急性肾功能衰竭的护理.docx

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1、急性肾功能衰竭一、定义急性肾功能衰竭衰cute renal-failure, ARF）简称急性肾衰,是由多种原 因引起的短时间内（数小时至数周）肾功能急剧下降而出现的临床综合征。主 要表现为含氮代谢废物蓄积、水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发 症。大多数有少尿或无尿，如能早期诊断，合理治疗，早期采用透析疗法，病 死率已明显下降。二、分类急性肾衰竭有广义和狭义之分，广义的急性量衰竭可分为肾前性、肾性和 肾后性三大类，狭义的急性肾衰竭指急性肾小管坏死。三、病因（一）肾前性肾衰竭：指任何原因引起有效血循环量急剧降低，致使肾血流 量缺乏、肾小 球滤过率（GFR）显著降低所导致的急性肾衰竭，又称为

2、肾前性氮 质血症，但肾实质结构完好，假设及时恢复肾血流，肾功能可很快恢复，假设不能 及时恢复，那么可能进展为肾实质性肾衰竭。：肾前性肾衰竭常见的原因包括：呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大 量丧失、大面积烧伤、大手术或创伤、大出血等引起的绝对血容量缺乏，感染 性休克、严重低蛋白血症、心源性休克、严重心律失常、心包填塞和充血性心 力衰竭等引起的相对血容量缺乏。（二）肾性肾衰竭：系指各种肾实质病变所导致的肾衰竭，损伤可累及肾单 位和间质，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步开展所致。常 见的原因包括：急性肾小管坏死（ATN）、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾 血管病变（血管炎、血管栓

3、塞和弥散性血管内栓塞）、以及慢性肾脏疾患在某些 诱因刺激下肾功能急剧衰退。（三）肾后性肾衰竭：各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭，称为 肾后性肾衰竭。肾后性急性肾衰竭的肾功能多可在梗阻解除后得以恢复。四、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单”，评估既往史、 饮食、服药情况、小便（颜色、量等）。（二）主诉资料及评估1 .水肿、少尿。2 .血尿、蛋白尿（泡沫尿）。3 .高血压。4 .恶心、呕吐、腹泻、腹胀、食欲减退。5 .躁动或萎靡不振。6 .贫血。（三）查体资料及评估1 .皮肤情况（有无苍白、青紫、水肿情况、破溃情况）。2 .精神状态评估：有无倦怠、神志模糊等精

4、神状态的改变。3 .营养状况评估：有无低蛋白血症、贫血、乏力等。4 .有无感染：有无发热、咳嗽、咳痰皮肤感染和尿路刺激征等感染征象。5 .有无呼吸困难及心律失常。6 .有无外伤及大手术史。（四）住院期间评估1 .生命体征：生命体征是否平稳，尤其是血压及心率的变化。2 .皮肤情况：皮肤有无水肿及水肿消长情况，有无破损、感染。3 .意识评估：有无意识障碍、躁动、澹妄或精神萎靡不振。4 .有无胸闷、气促、腹胀等胸腔、腹腔、心包积液的表现。5 .饮食情况：治疗饮食是否正确，有无食欲减退。6 .有无发热、咳嗽、尿路刺激征、腹泻等感染情况。7 .有无电解质紊乱的表现：低钠血症（倦怠、头晕、神志冷淡、肌肉痉

5、挛 等）、高钾血症（血钾浓度常高于5.5mniol/L,表现为烦躁不安、感觉异常、口 唇麻木、四肢无力、心率缓慢、膝反射消失等）、低钙（抽搐）、代谢性酸中毒 （恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸）等。8 .辅助检查(1)血液检查 可有轻、中度贫血，尿素氮和肌醉进行性升高，高分解代 谢者上升速度较快，横纹肌溶解者肌肝上升更快。血钾浓度常高于5. 5mmol/L. 血PH常低于7. 35,碳酸氢根离子浓度低于20 mmol/L,血钠、血钙浓度降低， 血磷浓度升高。(2)尿液检查 尿液外观多浑浊，尿色深。尿蛋白多为+,以中、小 分子蛋白质为主，可见肾小管上皮细胞、管型、颗粒管型、少许红、白细胞 等。尿

