临床输血记录单(3页).doc

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-临床输血记录单-第 3 页临床输血记录单输血前科室床号姓名性别年龄住院号临床诊断：输血指征：输血目的：患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）血常规检查：RBC： *1012/LHb： g/LHCT： %WBC： *109/LPLT： *109/L凝血功能：PT： S INR： Fib： APTT： S TT： S输血前相关检测：HCV：HIV：梅毒:HBsAg:ALT：AST：输血性质：常规 紧急 大量 特殊（内可下拉选择打或虚框）输血申请单：申请时间： 年 月 日 时预计用血时间： 年 月 日 时申请医师：审核医师：签署临床输血治疗同意书：是 否（内可下拉选择打或虚框）血液品种及用量：去白细胞悬浮红细胞： U 血浆： ml血小板： U或 治疗量 冷沉淀： U 其他：输血后发血时间： 年 月 日 时 分输注开始时间： 年 月 日 时 分输注完毕时间： 年 月 日 时 分输血后复查项目：血常规：凝血功能全套：肝功能：其他：（内可下拉选择打或虚框）记录日期：医师签名：