临床输血申请单(3页).doc

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1、-临床输血申请单-第 3 页泰 州 市 姜 堰 中 医 院南京中医药大学附属姜堰医院临床输血申请单申请类型： 预定输血时间： 年 月 日 时 分 住院号：受血者姓名：性 别： 年 龄：科 室： 床 号：身份证号：出生日期： 年 月 日输 血 史： 有 无 孕 / 产 临床诊断：输血目的：申请输血成分：申请输血数量：输血同意书： 已签 / 未签申请医师： 审核医师：科 主 任： 医 务 科：申请时间： 年 月 日 时 分采标本时间： 年 月 日 时 分采标本人： 见 证 人：受血者检验记录：检验日期： 年 月 日 时 分ABO血型： 型RH血型： 型血常规：RBC： 1012 HGB： g/LH

2、CT: PLT： 109其他检验结果： 血标本已采结果未出HBsAg： Anti-HBs：HBeAg： Anti-HBe：Anti-HBc： Anti-HCV：Anti-HIV1+2： 梅毒： ALP U/L ALT U/L送标本/申请单者： 接收标本/申请单者： 年 月 日 时 分备注：1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、紧急发血五种。 2、不需采集标本的输血申请可以不填写“采标本时间”和“采样人”，除此之外所有项目必须填；同一患者一天申请备血量超过800ml，应填写“审核医师”，在800ml至1600ml的，须科主任核准签字后，方可备血，超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，急诊除外。 3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文简写。 4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指检验科报告血常规和血型的时间。接收标本时间由输血科人员填写。 5、凡带 的选项，在 内打表示选择 后面的选项。若在“其他检验结果： 血标本已采结果未出”的 内打，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。