临床输血疗效评估记录表63703(2页).doc
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1、-临床输血疗效评估记录表63703-第 2 页临床输血疗效评估记录姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:病历摘要:(患者的生命体征、状况与环境,器官氧合和灌注情况,输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归) 主管医师:输血目的输入量输入时间输入品种红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 单采血小板 手工血小板 冷沉淀 输血前评估输血前相关检查:WBC _X109/L RBC _X1012/L PLT _X109/LHGB _g/L HCT _% 其他_失血量: ml 凝血状况: 正常 异常输血史: 有 / 无 输血不良反应史: 有 / 无妊娠史: 有 / 无 药物过敏史: 有 / 无输
2、血感染疾病筛查: 有 / 无准备手术: 有 / 无 输血知情同意书签字: 有 / 无血型:A B O AB RH(D):+ -用血审批: 是 / 无 交叉配血: 是 / 无输血方式:备血式输血 紧急式输血 异体输血 自体输血备血量:红细胞_U 血浆_ml 血小板_U 其他_医师签字: 年 月 日输血后评估实际用血量:红细胞_U 血浆_ml 血小板_U 其他_输血后相关检查:WBC _X109/L RBC _X1012/L PLT _X109/LHGB _g/L HCT _% 其他_输血反应: 有 / 无医师签字: 年 月 日输血治疗疗效评价:输血效果: 满意 / 欠佳评估者: 年 月 日保存科室 内科 外科 妇产科 妇科 其他 保存年薪10年
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