6、比重降低且固定，多在1.015以下。(3)影像学检查 首选尿路B超检查，以排除尿路梗阻和慢性肾脏病。腹 部X线平片有助于发现肾、输尿管和膀胱部位结石。(4)肾活组织检查 是重要的诊断手段。在排除了肾前性和肾后性原因 后，对于没有明确致病原因的肾性急性肾衰竭，如无禁忌，都应尽早行肾活组 织检查。(五)评估患者心理状况与认知程度1 .患者是否存在焦虑、恐惧等不良情绪。2 .患者对疾病知识、治疗与护理的了解程度。五、治疗要点去除病因，积极治疗原发病，减轻病症，改善肾功能，防止并发症的发 生。(一)少尿期1 .严格控制水分入量，“量出为入”。每日液量=尿量+不显性失水一食物代谢和组织分解所产生的内生水

7、。每天 大致的进液量可按前一天尿量加500nli计算。发热病人只要体重不增加，可适 当增加进液量。透析患者进液量适当放宽。2 .高钾血症：当血钾6.5mmoI/L,心电图表现为QRS波增宽等明显变化 时，应紧急处理。(1)葡萄糖酸钙：10%葡萄糖酸钙10ml20ml稀释后缓慢静推(5分钟 以上)(2) 5%碳酸氢钠100200ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子由 细胞外转移至细胞内。（3） 50%葡萄糖50ml和普通胰岛素10U缓慢静推，促进 糖元合成，使钾离子进入细胞内。（4） 口服离子降钾树脂，1530g,每日三 次。（5）保守治疗无效者，应尽早进行透析。3 .低钠血症：应区分是稀释性

8、或低钠性。在少尿期前者多见，严格控制水 分入量多可纠正，一般不用高渗盐进行纠正。以免引起有效循环血容量过大导 致心衰。4 .代谢性酸中毒：轻症多不需治疗。当血HCO3一12mmol/L时，应给予碳 酸氢钠100150ml静滴或口服碳酸氢钠片纠正酸中毒。5 .高血压、心力衰竭及肺水肿：是由容量负荷过大所致。治疗应严格限制 水分入量、限盐及利尿。利尿可用速尿23mg/kg/次，23次/日。如有高血 压脑病可用硝普钠静点，可将硝普钠1020mg加入5%葡萄糖100ml内，根据 血压调节滴数（l-8ug/kg/min）使血压稳定在一定水平。扩张血管可用多巴 胺及酚妥拉明各lOmg加入10%葡萄糖100

9、ml内静点。6 .低钙抽搐：可静脉给予10%葡萄糖酸钙10ml, 一日12次。（二）多尿期1 .低钾血症的矫治：患者尿量增多，钾从尿中排出易致低钾，可给2 3mlllol/kg/d 口服，如低钾明显可静脉补充，其浓度一般不超过0. 3%。随时检测 血钾浓度或心电图改变，防止血钾过高。2 .水和钠的补充：由于利尿剂的应用，患者体内水分大量丧失，应注意补 充。但如尿量过多应适当限制水分入量，以尿量1/22/3为宜，补液过多会延 长多尿期。3 .控制感染：应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药敏试验选用对肾无毒 或低毒的药物，并按内生肌酎清除率调整用药剂量。（三）恢复期治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡

