中医院院感管理制度汇编.docx

《中医院院感管理制度汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医院院感管理制度汇编.docx（35页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、目录1 .换药室感染管理制度.消毒药械购进使用管理制度2 . 一次性无菌医疗用品购进使用管理制度.母婴同室感染管理制度3 .门诊、急诊感染管理制度.医院消毒隔离制度4 .检验科感染管理制度.医院感染病例监测、报告与控制制度5 .手术室感染管理制度.门诊、急诊消毒隔离制度6 .病房感染管理制度.理疗科医院感染控制制度7 .肠道门诊感染管理制度.环境卫生学监测制度8 .消毒供应室感染管理制度.分娩室感染管理制度9 .消毒灭菌设备维护保养制度.医院感染管理制度发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照传染病防治法

2、和国 家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应 严格遵循标准预防的原那么，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措 施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不 发生新的医院感染。（六）出现医院感染流行或爆发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调 查，并执行控制措施。（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查 处理，基本步骤为：证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，假设罹 患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，那么证实

3、有流行或爆发；查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪 护人员等进行病原学检查；查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处 理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行 或爆发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采 取控制措施的效果综合做出判断；6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（八）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管 理科开展流行病学调查与控制工作，从人

4、力、物力和财力方面予以保证。同时，采 取得力措施，积极救治患者。五、采取有效措施控制医院感染发生，医院感染的发病率应低于8 %； I类切 口手术部位感染率应低于1. 5%o手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、进入手术室必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩、头发不得外露，有严重呼吸 道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋；手术病人穿病号服，女病 人戴帽子。3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志, 并靠近手术室入口处。4、无菌室内物品按灭菌时间有序摆放于清洁干燥的货架上，包无破损、标识 清晰、无过期；一次性无菌物品去掉

5、原包装，离地面20cm以上、墙面5cm；5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌 剂浸泡灭菌。灭菌包体积不30x30x25cm,布包重量不超5kg,金属重量不超7kg;包 内有指示卡，包外有指示贴，工程齐全。使用后手术用器具及物品应先除污染，彻 底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清 洁干净，再消毒灭菌。6、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒（麻醉机螺纹 管、吸氧面罩），连续使用的氧气湿化瓶、吸引瓶等必须每日消毒，用毕终末消毒, 干燥保存，湿化液应用灭菌水；麻醉机螺纹管使用一次性。7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制

6、度和无菌技术操作规程，严格手的消毒。8、严格执行消毒隔离制度，每日进行空气消毒，每日用含氯消毒液擦拭所有 操作平台和物体外表和地面，精密仪器使用酒精擦拭，每周五下午为固定卫生日。9、10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间防止频繁开关 大门。10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品 双消毒，手术间严格终末消毒。11、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内 待收。12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。门诊、急诊消毒隔离制度一、医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。二、治疗、操作前后要洗手，必要时消毒剂擦手

7、。无菌操作时严格遵守无菌技 术操作规程。三、病房定时通风换气，必要时空气消毒，每天用消毒液拖地12次，床头 柜一柜一抹布，用后消毒处理。四、换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。五、治疗室、换药室随时保持清洁，每天用空气消毒机消毒一次，每季度环境 卫生学监测一次。室内拖把、抹布定点放置、标记明显。六、各种器械、容器、敷料罐、持物钳等规范灭菌；体温计、止血带一人一用 一消毒；使用中的湿化瓶每天消毒并更换无菌水，一次性吸氧装置一人一用。七、每日晨诊室窗台、候诊椅用清水擦拭，有明显污染时用500含氯消毒液擦 拭。八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时清洁，被血液、体液污染 时随

8、时消毒。九、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 十、严重感染及传染病患者，应安置在单独病房，隔离治疗。病人出院后进行终末 消毒处理，污染敷料集中处置。十一、传染病要填写“传染病报告卡”，并报预防保健科。病房感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总那么的有关规定。在院感科的指导下配合做好 各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取 有效措施。2、患者安置原那么应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中, 特殊感染病人单独安置。病室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，遇污染时即刻 消毒，每周五大扫除一次。3、病人床单、被套、枕套每周更换1

