急性白血病的护理.docx

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1、急性白血病定义与概述急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原 始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、 淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。我国10岁小儿白 血病的发病率为3/10万4/10万,在15岁的恶性肿瘤患病构成的调查中约占 35%,是我国最常见的小儿恶性肿瘤。男性发病率高于女性。急性白血病占90% 95%,慢性白血病仅占3%5%。骨髓穿刺检查是急性白血病的必查工程和确诊的主要依据。多数患者的骨髓 象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞、幼稚细胞为主，而较成 熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞

2、，形成所谓额“裂孔”现象。假设 原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，那么可做出急性白血病的诊断。二、分类和分型根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细 胞性白血病两大类。(一)急性淋巴细胞性白血病(ALL)1 .形态学分型 目前国际通用FAB分型，即按照细胞大小、核浆比例、核仁 大小及数目、胞浆嗜碱程度，将急淋分为L1L3三型。小儿ALL以L1型最多见， 约占70%左右，L2型约为25%左右，L3型仅占04%。2 .免疫学分型白血病发生学的成熟遏制学说认为，白血病是造血细胞的 某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果。目前将ALL主要分为T细胞 系和B细胞系

3、两大类。儿童ALL以B细胞系为主，占80%左右。由于白血病细胞具 有“异质性”和“非同步性”，其免疫表型的表达差异非常大。少数病人可以同 时或先后表达两种或两种以上系列的特征，称为混合性白血病(Mixed lineage leukemia, MAL)或杂合性白血病(Hybrid leukemia, HAL)。这类白血病可能起 源于多能干细胞。一般分为三型：双表型，指同一个白血病细胞同时表达淋系 和髓系特征；双系型(双克隆型)，指同时存在具有淋系和髓系特征的两群独 立细胞群；转换型，指白血病细胞由一个系列向另一个系列转化。(4)鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，如鱼、虾、 肉、

4、蛋和绿色蔬菜，做成汤羹、泥状或糊状。禁食过硬、粗糙食物。(5)保持排便通畅，不可用力，以免腹压骤增，诱发内脏出血，尤其颅内 出血，便秘者可使用开塞露或缓泻剂。4 .皮肤粘膜出血：(1)每日观察，假设发现新瘀点、新瘀斑及时报告医师，同时记录其部位、 大小、数量和时间。(2)保持床单清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁，每周擦澡更衣，尽量穿 棉织宽松衣物。(3)勤剪指甲，防止抓伤皮肤，如有破溃应及时处理，对皮肤破溃行清疮 换药，必要时进行包扎。(4)各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，防止用 力拍打及揉擦局部,结扎压脉带防止用力或时间过长，勿在有瘀点、瘀斑处进行； 注射或穿刺部位拔针后

5、需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎；注射或穿刺 部位应交替使用，以防止局部血肿形成。(5)慎用可能引起或加剧出血的药物。(6)发热时禁用酒精擦浴，以免加重皮肤出血。5 .鼻蚓:(1)防止鼻粘膜干燥出血：保持室内相对湿度在5060%,秋冬季可局部使 用液体石蜡或抗生素眼膏。(2)防止人为诱发出血：指导患者勿用力揖鼻，防止鼻腔内压力增大，导 致鼻腔内毛细血管破裂导致出血；防止用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。(3)少量出血时：可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0. 1%肾上腺素棉 球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。(4)出血严重时：尤其是后鼻腔出血，用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术， 术后用无菌液体石蜡油滴

6、入，保持黏膜湿润，三天后可轻轻取出，假设仍出血，需 更换油纱条重复填塞。(5) 口腔护理：行后鼻腔填塞术后，患者常被迫张口呼吸，加强口腔护理，保持口腔湿润，增加患者舒适感，防止局部感染。6. 口腔粘膜与齿龈出血：(1)加强口腔护理，预防口腔感染，定期漱口及指导患者用软毛牙刷刷牙。(2)忌用牙签剔牙，以防牙龈损伤。(3)齿龈及舌体易出现血泡，小血泡无须处理；大而影响进食的血泡，用 无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。(4)牙龈渗血时，用肾上腺素或明胶海绵片贴敷牙龈，用生理盐水清除口 腔内陈旧血块，防止口腔异味而影响食欲和心情。7 .眼底出血：保证充足睡眠，防止情绪激动、剧烈咳嗽和屏气用

