高血压病历模板书写规范范文完整.docx

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1、XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22藉贝广东XX病史陈述者:患者工程（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主 诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏 力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发 作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无 胸痛咯血，无呕吐

2、气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规那么服用硝苯地平等治疗。患有 “慢性胃炎”病史多年。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、 肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史, 预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸 烟、嗜酒不良嗜好。婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规 那么流血流液史。适龄婚育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。S S S ST： 36. 7 P： 70 次

3、/分 R： 20 次/分 BP： 169/79mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构 音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可， 无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,XX市XX医院入院记录姓名： 蔡XX住院号：3690005对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺 呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界叩诊稍大，心脏相对浊音界如下:右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5II2.52.5III4.04.0IV6.0V9.5（左锁骨中线距前正中线约9. 0cm）心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张, 未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷 性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：测MBS5.6mmol/L。入院诊断：高血压病3级慢性胃炎张XX