临床基因扩增检验实验室技术验收申请表(2页).doc

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-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表-第 2 页临床基因扩增检验实验室技术验收申请表一、基因扩增实验室基本情况（一）、实验室所属法人单位名称： 地址： 邮编： 法定代表人： 实验室负责人： 联系人： E-mail: 电话： 传真： （二）、实验室总人数： 名。 （其中初级职称人员_名，占_%；中级职称人员_名，占_%；副高级职称人员_名，占_%；高级职称人员_名，占_%。）二、提供资料 （一）、医疗机构执业许可证复印件； （二）、拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析； （三）、拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）、实验室主要负责人简历表； （五）、实验室工作人员一览表； （六）、主要仪器设备表； （七）、拟开展的临床基因诊断项目； （八）、实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）； （九）、基因扩增检验报告单 份； （十）、其他有关质量文件名称或证明材料；三、希望验收时间为 年 月 日 至 年 月 日。四、声明 本实验室自愿申请卫生部临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务： 1、遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办法和临床基因诊断实验室工作规范及有关规定； 2、不论能否获准验收，都愿意承担验收阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章）： 年 月 日