7、力等。假设 突然发现视野缺损或视力下降，常提示眼底出血，尽量让患者卧床休息，减少活 动，防止揉擦眼睛，以免加重出血。8 .急症监护：(1)消化道出血的护理：假设出现腹痛、呕吐、便血，提示可能有消化道出 血；头晕、呼吸脉搏增快、血压下降、大汗、面色苍白加重，提示失血性休克, 及时通知医师，积极配合抢救：让患者绝对卧床休息；如呕血时，将头偏向 一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息；严密观察呕吐物及大便的颜色、量、性状 和次数并详细记录；随时监测血压、脉搏；急性期予以禁食，当出血停止后， 给予流质饮食，食温不超过50,以后逐渐进半流质、软饭。(2)颅内出血的护理：假设患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊

8、、颈 项强直、甚至意识障碍，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝，那么提示患者有颅 内出血，及时与医生联系，积极配合抢救：立即去枕平卧，头偏向一侧；随 时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；吸氧；迅速建立2条静脉通道，遵医嘱快 速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、吠塞米等，以降低颅内压， 同时进行输血;留置导尿;观察并记录患者的生命体征、意识状态以及瞳孔、 尿量的变化，做好危重患者交接班。(二)感染的预防及护理1 .保护性隔离：对于粒细胞缺乏(成熟粒细胞绝对值WO.5X1()9/L)的患 者，采取保护性隔离，宜住无菌层流室或单人无菌层流床；普通病室或单人病室 定期进行开窗通风、负离子空气消

9、毒，每天两次，每次30分钟；限制探视者的 人数、次数及时间；工作人员及探视者在接触患者之前要认真洗手。2 .皮肤感染的预防：注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤擦拭、更衣、剪指 甲，减少毛囊炎和皮肤乖肿的发生。3 . 口腔感染的预防：注意口腔卫生，催促患者养成餐前后、睡前、晨起漱 的习惯，可选择温水或口泰，如有粘膜真菌感染可用氟康噗或伊曲康嗖涂擦患 处；注意饮食卫生，防止腹泻及肠道感染。4 .肛周、会阴感染的预防：保持大便通畅，便后用温水或盐水清洁肛门， 或者便后坐浴（可用1： 1000高镒酸钾溶液坐浴），以防止肛周脓肿形成；女患 者注意会阴清洁。5 .病情监测：密切观察患者体温，一旦出现发热，提示

10、有感染存在，应寻 找常见感染灶的病症和体征，观察感染的早期表现：每天检查口腔及咽喉部，有 无牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感、咳嗽、咳痰；皮肤有无破损、红肿；外阴、肛 周有无异常改变，有无尿路刺激症、肛周疼痛等。6 .假设患者出现感染征象，配合医生做好实验室检查的标本采集工作，特别 是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏实验，遵医嘱针对病原菌选用2 3种有效抗生素口服、肌内注射或静脉滴注。7 .严格执行无菌操作技术：医护人员严格执行手卫生和无菌技术操作，避 免医源性感染和交叉感染；各种管道或伤口敷料定时更换，以免细菌生长。（三）化疗药物不良反响的观察、预防及处理1 .静脉炎及组织坏死的预防及处理（

11、1）静脉炎及组织坏死的表现：局部化疗药物对组织刺激性大，屡次注射 常会引起静脉炎及周围组织炎症，如注射的血管出现条索状红斑、触之温度较高、 有硬结或压痛,炎症消退后，注射的血管因内膜增生而狭窄，最终可能闭锁塌陷； 发疱性化疗药物渗漏后可引起局部组织坏死（化疗药物分类详见附件2）。（2）静脉炎的预防：合理选择输注装置：选择合适的输液装置很重要，对强刺激性药物，使用 化疗专用的精密过滤输液器，其滤孔为3 R in,对药物微粒滤出率可达95%,能显 著减少静脉炎及不良反响的发生。合理选择静脉：首先选用中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入 式静脉输液港。如应用外周浅静脉，应选择弹性好、管腔大、回

12、流通畅、便于穿 刺和观察的部位，防止选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉，同时避开肌腱、 韧带走行的地方。一般不选用下肢静脉进行化疗。保护血管：有计划地使用血管，短期内不能重复使用，以防静脉炎的发 生；还要注意保护静脉血管，防止药液外漏，发现肿胀及时更换部位。静脉注射考前须知：先用生理盐水冲洗,确定针头在静脉内方可注入药物, 推注速度要慢，边推边抽回血，确保药物在血管内，药物输注完毕再用生理盐水 10-20ml冲洗后拔针，以减轻药物对局部血管的刺激。联合化疗输注顺序：先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性大或发 泡性药物。(3)静脉炎的处理：对于已出现静脉炎者应及时发现，及时处理，防止组 织

