急性心力衰竭的护理.docx

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1、急性心力衰竭一、定义急性心力衰竭（AHF）是由于急性心脏病变导致心脏排血量急骤地降低，而 引起组织灌注缺乏和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心 衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明 显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循 环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器 官灌注缺乏的心源性休克的一种临床综合征。二、分类按部位分类可分为：急性左心衰竭和急性右心衰竭。按严重程度分类：常用Killip分级见表1,主要用于AMI患者，根据临床 和血液动力学状态分级。表1 AMI的Killip法分级

2、I级无心力衰竭的临床病症与体征。II级有心力衰竭的临床病症与体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，出现第三心音奔马律，静脉压升高，有肺淤血的X线表现。III级严重的心力衰竭临床病症与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。IV级出现心源性休克。三、病因和诱因（一）急性心衰的常见病因1 .慢性心衰急性加重。2 .急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎。3 .急性血液动力学障碍。（二）急性心衰的诱发因素1 .可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种 类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二 尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高

3、血压危象；心包填塞；主动脉夹 层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。2 .可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢 性阻塞性肺疾病（COPD）或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合 症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非母体类抗炎剂、 皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控 制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。四、治疗原那么改善急性心衰病症，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，防止急性心 衰复发，改善远期预后。五、资料收集及评估（-）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单”，评估家族史。 （

4、二）主诉资料及评估1 .首次发病的时间。2 .呼吸困难的特点和严重程度。3 .有无咳嗽、咳痰或痰中带血。4 .有无疲乏、头晕、失眠等病症。（三）查体资料及评估1 .双肺有无湿啰音或哮鸣音。2 .心脏是否扩大，心尖搏动的位置和范围。3 .心率是否加快，有无心尖部舒张期奔马律、病理性杂音等。（四）心衰的常规检查1 .胸部X线检查：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信 息。2 .心脏彩超：可用于诊断心包、心肌或心瓣膜疾病；定量分析心脏结构及 功能各指标；区别舒张功能不全和收缩功能不去；估测肺动脉压；为评价治疗效 果提供客观指标。3 .心肌损伤标志物：（1）血浆利钠肽B型利钠肽（BNP）或

5、N末端B型利钠 肽原（NT-proBNP）测定：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP35ng/L, NT-proBNP125ng/L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特 异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。（2）心肌 损伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如AML也可以对心衰患者 作进一步的危险分层。4 .心电图：可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常 等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。 有心律失常或怀疑存在无病症心肌缺血时应作24h动态心电图。5 .动脉血气分析6 .常规实验室检查

6、：全血细胞计数、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化 血红蛋白、血脂及甲状腺功能等，应列为常规。（五）评估患者心理状况：患者是否有焦虑、绝望、恐惧、抵抗等情绪，如 有异常，加强护理，严格交接班。六、护理问题（一）气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。（二）体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关。（三）活动无耐力 与心排血量下降有关。（四）恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担忧预后有关。（五）潜在并发症 心源性休克、猝死。（六）潜在并发症：洋地黄中毒与应用洋地黄过量有关。七、护理措施（-）缓解患者呼吸困难，增加气体交换L体位：急性发作时协助患者取坐位，最好在前面有依托物，背部垫一软 枕，以减少

7、患者的体力消耗。对于体力衰竭者，应该使用护床栏，以防摔倒或坠 床等意外，并加强肢体的主动或被动运动，防止静脉血栓形成。7 .吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%）。可采用不同方式：（1） 鼻导管吸氧：低氧流量（l-2L/min）开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。8 .病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血 电解质、血气分析等。观察病人意识，精神状态，皮肤颜色、温度及出汗情况, 肺部啰音或哮鸣音的变化，记出入量。对安置漂浮导管者，严密监测血流动力学 指标

8、的变化，严格交接班。9 .迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反响。(1)吗啡：吗啡3-5mg静脉缓注可使患者镇静，减少躁动所带来的额外的 心脏负担，同时扩张小血管而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次， 共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。 观察病人有无呼吸抑制或心 动过缓、血压下降等不良反响。呼吸衰竭、昏迷、严重休克者禁用。(2)快速利尿剂：口夫塞米20-40mg静注，4小时后可重复一次，可迅速利 尿，有效降低心脏前负荷。利尿剂使用过程中，应加强对患者尿量、尿液颜色的 观察，记录患者一天24h的水分出入量；加强血压、电解质、脉搏等监测，预防 低血容量、