9、-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被 血液，体液污染时，随时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下 来物品。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。 病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。5、体温计、止血带、氧气湿化瓶等非一次性医疗用品用后立即消毒处理。加 强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。6、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和 处理措施，传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。7、走廊、病室、厕所等各区域应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗、消毒，悬挂晾干备用。8、医疗废物按规定分类收集，加

10、强个人的职业暴露防护意识。理疗科医院感染控制制度1、一次性针灸针、小针刀在有效期使用，用后收集到锐器盒中。2、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。3、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒 双手。4、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。5、每日紫外线照射空气消毒1-2次，各种台面、地面用500mg/L含氯消毒液 擦拭，定期空气细菌培养。6、各种拔罐数量充足，每人一个，使用后的玻璃火罐，必须浸泡消毒、清洗 待干后备用。肠道门诊感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总那么的有关规定。2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。3、医疗用品相对固定，设有专用

11、厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离 门诊内进行，并有专职医务人员办理。4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小 时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次,有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。6、每日上下班时用lOOOmg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照 射半小时。7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂 擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫

12、生宣教，发给消毒药物并指导 消毒方法。9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度 执行，集中回收处理。环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体外表、医护人员手监测。1 .每季末月7-8日对重点科室（手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、血透室、 新生儿病房、供应室无菌区、门诊手术室、人流室、耳鼻喉手术室、各病区配液室）进行 环境卫生学监测一次，院感科负责监督、抽查。2 .当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。3 .监测方法见医院消毒卫生标准。I类环境为洁净手术部（室）II类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区

13、等保护性 隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。III类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透 析中心（室）；其他普通住院病区等。类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和 病区。4医务人员手4.1 卫生手消毒后医务人员手外表的菌落总数应W102。4.2 外科手消毒后医务人员手外表的菌落总数应W 52o5.医疗器材5.1 高度危险性医疗器材应无菌。5.2 中度危险性医疗器材的菌落总数应W20件（或1002）,不得检出致病性微生物。5.3 低度危险性医疗器材的菌落总数应W200件（或1002）,不得检出致病性微生物。6治疗用水血液透析相

14、关治疗用水应符合0572要求；其他治疗用水应符合相应卫生标准。7 .防护用品医用防护口罩、外科口罩和一次性防护服等防护用品应符合19083、0469和19082 要求。8 .消毒剂8.1 灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合药典的纯化水或无菌水配制，其他消毒 剂的配制用水应符合5749要求。8.2 使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；连续使用的消毒液每天使用前应进行 有效浓度的监测。8.3 灭菌用消毒液的菌落总数应为0；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应符合相应标准要 求；其他使用中消毒液的菌落总数应W100,不得检出致病性微生物。9 .消毒器械1 .1使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用要求。紫外线

15、灯应符合19258要求, 使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应270 口 2。9 . 2工作环境中消毒器械产生的有害物浓度（强度）应符合相关规定。产生臭氧的消 毒器械的工作环境的臭氧浓度应V0. 163。环氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度应V 23o10 .污水处理11 .疫点（区）消毒消毒效果应符合19193要求。消毒供应室感染管理制度1、严格区分污染区、清洁区、无菌区，人、物分流，洁污分开，区域间有 实际屏障，标识清楚。2、分类回收各科室物品，下收、下送物品车辆“洁” “污”分开；高压灭菌 后的物品设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。3、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒和高压灭

16、菌技能。技术规程。4、压力灭菌器每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月生物监测、每天 B-D试验，每月对消毒室各间进行空气、物表、灭菌物品采样进行细菌监测，登记 齐全工整。5、灭菌后的物品标志清晰，整齐排列于无菌室干燥清洁的货架上，包布整洁 无破损。6、进入无菌室发放无菌物品必须更衣、换鞋、洗手、戴口罩。7、保持室内清洁，每天对所有操作台面和灭菌器内外进行空气紫外线照射消 毒，灯管二周一次95%酒精擦拭，每半年检测一次灯管强度。8、各项记录齐全、完整，有可追溯性，工作人员做好个人防护，平安处理各 种医疗用品；医疗废物按规定分类收集处理。分娩室感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总那么和手术室

17、医院感染管理制度有关管理。2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对 独立，便于管理。3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌 区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产 室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、 卫生间、车辆转换处。4、应根据标准预防的原那么实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔 离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独 处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内，按病理性废物处理； 房间应严格进行终末消毒处理。5