13、坏死。发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处防止受压，尽量防止患侧卧 位，根据外渗药液的性质选择使用喜辽妥、50%的硫酸镁、肿消散、紫草油等药 物外抹，并鼓励患者多做肢体活动以促进血液循环。(4)发泡性化疗药物外渗的紧急处理：停止：立即停止药物注入。回抽：不要立刻拔针，尽量回抽渗入皮下的药液。评估：评估并记录外渗的部位、面积，外渗药液的量，皮肤的颜色、温度、 疼痛的性质。解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂。封闭：根据化疗药物性质和外渗部位的大小立即行局部封闭，一般采用生 理盐水10 ml、利多卡因2 ml、地塞米松1 ml环形封闭，必要时进行外科清创 处理。药物局部外用：可用50%的硫

14、酸镁、芒硝等直接用在患处，范围大于肿胀 部位，每2小时更换一次；局部涂抹喜辽妥软膏，每日34次。冰敷：局部24小时间断冰敷，使血管收缩，降低局部温度和耗氧量，延 缓局部组织坏死速度，减轻疼痛。抬高:药液外渗48小时内应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。2 .骨髓抑制的防护多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第7-14天，恢复期多为之 后的5-10天，存在个体差异。(1)化疗期间遵医嘱定期检查血象，了解化疗效果和骨髓抑制程度。(2)防止应用其他抑制骨髓的药物。3 3) 一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的观察、预防和护理(同 前)。(4)遵医嘱正确应用药物。4 .消化道反响的防

15、护一般首次用药时反响较强烈，以后逐渐减轻，病症多出现在用药后1-3小时, 持续数小时到24小时不等，体弱者出现较早且较重。(1)遵医嘱正确应用止吐及抑酸药物。(2)指导患者清淡、易消化饮食，嘱家属增加食物的色香味以增加患者的 食欲，并做好心理护理，鼓励患者积极进食，可少食多餐，并注意饮食卫生。5 . 口腔溃疡的预防及护理目的是减少溃疡发生及溃疡面感染的机率，促进溃疡愈合。对已发生的口腔 溃疡者，应加强口腔护理，每天2次。(1)指导患者正确漱口的方法：选用口泰与碳酸氢钠交替漱口，每次含漱 15-20分钟至少每天3次，溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入2%利多卡因止痛。(2)疑为厌氧菌感染可选用1%-

16、3%过氧化氢溶液。(3)真菌感染可选用124%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液或1： 2000的 氯已定溶液。(4)促进溃疡面愈合的用药：碘甘油10ml加蒙脱石散剂1包与地塞米松 5mg,调配成糊状，此外尚可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物、 锡类散、金霉素甘油等，真菌感染者可选用制霉菌素甘油。三餐后及睡前用漱口 液含漱后将药涂于患处，为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2-3小时再进食或 饮水。(5)大剂量甲氨喋吟化疗引起的口腔溃疡用四氢叶酸钙溶液漱口。6 .心脏毒性的预防及护理柔红霉素、多柔比星、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用 药前后应监测患者的心率、心律及血压，用药时缓

17、慢静滴40滴/分，注意观察 患者的面色和心率，以患者无心悸为宜，一旦出现毒性反响，立即报告医生并配 合处理。7 .肝功能损害的预防及护理疏喋吟、甲氨蝶吟、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察患者 有无黄疸并定期监测肝功能。8 .尿酸性肾病的预防及护理(1)病情观察：化疗期间观察患者尿量的变化或记录24小时出入量，定期 进行白细胞计数、血尿酸水平、尿常规和肾功能等检查。一旦出现少尿或无尿及 时报告医生，协助做好急性肾衰竭的救治。(2)保证足够的尿量:鼓励患者多饮水,化疗期间每天饮水量3000ml以上。(3)用药护理：遵医嘱预防性应用别喋醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成 和碱化尿液，减少尿酸

18、结晶的析出。9 .鞘内注射化疗药物的护理协助患者采取头低抱膝侧卧位，协助医生做好穿刺点的定位和局部消毒与麻 醉，推注药物速度宜慢，拔针后局部给予消毒纱布覆盖固定，嘱患者去枕平卧4- 6小时，观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎及其它神经系统的损害病症。10 脱发的护理(1)化疗前心理护理：向患者说明化疗的必要性，化疗可能导致的脱发现 象，告知患者绝大多数人在化疗结束后头发会再生，使患者有充分的心理准备并 坦然面对。(2)出现脱发后的心理护理：评估患者脱发、秃发后的心理状态如失落、 焦虑、愤怒、抑郁等，鼓励其积极表达内心的感受和想法，并给予必要的理解和 关注；指导患者使用假发或帽子；协助患者重

