城南中心卫生院慢病管理工作实施方案.docx

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城南中心卫生院慢病管理工作实施方案一、工作目标通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等 慢病管理服务，降低居民慢病主要危险水平，提高居民高血压和糖尿 病等慢病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而提高辖区居民的健康 水平和生活质量。二、服务对象辖区35岁以上居民目前已有高血压、2型糖尿病等慢性基础病 或有慢病高危因素的人群。三、具体方案1 .以慢病门诊率先开展35岁及以上居民首诊测血压测血糖服务, 门诊医生诊疗过程测血压、血糖，询问等方式发现高血压、糖尿病患 者，逐步扩大慢病管理范畴。2 .每月组织人员进村进组下乡活动，对确诊的高血压、2型糖尿 病患者进行登记管理，随时做好随访管理；并对每次随访询问病情、 测量血压、血糖，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。3强化服务意识，明确服务范围，加强健康教育和健康促进，定 期开展高血压、糖尿病知识宣传，通过知识讲座和健康生活方式讲座、 义诊等活动，提高居民的健康意识。4 .结合家庭医生签约服务模式，切实提高慢病管理规范管理率、面访率、随访率，务求到达年度各项任务指标。5 .以我院为核心、村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治 入手，探索建立我院协助诊断、个体化治疗，最终实现各村卫生室随 访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。