9、脱水和电解质紊乱等不良反响及恶心、呕吐、乏力和腹胀等低钾反响。(3)平喘药物的选用，根据其解除支气管痉挛、扩张血管和利尿等作用使 用氨茶碱。在进行静脉滴注时需适当调节滴速，防止过分刺激患者机体，出现头 晕、胸闷、呕吐、心律失常及血压骤降甚至惊厥等不良反响。在进行氨茶碱静脉 滴注给药时，给药剂量和速度的控制必须到位。(二)减轻患者的水肿，保持皮肤完整1 .协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。注意病 人体位的舒适与平安，必要时加用床栏防止坠床。2 .饮食护理：给予低盐、高蛋白、高热量、富营养易9消化的食物，少食 多餐，服用利尿剂者，应食用一些含钾高的食物，如香蕉、紫菜、瘦肉、新

10、鲜蔬 菜等。3 .控制液体入量：注意输液速度及输液量，精确计算输入量，可使用输液 泵严格控制单位时间内的输液速度。4 .使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂，严格记录出入量、体重和 水肿变化，每日测量体重，安排在早晨起床排便后空腹测量，使用同一体重计测 量，判断利尿剂效果。注意药物不良反响的观察和预防。5 .病情监测：每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时 间安排在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，假设病 人尿量30ml/h,应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。6 .保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫 床。定时协助或指导病人变

11、换体位，膝部及踝部、足跟处可垫软枕以减轻局部压 力。使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松 的衣服。用热水袋保暖时水温不宜太高，防止烫伤。心衰病人常因呼吸困难而被 迫采取半卧位或端坐位，最易发生压疮的部位是能尾部，可用减压敷料保护局部 皮肤，并保持会阴部清洁干燥。（三）增加活动耐受，改善心功能1 .制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动（心 衰病症急性加重期或怀疑心肌炎的病人除外），催促其坚持动静结合，循序渐进 增加活动量。可根据心功能分级安排活动量。心功能I级:不限制一般体力活动， 适当参加体育锻炼，但应防止剧烈运动；心功能II级：适当限制体力

12、活动，增 加午睡时间，不影响轻体力劳动或家务劳动；心功能in级：严格限制一般的体 力活动，以卧床休息为主，但应鼓励病人日常生活自理或在协助下自理；心功能 IV级：绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。长期卧床易发生静脉血栓形成甚至 肺栓塞，因此病人绝对卧床期间应进行被动或主动运动，如四肢的屈伸运动、翻 身，每天温水泡足及局部按摩，以促进血液循环。6分钟步行试验也可以作为制 定个体运动量的重要依据。2 .活动过程中监测：假设病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、 大汗、面色苍白、低血压等情况时停止活动O如病人经休息后病症仍持续不缓解， 应及时通知医生。ACC/AHA指出，运动治疗中需要进行心

13、电监护的指征包括：LVEF 30%；安静或运动时出现室性心律失常；运动时收缩压降低；心脏性猝死、心 肌梗死、心源性休克的幸存者等。（四）心理护理急性左心衰竭患者病情重，呼吸困难严重，焦虑、恐惧、烦躁不安，有濒死 感，抢救过程中，应镇静有序，操作熟练，忙而不乱，有条不紊；关心体贴患者， 用诚恳的语言使其产生信任和平安感。护士应陪伴在患者身旁，可握住患者的手, 给予心理支持，允许患者表达自己的内心感受，态度和蔼地说明保持情绪稳定的 重要性，使其树立战胜疾病的信心。（五）预防心源性休克急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷 没有反响的严重的右室损害，使血压下降、周围循环

14、灌注缺乏，出现心源性休克。1.治疗原那么（1）绝对卧床休息：立即吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药通道，尽可 能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以观察尿量，积 极对症治疗和加强支持疗法。（2）如有低血容量状态：先扩充血容量；假设合并代谢性酸中毒，应及时给 予5%碳酸氢钠150300ml,纠正水、电解质紊乱。根据心功能状态和血流动力 学监测资料，估计输液量和输液速度，一般情况下，每天补液总量宜控制在 15002000ml o（3）补足血容量后：假设休克仍未解除，应考虑使用血管活性药物，常用的 如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等。（4）尽量缩小心肌梗

15、死范围，挽救濒死和严重缺血的心肌：这些措施包括 静脉和（或）冠脉内溶血栓治疗，施行紧急经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉 搭桥术。（5）积极治疗并发症：如心律失常和防治脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭， 防治继发感染。（6）药物治疗同时或治疗无效情况下有条件单位可采用机械性辅助循环， 如主动脉内气囊反搏术、左室辅助泵或双室辅助泵，甚至施行全人工心脏及心脏 移植手术等。2. 一般治疗急性心肌梗死合并心源性休克的一般治疗包括绝对卧床休息，采用休克卧位, 镇静，立即舌下含服硝酸甘油，止痛，供氧，扩充血容量，对症处理和支持疗法， 立即建立血流动力学监测等。现着重表达以下治疗措施。（1）止痛：急性心肌梗死

