医患沟通记录表(2页).doc
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-广西横县六景镇第二卫生院医患沟通记录表患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 住院号： 医方告知内容（含病情、诊疗计划、医疗风险等）：医师签名： 年 月 日本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见台下（表明同意或不同意）：患者签名： 年 月 日患者家属代表/监护人签名： 与患者关系： 年 月 日患者授权代理人签名： 年 月 日-第 2 页-
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