糖尿病肾病的护理.docx

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1、糖尿病肾病糖尿病性肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病患者最主要的微血 管病变之一。目前已经升为终末期肾脏病首位病因。由糖尿病引起的微血管病 变而导致的肾小球硬化，是本症的特点。二、分期从糖尿病进展至肾病，糖尿病肾病分为以下5期：（一）1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期。糖 尿病早期肾小球滤过率既有增加，这阶段可持续数年。（二）2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期。常 出现在胰岛素依赖性糖尿病病程1824个月。（三）3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病，常出现在胰岛素依赖性 糖尿病515年后。本期主要损害肾小球基底膜电荷屏障。（

2、四）4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾病。患病高峰在病程1520年时，有20%40%胰岛素依赖性糖尿病进入该期，24h 尿蛋白0. 5g,如不采取措施，肾小球滤过率迅速下降。此期可有大量蛋白 尿，伴有低蛋白血症，水肿和高脂蛋白血症。（五）5期（尿毒症期）：即终末期肾病（简称ESRD）。胰岛素依赖性糖 尿病中30%40%在患病后2030年开展为终末期肾病，此时出现尿毒症表现 和相应组织学改变。肌酎清除率稍高于非糖尿病人。三、病因DN的发生与开展主要是由遗传易感性及高血糖（环境因素）的相互作用引 起的。其次还包括肾脏血流动力学异常、高血脂、高血压等因素。四、资料收集与评估（一）

3、一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单”，评估既往史、 饮食、服药情况、小便（颜色、量等）。（二）主诉资料及评估1 .多饮、多食、多尿、体重减轻。2 .视物模糊、皮肤感觉异常。3 高血压、水肿。4 .呕吐、腹泻。5 .精神萎靡不振、嗜睡、注意力不集中。6 .面黄、贫血、乏力。（三）查体资料及评估1 .精神状态评估：有无神志的改变。2 .营养状况及生长发育评估：有无食欲下降、贫血、乏力等表现。3 .皮肤情况：有无干痒、水肿（水肿的部位、程度、性质）、有无贫血貌等。4 .有无心衰及心律失常等循环系统表现。5 .有无感染：有无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染的病症。（四）住院期间评估1 .生

4、命体征：评估神志、生命体征，尤其是血压的变化。2 .血糖控制水平。3 .皮肤情况：皮肤是否苍黄、干痒、破溃。4 .水肿消长情况，出入量是否平衡。5 .饮食情况：治疗饮食是否正确，有无食欲减退。6 .有无胸闷、气促、腹胀等胸腔、腹腔、心包积液的表现。7 .有无发热、咳嗽、尿路刺激征、腹泻等感染情况。8 .有无消化道出血、口腔炎、口腔黏膜溃疡等消化系统表现。9 .有无出血倾向如皮肤瘀斑、鼻出血等。10 .患者对活动的耐受情况、。11 .辅助检查:(1)血常规检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升 高或降低。(2)尿液检查 夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣检查中可见红细胞、白 细胞、颗

5、粒管型和蜡样管型。(3)肾功能检查 血肌酎、血尿素氮水平升高，内生肌酎清除率降低。(4)血生化检查 血糖升高，血浆清蛋白降低，血钙降低，血磷增高，血 钾和血钠可增高或降低，可有代谢性酸中毒等。(5)影像学检查B超、X线平片、CT等示双肾缩小。(五)评估患者心理状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、悲观等不良情绪，患者家庭经济及社会支持情况。2 .评估患者对疾病知识、治疗、护理及预后的了解情况。五、治疗(一)糖尿病肾病到达慢肾衰阶段时的治疗参照慢性肾功能衰竭专病标 准。(二)控制血糖 糖尿病肾病的发生受多种因素影响，其中高血糖是极其 重要的因素。临床研究证实良好的血糖控制可明显减少糖尿病肾病的发生

6、。治 疗应采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手 段，尽可能地使血糖控制接近正常。其中主要措施包括饮食治疗和药物治疗。(三)控制高血压 是延缓糖尿病肾病开展的关键。控制高血压首先要限 制患者对钠盐的摄入，同时禁烟、戒酒，减轻体重，适当的运动，这是治疗的 基础。六、护理问题(一)营养失调，低于机体需要量或高于机体需要量：与胰岛素分泌作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。（二）有感染风险：与机体免疫力低下有关。（三）潜在并发症：低血糖。（四）潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态。（五）慢肾衰护理问题参见慢性肾功能衰竭护理标准。七、护理措施（-）合理安排膳食结构，预防营

7、养失调1 .饮食护理 糖尿病肾病时，肾小球处在高滤过状态，过高的蛋白饮食 会使这种高滤过状态持续，加重肾小球血流动力学的改变。因此，目前主张在 糖尿病肾病早期即对蛋白的摄入量加以限制，借此减轻肾小球滤过负荷。一般 0.8g/kg/d的蛋白量较为适宜。对已进入临床期，有水肿、蛋白尿、肾功能损 害的患者，那么须根据内生肌酎清除率来安排蛋白质的摄入量。患者摄入的蛋白 质必须是优质蛋白质，即必须氨基酸含量高的动物蛋白质为主。提供优质高蛋 白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。以降低 血糖有利于肾病的恢复。2 .运动锻炼（1）运动锻炼的方式：有氧运动为主，如散步、慢跑、骑自行车、