16、时心前区剧痛可加重患者的焦虑状态，乃至引起 冠脉痉挛，刺激儿茶酚胺分泌，使心率增快，心脏做功增加，并可引起心律失常。此外，剧痛本身即可引起休克。吗啡不仅能止痛，且具有镇静作用，可消除焦虑， 减少肌肉活动，因而减少心脏的工作负荷。吗啡具有扩张容量血管（静脉）及阻 力血管（动脉）作用，可减轻左心室充盈压，对缓解肺淤血和肺水肿起重要作用， 应作为首选。但吗啡忌用于合并有慢性肺部疾患、神志不清者，呼吸抑制者亦不 宜使用。在下壁或后壁心肌梗死合并房室传导阻滞或心动过缓者，吗啡由于可加 重心动过缓，也不宜使用；必须使用时，可联合使用阿托品。遇上述情况改用哌 替咤（度冷丁）较为合适。应用止痛剂时必须密切观察

17、病情，止痛后患者血压可 能回升，但必须警惕这些药物可能引起的副反响，包括低血压、恶心、呕吐、呼 吸抑制、缺氧和二氧化碳张力增高以及心动过缓等。止匕外，心源性休克患者应绝 对卧床休息，可采用平卧位或休克位，伴急性肺水肿者亦可采用半卧位。（2）供氧：急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通畅，以纠正低 氧血症，维持正常或接近正常的氧分压，有利于缩小梗死范围，改善心肌功能, 减少心律失常，并可改善其他器官的缺氧，从而纠正代谢性酸中毒、改善微循环 和保护重要脏器的功能。但长期吸入100%氧可致肺损伤，且可增加体循环血管 的阻力及动脉压，使心率减慢，心排出量降低。（3）扩容疗法（补充血容量）：休克患者

18、均有血容量缺乏（包括绝对或相对 缺乏），约20%急性心肌梗死患者由于呕吐、出汗、发热、使用利尿药和进食少等 原因，可导致血容量绝对缺乏。尽管抢救措施千头万绪，应首先建立静脉输液通 道，迅速补充有效血容量，以保证心排出量，这是纠正休克关键措施之一。3.血管活性药物和正性肌力药物的应用（1）血管活性药物：主要指血管扩张药和血管收缩药两大类：一个使血管 扩张，一个使血管收缩，两者作用迥然不同，但均广泛用于治疗休克。（2）正性肌力药物：急性心肌梗死所致泵衰竭以应用吗啡或哌替咤和利尿 药为主，亦可选用血管扩张药以减轻心脏前、后负荷。假设经上述治疗后，泵衰竭 仍难以控制，可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物。

19、至于洋地黄类强心剂，一般 认为在心梗第一个24小时内，尤其是6小时内应防止使用，因为洋地黄可能诱 发室性心律失常，早期心梗对洋地黄耐受性差，易引起副反响。此外，心肌梗死 早期出现的泵衰竭主要是心肌缺血、水肿所致顺应性下降，而左室舒张末期容量 并不增加，洋地黄难以发挥正性肌力作用。心肌梗死所致心源性休克多属严重的 肌性衰竭，梗死面积往往超过40%,因此洋地黄疗效不佳；但也有人认为假设有心 脏扩大而其他药物治疗无效时，也可酌情应用快作用洋地黄制剂。(六)做好并发症的观察与护理，预防洋地黄中毒1 .预防措施洋地黄中毒(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、 低钾低镁血症、肾

20、功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药 后反响。(2)与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机 会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。(3)必要时监测血清地高辛浓度。(4)严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间假设病人脉搏低于60次/分或节 律不规那么应暂停给药，报告医生。用毛花甘丙或毒毛花昔K时务必稀释后缓慢 (10-15分钟)静注，并同时监测心率、心律及心电图变化；观察有无中毒病症， 如各类心律失常，胃肠道反响和神经病症。2 .密切观察洋地黄毒性表现：洋地黄中毒最重要的反响是各类心律失常， 最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收

21、缩、心房颤 动、房室传导阻滞等。胃肠道反响如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统病症如头 痛、倦怠、视力模糊、黄视绿视等在用维持量给药时已相对少见。3 .洋地黄中毒的处理(1)立即停用洋地黄。(2)低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。(3)纠正心律失常：快速性心律失常可用苯妥英钠或利多卡因，一般禁用 电复律，因易致心室颤抖；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安 置临时心脏起搏器。八、健康指导在病情好转并稳定后对患者及家属进行相关知识宣教，特别是老年人由于记 忆力差，应进行书面教育，以掌握相关知识。饮食要清淡易消化，严格限制钠盐 摄入。戒烟、戒酒，注意营养搭配，少食多餐，防止过饱，保持大便通畅。注意 保暖，防止受凉，尤其是在心血管疾病高发的季节，积极控制各种感染，预防感冒。注意休息和合理活动，稳定情绪，防止精神上的刺激。出院后定期复查，建 立健康档案，定期 随访，给予各种健康指导。参考文献：1 .中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊 断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014, 42 (2)： 98-122.2 .葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社.3 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社.