19、视自身能力和优点，并给予正向回 馈；鼓励亲友关心、支持患者；增强病友间的交流，鼓励患者参与正常社交活动。11 .其他不良反响的预防及护理(1)长春新碱可引起末梢神经炎、手足麻木感、便秘，遵医嘱正确应用营 养神经及通便药物并观察用药效果。(2) L-ASP可引起肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏 反响等，用药前应做皮试，用药后及时监测肝功生化指标，协助医生给予相应处理。（3）急性早幼粒细胞白血病应用维A酸治疗可引起维A酸综合征（详见附件3）,治疗期间要密切观察患者病情，及时发现异常协助医生给予有效处理。（四）加强心理护理，减轻患者悲观情绪，树立战胜疾病的信心1 .评估患者的心理反

20、响：未确诊的患者主要表现为由怀疑而引起的焦虑； 确诊者，多会经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。早期患者会 产生强烈的恐惧、忧伤、悲观、失望等负性情绪，甚至企图轻生。随着治疗的进 展、病情的好转尤其是急性白血病缓解时，患者恐惧感会逐渐消失，此时可较坦 然地正视自己的疾病。当白血病复发时，患者恐惧感会再度出现，表现为神情紧 张、抑郁、易激惹，常感孤独、绝望等。护士应了解白血病患者不同时期的心理 反响，并进行针对性的护理。2 .心理支持：护士应耐心倾听患者诉说，了解其苦恼，鼓励患者表达内 心的悲伤情感。向患者说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境的失衡， 并引起食欲下降、失眠、免疫

21、功能低下，反过来加重病情，帮助患者认识不良的 心理状态对身体的康复不利。向患者介绍已缓解的典型病例，或请一些长期生 存的患者进行现身说法。组织患友之间进行养病经验的交流。3 .建立良好的生活方式：帮助患者建立良好的生活方式，化疗间歇期坚持 每天适当活动、散步，饮食起居规律，保证充足的休息、睡眠和营养，根据体力 做些有益的事情，使患者感受到生命的价值，提高生存的信心。4 .社会支持：当患者确诊后，家属首先要努力控制自己的情绪，同时关心、 帮助患者，使患者感受到家人的爱与支持；医务人员尽力帮助患者寻求社会资源, 建立社会支持网，增强战胜疾病的信心。（五）提高患者的活动耐受力1 .休息与运动：指导患

22、者合理休息与活动，减少机体的耗氧量。轻度贫血 者，无需太多限制，防止过度疲劳；中度贫血者，鼓励其生活自理，活动量以不 加重病症为度，指导患者在活动中进行自我监控，假设自测脉搏大于100次/分或 出现明显心悸、气促时，停止活动，必要时,，在患者活动时给予协助，防止跌倒； 重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧病症明显，可给予半坐卧位休息，减少回 心血量、增加肺泡通气量，缓解患者的呼吸困难或缺氧病症。2 .氧气吸入：严重贫血患者给予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。3 .饮食护理：给予高能量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼、虾、蛋类和绿色蔬菜。种类多样，合理搭配。4 .成分输血的护理：输注前认真

23、做好查对，输血时严格控制输注速度，严 重贫血输入速度低于1ml/ （kgh）,防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭，加强监 护，及时发现和处理输血不良反响。（六）给予发热患者相应护理措施，降低体温，提高舒适度1 .休息：嘱患者卧床休息，采取舒适的体位，必要时可吸氧。维持室温20 24、湿度55%60%,并经常通风换气。患者宜穿透气、棉质衣服，有寒战时给 予保暖。2 .补充营养及水分：鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质 饮食或软食，如瘦肉、鱼、虾、蛋类，绿色蔬菜和新鲜水果，种类多样，合理搭 配，以补充机体基本需要和因发热所造成的额外消耗。指导患者摄取足够的水分 以防止脱水，每天至少2000

24、ml以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解 质平衡。假设为重症贫血、并发慢性心力衰竭的患者，那么需限制液体摄入量并严格 控制补液速度。3 .降温：高热患者可给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位，如 颈部、腋窝和腹股沟；有出血倾向者禁用酒精或温水擦浴，以防局部血管扩张而 进一步加重出血。必要时，遵医嘱给予药物降温。降温过程中，密切监测患者体 温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察患者降 温后的反响，防止发生虚脱。4 .病情观察与诊治配合：观察感染灶的病症、体征及其变化情况，做好各 种检验标本的采集及送检工作；遵医嘱正确配制和输注抗生素等药物，注意其疗 效与不良