8、做广播 体操、太极拳、球类活动等。最正确运动时间是餐后1小时。（2）运动考前须知：运动前评估糖尿病的控制情况；运动不宜空腹时进 行，防止低血糖发生；运动时随身携带糖果、水，当出现低血糖病症时及时食 用并暂停运动；在运动中假设出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止运动，并 及时处理。3 . 口服药物的护理 应了解各类降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用 法、不良反响和考前须知，指导病人正确服用。（1）磺服类药物的护理：早餐前半小时服用。主要的不良反响是低血糖， 常发生于老年病人，肝肾功能不全或营养不良者。且持续时间长，停药后可反 复发生。（2）双肌:类药物的护理：餐中或餐后服药或从小剂量开始，不良

9、反响有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。（3） a葡萄糖甘酶抑制剂类药物的护理：与第一口饭同时服用，不良反响 有腹部胀气、排气增多或腹泻等病症。（4）睡噗烷二酮类药物的护理：密切观察有无水肿、体重增加等不良反响 的发生，缺血性心血管疾病的风险增高，一旦出现立即停药。4.使用胰岛素的考前须知（1）准确用药：熟悉各种胰岛素的名称、剂型及作用特点；准确执行医 嘱，按时注射。（2）吸药顺序：长、短效或中、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰 岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。切不可反向操作，以免将长效胰岛素混 入短效内，影响其速效性。（3）胰岛素的保存：未开封的胰岛素放于冰箱48c冷藏保存，正

10、在使 用的胰岛素在常温下（不超过28）可使用28天，无需放入冰箱，应防止过 冷、过热、太阳直晒，剧烈晃动等，否那么可因蛋白质凝固变性而失效。（4）注射部位的选择：胰岛素采用皮下注射时，宜选择皮肤疏松部位，如 上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等。腹部吸收最快。注射部位要经常更 换。（5）胰岛素的不良反响有：低血糖反响；过敏反响；注射部位皮下脂肪萎 缩或增生；水肿；视力模糊等。（二）监测感染征象，积极预防、及时处理感染。1 .监测感染征象：应监测病人有无体温升高，注意有无寒战、疲乏无力、 食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、肺部湿罗音、尿路刺激征、白细胞计数增高等，及 时处理各种感染。2 .采取切实可行的

11、措施，预防感染的发生。（1）有条件时，将患者安置在单人房间，病室定期通风并空气消毒。（2）各项检查治疗严格无菌操作，防止不必要的侵入性治疗与检查。特别 注意油污留置导尿管、血透临时管路、腹膜透析管等部位的感染。（3）加强生活护理，尤其是口腔及会阴部的护理，卧床病人定时翻身，指 导有效咳嗽，预防肺部感染。（4）接受血液透析的患者，其乙型和丙型肝炎的发病率明显高于正常人群, 可进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少输注血液制品。3 .根据医嘱使用对肾无毒性或毒性低的抗生素，并观察药物的疗效和不良 反响。（三）预防低血糖1 .加强预防护士应充分了解病人使用的降糖药物，告知病人和家属不能 随意更改降糖药物及其

12、剂量；活动量增加时，要减少胰岛素的用量并及时加餐。2 .病症观察和血糖监测观察病人有无低血糖的临床表现。对老人血糖不 宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L,餐后血糖不超过11. 1 mmol/L。3 .急救护理一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞 缺糖病症。同时了解低血糖发生的诱因，给予健康指导，以防止再次发生。（四）预防酮症酸中毒、高血糖高渗状态1 .预防措施 定期监测血糖，应激状况时每天监测血糖。合理用药，不要随 意减量或停用药物。保证充足的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。2 .病情监测 严密观察和记录病人的生命体征、神志、24小时出入量等。 遵医

13、嘱定时监测血糖、血钠和渗透压的变化。3 .急救配合与护理（1）立即开发两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。（2）绝对卧床休息，注意保暖，给予持续低流量吸氧。（3）加强生活护理，特别注意皮肤、口腔护理。（五）慢性肾功能衰竭的护理 具体护理措施参见慢性肾功能衰竭护理标 准。八、健康教育（一）休息与活动注意休息，防止劳累，同时应适当活动，以免肢体发生 血栓等并发症。（二）预防感染防止受凉、感冒，注意个人卫生。（三）用药指导 糖尿病肾病口服降糖药物的选择应考虑其代谢途径：部 分主要由肾脏排出的药物在肾功能损害时，易导致低血糖，不宜使用。格列喳 酮（糖适平）主要在肝脏代谢，只有大致5%由

14、肾脏排出，肾功能不全时，使用 较为平安，且使用的剂量范围大，可作为糖尿病肾病患者的首选药物。对于用 饮食和口服降糖药控制不良的糖尿病肾病患者，应尽早使用胰岛素，以推迟、 延缓糖尿病肾病的发生、开展。对肾功能损害明显的患者，要考虑到血中胰岛 素半衰期的延长，其次是患者食欲减退，进食减少，这些都需要对胰岛素的用 量进行精细的调整，经常监测血糖，防止低血糖的发生告诉病人不可擅自减量 或停用药物，介绍各类药物的使用方法、考前须知以及可能的不良反响。（四）自我检测病情与随访的指导监测血糖、尿蛋白和肾功能的变化， 注意随访。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.2 .王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.