10、，控制氮质血症，治疗原发病和防 治各种并发症。定期随访肾功能，防止肾毒性药物的使用。六、护理问题（一）体液过多与尿量减少、肾小球滤过率下降低导致的水钠潴留有关。（二）有感染危险与免疫力低下有关。（三）营养失调：低于机体需要量与摄入缺乏及丧失过多有关。（四）恐惧 与肾功能急剧恶化、病情危重有关。（五）潜在并发症：电解质、酸碱平衡失调、高血压急症、急性左心衰 竭、心律失常、心包炎、多脏器功能衰竭等。七、护理措施（一）体液过多和预防感染护理措施参照肾病综合征护理标准。（二）加强病房管理，合理使用抗生素，预防和控制感染。具体护理措施 参照肾病综合征护理标准。（三）合理饮食，保证营养供给，纠正营养失调。

11、1 .应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量，以 减少酮体产生和组织蛋白的分解。供给蛋白质摄入量应限制为0.8g/kg. d,应 选择优质动物蛋白，并适当补充必需氨基酸。对有高分解代谢、营养不良或接 受透析的患者，蛋白质的摄入量可适当放宽。给予充足的热量，每天供给 35kcal/kg热量，其中2/3由碳水化合物提供，1/3由脂类提供，以减少机体蛋 白质分解。饮食应以清淡流质或半流质食物为主，尽可能减少钠、钾、氯的摄 入量。不能经口进食者可用鼻饲或经静脉补充营养。2 .监测营养状况：监测反响机体营养状况的指标，是否改善，如血浆清蛋 白等。（四）加强心理支持，减轻患者恐惧以积极

12、配合治疗急性肾衰竭是危重病症之一，患者有恐惧的心理。应关注患者的情绪变 化，多与患者聊天，向患者讲解疾病知识及预后，给予患者精神支持，使其积 极配合治疗。（五）密切观察病情，预防和及时发现电解质、酸碱平衡失调、高血压脑 病、急性左心衰竭等并发症。1 .监测血生化，及时发现和处理电解质、酸碱平衡失调。（1）监测血清钾、钠、钙等电解质的变化。（2）血钾高者表现为烦躁不安、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷、憋 气等，心率缓慢、心律失常可致猝死。心电图T波高尖、QRS增宽、P-R间期延 长，房室传导阻滞、心室纤颤等。应密切监测血钾及心电图改变。饮食要注意 减少机体蛋白质的高分解代谢，供给足够热卡，限制

13、钾的摄入，少用或忌用含 钾食物如紫菜、菠菜、览菜、薯类、山药、坚果、香蕉、香菇、榨菜等，输血 时尽量不输库存血。(3)高血钾患者使用葡萄糖酸钙时，因钙可使洋地黄毒性增加，假设与西地 兰等洋地黄类药物联用时可能引起严重的心律失常,因此应防止钙注射剂与洋地 黄类药物联用。使用高渗葡萄糖和胰岛素时，要注意胰岛素剂量必须准确。透 析治疗参照相关护理标准。(4)血钾降低者需要补充10%氯化钾，应特别注意补钾溶液浓度不超过 0. 3%,不能静脉推注，以免血钾突然升高，引起心跳骤停。(5)密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木，易激惹、腱反射亢进、 抽搐等，如发生低钙血症，可摄入含钙高的食物如牛奶或可遵医嘱

14、使用钙剂。(6)如患者出现软弱乏力、恶心呕吐、神经精神病症和可逆性共济失调 等，要考虑是否出现低钠血症，如发生低钠血症，严格控制水分入量多可纠 正，一般不用高渗钠盐进行纠正。以免引起有效循环血容量过大导致心衰。2 .密切观察神志、呼吸、血压等病情变化，预防高血压急症。(1)防止诱因：向病人说明不良情绪可诱发高血压急症，根据病人的性格 特点，提出改变性格的方法，防止情绪激动，保持情绪平和、轻松、稳定。指 导其按医嘱服用降压药物，不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压突 然急剧升高。(2)病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕 吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障