25、反响的观察和预防。（七）注意口腔卫生，加强口腔护理，预防口腔黏膜的损伤及促进已有溃疡 的愈合详见化疗药物不良反响的观察、预防及处理一口腔溃疡的预防及护理（八）加强饮食护理，改善患者营养状况（饮食分类详见附件4）1 .指导患者进食高能量、高蛋白、高维生素、易消化食物，目的是加强营 养，改善患者的全身状况。如瘦肉、鱼、虾、蛋类和绿色蔬菜。种类多样，合理 搭配。2 .纠正不良的饮食习惯：防止偏食或挑食，无规律、无节制、刺激性过强 的食物，保持均衡饮食，养成良好的进食习惯，定时、定量，细嚼慢咽，必要时 可少量多餐。3 .病情允许情况下，指导患者多饮水，多进食蔬菜水果，保持大便通畅， 防止便秘，但要注意

26、饮食卫生，防止腹泻、腹痛的发生。4 .提供安静、清洁、舒适的进食环境，防止粉尘、噪音等不良环境，可鼓 励患者与家属一同进食，缓解疾病带来的生理与心理不适感，增加饮食摄入量。5 .指导家属积极配合，尽量提高饮食的色香味，提高患者的食欲，从而增 加摄入量。6 .必要时遵医嘱应用止吐或抑酸药物，缓解胃肠不适感。(九)并发症护理急性肿瘤溶解综合征(ATLS)是指肿瘤细胞大量崩解时，细胞内代谢产物迅 速进入血循环，超过肝脏和肾脏的排泄能力，导致代谢异常和电解质紊乱的一组 症候群。肿瘤溶解综合征是白血病及淋巴瘤等肿瘤治疗中最紧急的并发症，其病 情开展迅速，早期诊断、治疗及有效、细致的护理，对减少肿瘤患者治

27、疗相关的 病死率有重要意义。1 .病情观察ATLS常发生于化疗后17d,大多发生于化疗后13d。化疗 早期患者食欲下降，精神状态差，化疗引发恶心、呕吐等胃肠道反响，加之白血 病患者入院时均有不同程度的贫血、出血及感染，局部患者又无法用语言表达, 很容易掩盖ATLS的病症。此时，严密、细致的病情观察尤为重要，护士应分辨 出ATLS的早期非特异性的临床表现。同时，护士应熟悉化疗方案及药物用量、 不良反响。对容易引起ATLS的化疗方案及患者要高度重视、重点观察。密切观 察其生命体征、精神、神志的变化，观察有无头晕、疲乏、恶心、抽搐、惊厥、 四肢酸痛等高钾、高磷、低钙血症、高尿酸血症及代谢性酸中毒伴发

28、的病症，并 加强对尿液的观察，注意观察尿液有无浑浊及尿色、尿量的变化。护士还应掌握 判断ATLS的基本标准，密切关注患者血生化的各项指标、尿常规及心电图等， 以期早期作出判断及发现ATLS ,以便及早进行护理干预。2 .高血钾的护理 高钾血症是ATLS发生过程中最严重的并发症。由于高血 钾危险性大，预后差，为保证血钾检测结果的准确性，我们在护理过程中防止在 输液侧肢体进行采血，并且确保使用干燥的采血管，同时防止止血带结扎时间过 长。采血后，装有血样标本的试管立即送检，防止震荡。另外，输血必须由专人 负责，取血时尽量平衡血袋，防止震荡，输血过程防止血袋加压，同时防止输入 库存时间较长的血液，以防

29、止红细胞破坏钾离子释放入血，增加患者血清钾浓度。 除此之外，患者初查血钾浓度较高后，应立即进行持续心电、血氧饱和度、血压 及生命体征的监测，以密切观察患者病情变化。由于高钾血症患者需要输入大量 液体，应注意防止药物外渗，并调配好液体输注次序，严格控制输液速度。3 .高尿酸血症及急性肾功能不全的护理 高尿酸血症是ATLS常见表现。高 尿酸血症的治疗除口服别喋吟醇外，还需碱化尿液、利尿等，而容量负荷过重又 是急性肾功能不全的最大风险。因此，在护理过程中，我们密切监测输液速度, 合理安排输液，保证液体24h持续均匀输入，并监测血气分析，尽量保持尿PH值 保持在7.0左右，防止酸碱平衡失调。此外，我们

30、还动态观察患者尿量、尿色、 尿比重，并定时测体重，控制总液体输入量，保持出入平衡。4 .高磷血症和低钙血症的护理高磷血症和低钙血症也的ATLS的典型表 现。高磷血症时尿中磷酸盐排出增多，可以引起肾结石及继发性低血钙。而低血 钙患者儿可以出现抽搐、口周麻木等神经兴奋性障碍，严重者可以破坏心肌细胞。 患者出现手足抽搐，发现后立即给予10%葡萄糖酸钙治疗，并调整输液速度，防 止速度过快加重心脏负担.5 .代谢性酸中毒的护理 由于ATLS过程中，肿瘤细胞溶解释放大量磷酸及 乳酸等代谢产物，可以引起机体代谢性酸中毒。护理过程中，我们密切观察患者 意识、呼吸节律、频率、脉搏、血压等变化，及时进行血气分析，