18、、工作人员进入分娩室要严格执行无菌技术操作规程，更衣、换鞋、戴帽子、 口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。6、助产器械必须按手术器械根据灭菌时间有序放置于无菌柜内，用后的清洗、 消毒和灭菌流程按手术器械要求，必须到达一人一用一灭菌，一次性无菌物品去掉 原包装分类放于无菌柜内。7、建立清洁消毒制度和每周五卫生日制度，物体外表、地面、鞋底每日用 500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。8、分娩过程所产生的医疗废物严格按规定处理，血液检查阳性胎盘不得交于 产妇家属，必须按病理性废物消毒后放入医疗废物暂存间冰箱冷藏待收。消毒灭菌设备维护保养制度一、各科室使用的各种消毒、灭菌设

19、备应制定操作规程；检查、记录设备的日 常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。假设有丧失，由 护士长负责。二、严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意 事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人 陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由当 事人和科室负责。三、消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设 备科进行维修。四、任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否那么导致的一切后果由科主 任和当事人负责。五、设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告

20、 设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。假设保修期内出现故障未报 告者，设备由保养人和科主任负管理责任。六、保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立 即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由 谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，假设未及时备案而 由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。七、医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修 或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。八、对于有特殊要求的设备如预真空压力灭菌器、等离子低温灭菌器的操作人 员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合

21、格后方能上岗操作。医院感染管理制度一、为认真贯彻执行传染病和防治法，传染病和防治法实施细那么及 消毒管理方法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染 管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计 住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做 空气、物体外表、工作人员手的微生物学监测，催促检查预防院内感染工作。19 .医院洗衣房感染管理制度.放射科染管理感制度20 .手部卫生实施规范.医院污水处理感染管理制度21 .医院感染管理委员会会议制度.医院感染培训制度22 .医护人员职业防护制度.医院感染管理数据统

22、计分析制度23 .口腔科感染管理制度.手卫生管理制度24 .内窥镜室感染管理制度.治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度25 .医院感染管理科工作制度四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，催促病房如实登记院内感染病 例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反应信息，采取有效措施， 减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等 情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识, 提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组

23、织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新 的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、 隔离专业知识的技术指导工作。医院洗衣房感染管理制度1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。2、定点定时收集污物，防止在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗 消毒。3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液 污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min,传染病污染 的衣物封闭运输，先消毒后清洗。4、清洁物品专区专柜存放。5、工作环境保持卫生，定

24、时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90c 以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。7、做到勤洗手，勤换工作服。放射科染管理感制度1、严格执行消毒隔离管理总那么的有关规定。2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。3、室内每日通风，紫外线消毒一次。4、调领用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。5、用贝剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒一一清洗一一灭菌程序进行，做到 一人一根。6、公用鞋每周清洁消毒二次。7、传染病人检查后按常规进行消毒。8、血管造影室管理要求同手术室。手部卫生实施规

25、范一、医务人员在以下情况下应当洗手（洗手指征）：直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清 洁部位时，接触特殊易感病人前后。接触病人黏膜，破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液，体液、分泌物、排泄 物、伤口敷料之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作前，处理清洁，无菌物品之前，处理污染物品之后。手有可见的污染物或者被病人的血液，体液污染后。进入和离开病房前后。二、医务人员洗手的方法：采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌，手背，手指和指缝。认真揉搓双手至少一五秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背，指尖和指 缝，具体揉搓步骤为：掌心相对

26、，手指并拢，相互揉搓。手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量手消液消毒。掌心对掌心搓揉手指交叉，掌心对手背搓揉 手指交叉，掌心对掌心 搓揉双手互握搓揉手指拇指在掌中搓揉指尖在掌心中搓揉【考前须知】洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指缝，指关节及 配戴饰物的部位等。洗手使用皂液，在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好 使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加

27、到未使用完的取液器中。如使用固体 肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。手洗净后应用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员以下情况下应当进行手消毒（手消毒指征）：1、检查，治疗，护 理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔离病房，重症监护病房，新生儿重症病房等医院感染重点部门前后。3、接触具有传染性的血液，体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物 品后。4、双手直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传染病人污物之后。5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法：取适量的速干手消毒剂于掌心