15、碍等病症，立即通知医 生。(3)高血压急症的护理：病人绝对卧床休息，抬高床头，防止一切不良刺 激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪， 必要时用镇静剂。连接好心电监护，迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压 药物，用药过程监测血压变化，防止出现血压骤降。特别是应用硝普钠和硝酸 甘油时，严格控制滴速或泵速，密切观察药物的不良反响。3 .判断患者有无心力衰竭的病症，积极抢救。急肾衰患者少尿期易并发急性心力衰竭。急性心力衰竭患者有典型的病症 和体征，如突发极度呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿罗音等。应立即 通知医生，配合医生积极抢救。(1)体位 立即协助病人取坐位，双腿

16、下垂，以减少静脉回流，减轻心脏 负荷。(2)氧疗 首先保证有开发的气道，立即给予高流量(68L/min)鼻导 管吸氧，病情严重的患者给予面罩给氧。(3)吗啡：吗啡：吗啡35mg静推可使病人镇静，减少躁动。有呼吸系 统疾病患者慎用。(4)快速利尿：给予味塞米静脉推注。(5)洋地黄类药物：西地兰静脉给药，对伴有快速房颤、心室扩大者尤其 适合,必要时2h后半量重复。(6)血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油静注，根据血压调节剂量；洋 地黄制剂：尤其适用于快速房颤或有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病 人；伴有支气管痉挛的患者给予氨茶碱静注。(四)严格遵医嘱正确给药，观察药物副作用。1 .对肾脏有毒性的药

17、物尽量不用，必要时监测血药浓度。2 .联用多巴胺与酚妥拉明可以扩张肾小动脉，改善肾血流量，应使用输液 泵严格控制滴速，将二者输注速度同时控制在35ug/kg/min。注意观察有无 呼吸加速、心律失常、恶心、呕吐等副作用。3 .高血钾患者使用葡萄糖酸钙时，因钙可使洋地黄毒性增加，假设与西地兰 等洋地黄类药物联用时可能引起严重的心律失常，因此应防止钙注射剂与洋地黄 类药物联用。4 .血钾降低者需要补充10%氯化钾，应特别注意补钾溶液浓度不超过0. 3%,不能静脉推注，以免血钾突然升高，引起心跳骤停。5 .高血压患者使用硝普钠降血压时，应每1530分钟测量血压，根据血压 调节滴数(18 u g/kg

18、/min)保持血压稳定。注意观察有无恶心、呕吐、头 痛、厌食、皮疹等副作用。八、健康教育（一）住院期间L休息与活动：少尿期患者要绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负 担，对意识障碍者应加床挡，当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量， 但应注意利尿后的过分代谢，病人会有肌肉无力的现象，应防止单独下床活 动。6 .向患者介绍，感染是急性肾功能衰竭少尿期的主要死亡原因，应该严格 控制陪人，注意患者个人卫生和饮食卫生，预防呼吸道、胃肠道等感染的发 生。7 .讲解疾病少尿期、多尿期及恢复期病情开展规律，及各期饮食、活动、 用药等配合考前须知，提高患者对治疗的依从性。8 .讲解药物的作用及副作用，指导

19、正确服药。9 .向患者讲解早期透析的重要性，以取得他们的理解和配合。（二）出院指导1 .两周后门诊复查，定期监测肾功能，假设出现水肿、感冒、腹泻等病症及 时就医。2 .出院后根据医嘱按时服用药物，慎用氨基酸甘类抗生素等对肾脏有损害 的药物。3 .有计划地安排作息时间，防止剧烈活动，防止劳累；恢复期适当活动， 增强体质。4 .患者应加强营养支持，食用优质蛋白，以免增加肾脏负担；5 .注意保暖，根据天气及时添加衣物，注意家庭居室的清洁卫生，少去人 员密集的地方，要注意与感染人员隔离，预防上呼吸道感染。6 .保持良好的家庭气氛，家人的乐观态度能增强患者治愈疾病的信心。7 .平安指导：不做剧烈运动，不和别人打闹，防止外伤。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.2 .王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.