31、并针对监测结 果进行相应处理。6 .饮食的干预及护理严格限制饮食，我们在护理过程中进行相应干预及 指导。除建议给予高热量、高维生素、低喋吟饮食，限制高钾食物的摄入，忌食 富含磷的食物外，我们还向家属交代暂不食用瘦肉、香蕉、橙汁等含钾丰富食物。 同时，如鱼、虾、内脏、海鲜、鸡鸭、贝壳等含喋吟丰富的食物也要严格限制。 通过改善饮食结构、饮食时间、饮食种类等来预防、减轻相应并发症的发生。3.临床分型 临床一般将ALL分为标危(SR-ALL)、中危(MR-ALL)和高危 (HR-ALL)三大类。(二)急性非淋巴细胞性白血病(AML).形态学分型(1)急性粒细胞白血病未分化型(Ml)(2)急性粒细胞白血

32、病局部分化型(M2)(3)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)(4)急性粒-单核细胞白血病(M4)(5)急性单核细胞白血病(M5)(6)红白血病(M6)(7)巨核细胞白血病(M7)1 .临床分型 临床一般将AML分为低危(LR-AML)、中危(MR-AML)和高危 (HR-AML)三大类。三、病因(一)病毒因素：如一种C型逆转录病毒一人类T淋巴细胞病毒- I可引起成人T细胞白血病。(二)化学因素：苯、氯霉素、抗肿瘤药如烷化剂等均可引起白血病。(三)放射因素：接受X线诊断、原子弹爆炸的人群白血病发生率高。(四)遗传因素：家族性白血病占白血病的7%。，B细胞CLL呈家族性倾向，先天性疾病如先 天

33、性再生障碍性贫血(Fanconi贫血)、唐氏(Downs)综合征、Bloom综合征(侏 儒面部毛细血管扩张)等白血病发病率均较高。(五)其他血液病如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性 疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白 尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能开展成急性白血病，特别是急性非淋巴细胞白血病。四、资料收集及评估八、健康指导（一）疾病预防指导指导患者防止接触对造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，亚硝胺类物 质，染发剂、油漆等含苯物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等药物。如应用某些 细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、依托泊昔等，应定期查血象及骨

34、髓象。（二）疾病知识指导指导患者宜进食高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化少渣软食，如瘦 肉、鱼、虾、蛋类和绿色蔬菜、新鲜水果，种类多样，合理搭配。防止辛辣刺激， 预防口腔黏膜损伤。多饮水，多进食蔬菜、水果，以保持大便通畅。保证充足的 睡眠和休息，适当进行有氧运动，如散步、打太极拳、练剑等，以提高机体抵抗 力，但要防止剧烈活动。防止损伤皮肤，沐浴时水温以3740为宜，以防水温 过高促进血管扩张，加重皮肤出血。（三）用药指导向患者说明急性白血病缓解后仍应坚持定期巩固强化治疗的重要性，以延长 疾病的缓解期和生存期。（四）预防感染和出血指导注意保暖，防止受凉；讲究个人卫生，少去人群拥挤的地方；经常

35、检查皮肤、 口腔、咽部、会阴、肛周有无感染，学会自测体温。勿挖耳掏鼻剔牙，刷牙用软 毛牙刷，天气干燥时鼻腔内可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；活动轻柔，防止创 伤。定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛应及时就医。（五）心理指导向患者及家属说明白血病是造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进 展快、效果好，应树立信心。家属应为患者创造一个平安、安静、舒适和愉悦宽 松的环境，使患者保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。化疗间歇期，鼓励 患者做力所能及的家务，以增强自信心。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.2 .陆再英，终南山.内科学.第七版.

36、北京：人民卫生出版社，2008.3 .张之南等.血液病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2003.九、附件表1白血病常用化疗药物种类药名缩写药理作用主要不良反用抗叶酸代谢甲氨蝶吟MTX干扰DNA合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制抗喋吟代谢筑喋吟6-MP阻碍DNA合成骨髓抑制，胃肠反响，肝损害氟达拉滨FLU同上神经毒性，骨髓抑制，自身免疫现象足叶乙甘VP-16同上胃肠反响，脱发，骨髓抑制抗喀咤代谢阿糖胞普Ara-c同上消化道反响，肝功异常，骨髓抑制，巨幼变环胞昔Cy同上骨髓抑制，唾液腺肿大烷化剂环磷酰胺CTX破坏DNA骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎苯丁酸氮芥CLB同上骨髓抑制，胃

