆放，库房内不得有过期物品。12、定时通风。1项目及要求满分扣分消毒供应各种检测运行质量1、无菌物品每月一次细菌试验。12、

11、每日灭菌前空锅BD试验。13、无菌物品有灭菌标志。14、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。15、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。16、 对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、使用中消毒液进行细菌培养。17、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。1终末质量1、无菌物品细菌试验阴性、有记录。12、每日空锅BD试验合格。13、无菌包内有132指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外有指示标签变黑色为灭菌后标志。14、每锅PCD监测、物理监测、化学监测合格。15、灭菌器性能生物监测合格。16、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细菌培养，细菌数不得

12、超过规定标准，且无致病菌。17、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。1其它1、按时做好各种监测。12、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。1 项目及要求满分扣分检查包装区运行质量1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。12、准备好各种型号包单及其他打包用品。13、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。14、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好，不合格者退回去污区，重新清洗。15、根据灭菌要求选择使用合适的包装材料，手术包单不少于四层，一般治疗包不少于二层，干净、无破痕，尺寸规范。16、按照治疗、手术目的要求，备齐各种器械和物品，规范

13、打包。1终末质量1、准备用物齐全，操作台无杂物、干净整齐。12、包装物品齐全、各种物品清洁、无破痕、器械性能良好，包布干净，无破损、无发黄、包单及敷料清洁尺寸规范、包内有132指示卡。包外有指示标签，有品名、灭菌日期，失效日期及责任人代号。13、各种穿剌针配套、锐利、通畅、清洁。14、器械类关节灵活、功能良好、无锈迹、剪刀锐利、刀片一用一换。器械包小于7，布类包小于5，体积小于303050。 15、一次性塑封严密完整，塑封边宽度大于6mm，锐器加保护套。16、包内物品、器械齐全，功能完好，不得影响临床手术治疗。1其它1、操作期间，注意力集中，防差错。12、每日操作前后清洁地面及台面，擦拭操作台

14、，并记录。1反馈及整改情况：检验科医院感染管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 含氯消毒液浓度及特殊消毒皆有记录。C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。104、医院感染相关知识考核答卷

15、或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。105、手卫生达标包括洗手、卫生手消毒。106、消毒隔离与无菌操作A、止血带一人一用一消毒。B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。C、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。D、医护人员严格执行无菌技术操作。10项目及要求满分扣分7、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率100%。B、一次性采血器、采样容器用后规范处置。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集，废物、废水、菌种、毒株规范处置。108、工作区域管理A、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。B、

16、碘伏、酒精的容器按时灭菌。C、 拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。109、微生物监测A、 每季度、年向临床公布药敏试验统计分析及细菌耐药情况，为合理用药提供充分支持。B、 积极开展新项目，发现我院从未出现的病原微生物应立即报告院感办采取相应措施。1010、职业暴露管理A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。10反馈及整改情况：临床科室医院感染管理工作检查用表被查科室： 检查时间：201 年 月 日项目及要求满分扣分1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、医院感染病历登记本逐月登记、

17、分析、总结，无漏报。C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。B、 含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。C、 、类科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染及传染病防控知识培训全科50%以上的人员参加过全院相关培训。54、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。55、手卫生达标包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。56、消毒隔离与无菌操作A、 氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化

18、器等器材每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、 湿化液应为无菌蒸馏水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、 掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、 腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数量满足现住患者需求。F、 医护人员严格执行无菌技术操作。15项目及要求满分扣分7、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率100%。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。108、病房管理A、 患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相对集中、特殊感染病人单独安置。B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。109、治疗室、处置室、换药室、注射室管理A、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。1010、耐药菌管理按照医院隔离技术规范执行隔离、抗生素使用。1011、抗菌药物合理使用A、预防用药规范。B、治疗性使用抗菌药物的微生物送检与根据药敏使用抗生素较规范。10反馈及整改情况： -第 14 页-