28、；严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手到达消毒目的。【考前须知】手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传 染病病人污染物之后，应领先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套 不得重复使用。五、医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员，手卫生应到达如下要 求：1、I类和II类区域医务人员的手卫生要求应W52。I类和II类区域包括层流 洁净手术室，层流洁净病房，普通手术室，产房，普通保护性隔离室，新生儿监护 室，重症监护病房等。2、III类区域医务人员的

29、手卫生要求应W102。III类区域包括儿科病房，妇产科 检查室，注射室，换药室，治疗室，供应室清洁区，急诊室，化验室及各类普通病 房和房间等。3、IV类区域医务人员的手卫生要求应W102 o4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。六、医务人员手卫生的五个重要时刻：1、无菌操作前；2、接触患者前；3、接触患者后；4、接触患者体液、血液、排泄物后；5、接触患者周围环境后。七、手卫生设施和用品的配备：1、处置室，换药室，病房等应设有流动洗手设施；手术室，产房，重症监护 室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消 毒，使用的

30、固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干 燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、洗手后的干手物品或者设施应当防止造成二次污染。尽可能使用一次性纸 巾，干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒医院污水处理感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总那么的有关规定。2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余

31、氯含量6. 5mg/L.8、保持室内空气流量，环境清洁。9、污水处理原料妥善保管，合理配比。医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学 性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门 间的工作，提高工作效率。二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会全体成员参加。三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：1 .根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2 .对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见

32、。3 .考核医院感染管理科的工作。4 .遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原那么，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议 议事效率。五、每次会议均有记录，记录保存3年以上。医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院感染政策、 法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染 相关知识的继续教育课程和学术交流活动。四、根据培训计划每季度对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有 针对性的医院感染知识的培训

33、活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不 少3学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加国家级、市的 培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题 讲座，探讨当前医院感染开展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根 据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的 医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与 学术交流，反应医院感染监测的现状。八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查，每季度 进行考核。及时发现问题，针对

34、薄弱环节再进行有针对性的培训。医护人员职业防护制度1 .基本防护：防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2 .加强防护:防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊 的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。3 .严密防护：防护对象：进行有创操作

35、，要给病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染 病尸解的医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩4 .锐器损伤防护：处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施；做到平安注射，做到对接受注射者无害；实施注射操作的医务人员不暴露可 防止的危险；注射的废弃物不对他人造成危害；注射行为对环境无危害。减少不必 要的注射、输液、输血，保证每次注射都是平安的；平安处理注射后废弃物；减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会；永远不要重新带帽、修整、或从注射器上取下针头；不要重复使用一次性无菌器具。5 .医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施:医务人员预防艾滋病病

36、毒感染的防护措施应当遵照标准预防原那么，对所有病人 的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员 接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手 套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面 部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的 隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进

37、行有可能接触病人血液、体液的诊疗 和护理操作时必须戴双层手套。（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并 特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理 设备进行平安处置，也可以使用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防 刺伤。（6）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后 的针头、刀片等锐器。6 .消毒工作中的个人防护消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护 的意识和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能 对人体

38、造成的伤害。（1）热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2）紫外线、微波消毒：应防止对人体的直接照射。（3）气体化学消毒剂：应防止有毒有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该 类气体的浓度，确保在国家规定的平安范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严 防发生燃烧和爆炸事故。（4）液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。（5）处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以防止可能的刺伤发生。7 .微生物实验室平安与防护（1）在工作区内禁止饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。（2）实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。（3）工作台每天至少用

39、消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消毒、清洗;（4）进入无菌室必须穿工作服，戴口罩、帽子。（5）在各种操作进程中均应尽量防止或减少气溶胶产生。（6）实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。（7）工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时要洗手。（8）凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室监督员或实 验室主任，并做好书面记录及采取相应措施。结核杆菌的培养及标本涂片务必在生 物平安柜里操作。（9）有涉及感染性材料的操作应在生物平安柜中进行，如结核杆菌培养、感 染性组织等。（10）工作人员在进入实验室工作区前，应在专用的更衣室（或缓冲间）穿着 背开式工作服或其它防