37、肠反响白消安BUS同上皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化生物碱类长春新碱VCR抑制有丝分裂末梢神经炎，腹痛，脱发高三尖杉酯碱HHT同上骨髓抑制，心脏损害，消化道反响依托泊首VP-16干扰 DNA、RNA合成骨髓抑制，脱发，消化道反响抗生素类柔红霉素DNR抑制 DNA、RNA合成骨髓抑制，心脏损害，消化道反响去甲氧柔红霉素IDR同上同上酶类左旋门冬酰胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋白质合成肝损害，过敏反响，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症激素类泼尼松P破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病抗喀咤、喋吟代谢羟基胭HU阻碍DNA合成消化道反响，骨髓抑制肿瘤细胞诱导分化剂维A酸（全反式维甲酸）AT

38、RA使白血病细胞 分化为具有正 常表型功能的 血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反响，头晕，关节痛，肝损害附件2化疗药物分类根据化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度，化疗药物可分为三类：（-）发疱性化疗药物：一旦渗到血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤 及组织坏死，也可导致永久性溃烂。如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、放线菌素D、丝裂 霉素、氮芥、长春新碱、长春碱、长春地辛、诺维苯、安口丫咤、美登素等。（二）刺激性化疗药物：可引起轻度组织炎症和疼痛，一般不会导致皮下及组织坏死。 如达卡巴嗪（DTIC）和足叶乙昔（VP-16）等。（三）非刺激性化疗药物：对皮肤及组织无明显的刺激。如5-氟尿

39、喀咤（5-Fu）、顺伯 （DDP）、甲氨蝶吟（MTX）、阿糖胞昔（Ara-c）、高三尖杉酯碱（HHT）等。附件3维A酸综合征（一）概述维A酸综合征（RAS）是采用维A酸治疗急性早幼粒细胞白血病过程中最严重的不良反 应，好发于治疗前后白细胞总数较高或明显增高的患者。机制未明，可能与维A酸诱导大量 白血病细胞分化或细胞因子的大量释放和黏附分子表达增加有关。多于首次治疗后221天 发病，中位发病时间为7天。（二）临床表现发热、体重增加、身体下垂部位皮肤水肿、间质性肺炎、胸腔积液、呼吸窘迫、肾功能 损害、偶见低血压、心包积液或心衰，严重时需辅助机械通气。主要死因是弥漫性肺间质性 炎症引起的呼吸衰竭。（

40、二）处理措施.及时应用大剂量糖皮质激素：地塞米松10mg静注，每天2次，连用3天。1 .暂时停服维A酸，病症消失后可继续使用，一般不会再出现RAS。2 .对症或辅助治疗：吸氧、利尿、白细胞单采清除和联合化疗等。附件4医院饮食一、基本饮食适用于一般患者的饮食需要，对营养素的种类、摄入量未作调整的平衡饮食。包括普通 饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。（一）普通饮食1 .适用范围 适用于消化功能正常、无饮食限制者，病情较轻或处于疾病恢复期的患 者。2 .饮食原那么 易消化、无刺激性食物，保证能量充足、营养素齐全、比例恰当、美观 可口。油煎、坚硬、产气食物宜限制。3 .用法 每日3次，蛋白质约70

41、90g,总热量约9. 2010.88町。（二）软质饮食1 .适用范围 适用于咀嚼困难者，如老年人及幼儿、口腔疾患、术后和肠道疾病恢复 期的患者。2 .饮食原那么 以软、烂、无刺激性、易消化的食物为主，如面条、软饭、馒头、切碎 煮烂的菜和肉等。3 .用法 每日34次，蛋白质约6080g,总热量约9.2010.04MJ。（三）半流质饮食.适用范围 适用于发热、吞咽与咀嚼困难、口腔和胃肠道疾患及术后患者。1 .饮食原那么 少量多餐，无刺激、易咀嚼及吞咽、膳食纤维含量少，食物呈半流体状， 如粥、面条、蒸鸡蛋、肉沫、菜沫、豆腐等。2 .用法 每日56次，蛋白质约5070g,总热量约6. 288. 37M

42、J。（四）流质饮食1 .适用范围 适用于高热、口腔疾患、急性消化道疾患、大手术后及其他重症或全身 衰竭的患者。2 .饮食原那么 食物呈液体状，易吞咽、易消化，无刺激性，如奶类、豆浆、米汤、稀 藕粉、肉汁、菜汁、果汁等。需注意的是所含能量及营养素缺乏，故只能短期使用。3 .用法 每日67次，每次约200300nli，蛋白质约4050g,总热量约3. 55. 0MJo二、治疗饮食是指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总能量和某些营养素，从而到达辅助治疗目的的一种饮食。（一）高热量饮食1 .适用范围 适用于热量消耗较高的患者，如结核病、甲状腺功能亢进、高热、大面 积烧伤、体重缺乏及产妇等。

