医院管理消化内科上消化道出血护理常规.docx

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1、医院管理消化内科上消化道出血护理常规上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二 指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的 出血。上消化道出血是临床常见的严重的病症。常表现为呕血和黑便。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）抚慰患者，说明安静休息有利于止血。经常巡视病房，大 出血时陪伴患者，以减轻患者的紧张情绪，使其有平安感。（二）大出血时患者绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，以 保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时抬高床头1015 ,头偏 向一侧，防止误吸。必要时吸氧。（三）限制活动期间，协助患者完成日常生活活动。呕吐后应及 时漱口，排便

2、次数多者注意肛周皮肤的清洁和完整，卧床者尤其是老 年人和重症患者注意防止压疮。（四）迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，立即配血。配合医 师迅速、准确的实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，防止因 输液、输血过多、过快引起急性肺水肿。（五）备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪器。（六）监测生命体征，大出血时根据病情一般30分钟至1小时 测量生命体征一次。观察患者有无微循环血流灌注缺乏的现象，如是 否出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉等。必要时进行心 电监护。注意保暖，必要时加盖棉被。（七）准确记录24小时出

3、入量，疑有休克时应留置导尿管，监测 每小时尿量，并保持每小时尿量大于30mLo（八）定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细 胞计数，以了解出血是否停止。（九）食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者 应禁食，止血后1-2天渐进高热量、高维生素饮食，限制钠和蛋白质 摄入，防止粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张 静脉而再次出血。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，出血停 止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多 餐，以后改为正常饮食。（十）进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯 血及服用某些药物所致的黑便相鉴别。（十一）初步估

4、计出血量。出血大于5nli时，大便潜血试验可为 阳性；出血达5070ml以上时，可表现为黑便；胃内积血量达250 300nli时可引起呕血；一次出血量不超过400nli时，一般不引起全身 病症，如超过1000ml时，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。（十二）及时清理患者的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时 开窗通风，保持空气清新。床单位整洁。（十三）如果需要做内镜下止血、下三腔两囊管或手术治疗，那么 应做好相应准备。三、主要护理问题（一）潜在并发症：消化道出血与溃疡或食管-胃底静脉曲 张破裂出血有关（二）潜在并发症：肝性脑病与消化道出血后氨中毒有关。（三）恐惧与出血有关。（四）血容量缺乏与消化道大出血有关。（五）有受伤的危险： 误吸、窒息、创伤与血液返流后入气管 或气道、气囊阻塞气道、气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受压有关。（六）有感染的危险与肠道内积血有关。（七）生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力，心悸有关。（八）知识缺乏 与缺乏有关疾病病因和防治的知识有关。