40、护服。工作完毕后必须脱下工作服，不得穿工作服离开实验 室。可再次使用的工作服必须先消毒后清洗。（11）工作时必须戴手套（两副为宜）。一次性手套必须先消毒后丢弃。换药室感染管理制度1、布局合理，清洁污染区划分清楚，工作时衣帽整齐，严格执行无菌。2、无菌柜保持清洁无尘，无菌物品按灭菌日期有序放于无菌柜内，包外标志 清晰；一次性无菌物品去掉外包装分类放于无菌柜内。3、进入人体组织或无菌器官的器械必须灭菌，接触皮肤黏膜的物品必须高水 平消毒。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使 用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽

41、中的灭菌物品（棉球、 纱布等）一经翻开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治 疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行, 炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入 换药室。8、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫 外照射2次，医疗废物按规定分类收集、处理。消毒药械购进使用管理制度一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督 管理。二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟

42、购入的消毒、灭菌药械（剂）的 资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂）的购入、储存和使用进行 监督、检查和指导。（12）在实验室中必须配备有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水，且易于取 用。可配备应急药品。8 .职业接触抗肿瘤药物的防护工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体； 尽量减少化疗药物对环境的污染。条件许可的情况下配制抗肿瘤药物应在专用房间、 专用的层流平安柜内，由专人集中完成药物配制。医院感染管理数据统计分析制度一、医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系 的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善医院感染管理质量。二

43、、医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。三、数据、资料的收集1 .医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照 质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。2 .医院感染发生后，经治医生应于24小时内在院感管理系统中正确填写医 院感染病例报告卡，同时在科室感染管理手册中作好记录，特殊病例科内应 组织讨论。3 .各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感染病例做好 登记、统计和分析。4 .各临床科室医院感染监控护士根据院感科监测计划，负责本科消毒灭菌 （空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的监测登记工作。每季度 一次，重点部门（手术室

44、、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产 房、消毒消毒供应室、重症监护室、内镜室、检验科）遇特殊情况，可适度增加监 测频次。5 .手术室每月对全院手术切口感染情况进行跟踪监测和统计，及时上报医院感 染管理科。6 .消毒供应室每天对高、低温灭菌器的效能进行监测和统计，出现问题及时上 报医院感染管理科。7 .医院感染管理科工作人员定期对各科室使用中的戊二醛、含氯消毒剂等使用 中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和统计。8 .医院感染管理科催促临床药学室每月对全院抗菌药物的使用情况进行统计， 分析、并按抗菌药物管理相关要求排名、通报。口腔科感染管理制度1、布局合理，复合功能流程，器械

45、清洗消毒室和诊疗室应单独设立，并配备 灭菌设备，保证口腔器械的及时有效灭菌。2、保持诊室空气流通、环境整洁，每天操作前后对工作台面、诊查椅、地面、 无影灯拉手用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。3、诊疗操作时严格执行无菌制度，衣帽整齐，作前后必须洗手，戴口罩、帽 子，洗手。4、器械消毒灭菌按照“去污染一一清洗一一消毒/灭菌”原那么，重复使用的口 腔器械先去污-加酶浸泡-清洗-上油再消毒灭菌。5、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌，口腔检查的口镜、弯盘、镣 子、探针、注射器等尽量采用一次性；接触破损粘膜、血液、穿破口腔软组织的器 械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子

46、、洁牙器、根管器、银汞填充器） 必须到达灭菌，夹片器一用一消毒；修复用印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料 应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，6、能压力蒸汽灭菌的防止使用化学灭菌剂，开启任何无菌物品注明启封时间, 棉球、纱布块等无菌敷料，一经翻开，使用时间不得超过24小时。7、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次；每 日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。8、诊疗过程中产生的医疗废物分类收集，按规定处理。手卫生管理制度一、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。二、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗 手。三、重点部门如、感染科、新生儿室、血透

47、室、手术室、产房、急诊室、消毒 供应室、口腔科以及内镜室必须安装非手触式水龙头开关。四、洗手液的容器定期清洁和消毒，禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液 器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品、毛巾或设施应防止造成二次污染六、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人 员手有感染时及时进行监测。七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。八、医务人员正确掌握洗手及手消毒指征。九、医务人员手无可见污染物时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。十、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病人进行检查、治疗、护理 或处理传染病病人污染物之后应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。内窥镜室感染管理制度lo布局合理，分区明显标识清楚，保持室内清洁。2、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。4、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒 技术规范进行操作。5