43、2 .饮食原那么和用法 在基本饮食的基础上加餐2次，如牛奶、豆浆、鸡蛋、蛋糕、水 果、巧克力及甜食等。每日供给的总热量为12. 5 MJo（二）高蛋白质饮食1 .适用范围 适用于慢性消耗性疾病，如结核、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重贫血、 营养不良、甲亢、低蛋白血症、肾病综合征、孕妇、哺乳期的妇女等。2 .饮食原那么和用法在基本饮食的基础上，增加富含蛋白质的食物，如肉类、鱼类、 蛋类、乳类、豆类等。蛋白质供给量按体重计每日每公斤体重L52g,成人每日蛋白质总 量不超过120g。总热量10. 46-12. 55MJO（三）低蛋白饮食1 .适用范围 适用于限制蛋白质摄入的患者，如急性肾炎、尿毒症、肝性

44、脑病、肝昏 迷等。2 .饮食原那么和用法 成人每日蛋白质总量不超过40g,视病情可减少至2030g；肾功 能不全的患者应多摄入动物性蛋白，忌用豆制品；而肝性脑病的患者应以植物蛋白为主。（四）低脂肪饮食1 .适用范围 适用于肝、胆、胰疾病、高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症及腹泻 等患者。2 .饮食原那么和用法 限制动物脂肪的摄入，食物宜清淡、少油，禁用肥肉、蛋黄、奶 油、动物脑。高脂血症、动脉硬化者不必限制植物油（椰子油除外）。成人每日摄入脂肪量 不超过50g,肝胆胰疾病者少于40g。（五）低盐饮食1 .适用范围 适用于急慢性肾炎、心脏病、肝硬化腹水、高血压、各种原因所致水钠 潴留的患者。2

45、.饮食原那么和用法 成人摄入食盐每日不超过2g（含钠0. 8g）,但不包括食物内自然存 在的氯化钠。禁止一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香肠、火腿、皮蛋等。（六）无盐低钠饮食.适用范围 适用范围同低盐饮食，但水肿较重者。1 .饮食原那么和用法 无盐饮食：除食物内自然含钠量外，烹调时不放食盐；低钠饮食，除无盐外，还要控制摄取的食物中自然存在的含钠量（控制在0. 5g/d）,禁用腌制食品。还应禁止含钠多的食品和药物，如油条、挂面、汽水和碳酸氢钠等。（七）少渣饮食1 .适用范围 适用于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道 手术的患者。2 .饮食原那么和用法选择膳食纤维含量少的食物，如

46、蛋类、嫩豆腐等，少用纤维素多 的食物，如韭菜、芹菜、粗粮、豆类等。不用坚硬带碎骨的食物。（八）高纤维素饮食.适用范围 适用于便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等患者。1 .饮食原那么和用法选择纤维素含量多的食物，如韭菜、芹菜、豆类、粗粮、竹笋、 香蕉、菠菜等，成人每日食物纤维素量30go（九）低胆固醇饮食1 .适用范围 适用于高胆固醇血症、高脂血症、动脉硬化、冠心病、高血压等患者。2 .饮食原那么和用法 成人胆固醇摄入量应在300mg/d以下，限制高胆固醇食物，如动 物内脏、脑、蛋黄、鱼子、肥肉和动物油等。附件5外周穿刺中心静脉导管技术一、外周穿刺中心静脉导管（peripherally inser

47、ted central catheter, PICC）PICC指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，导管尖端最正确位置为上腔静脉的中下1 / 3, 可用于输注各种药物、输液、营养支持治疗以及输血等，也可用于血液样本采集。PICC留置 时间可长达1年，能为病人提供中长期的静脉输液治疗，减少频繁静脉穿刺给病人带来的痛 苦，且防止了刺激性药物对外周血管的损伤及化疗药物外渗引起的局部组织坏死，解决了外 周血管条件差的病人输液的难题。（一）适应证.需长期输液治疗或反复输注刺激性药物，如肿瘤化疗。1 .需长期或反复输血或血制品或采血。2 .需长期输注高渗性或高黏稠度液体，如长期胃肠外营养。3 .应用输液泵或压力输液治疗。4 .缺乏外周静脉通路。(二)禁忌证.插管途径或穿刺局部近期有感染。1 .或怀疑有菌血症或败血症。2 .不能确认穿刺静脉。3 .在预定插管部位或肢体既往有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手 术史、乳癌根治术后。4 .有严重出血倾向。5 .血管顺应性差。6 .已有锁骨下或颈内静脉插管。(三)留置PICC的维护及护理1 .定