急诊科护理查房记录肺炎咳嗽.docx

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1、护理业务查房记录表查房时间2018. 06. 12 14:30查房地点急诊抢救室患者姓名入院诊断/病种咳嗽/其他查房者/责任护士查房类型J个案、教学、行政参加人员：选题理由：2018年急诊科收治76名患者，有心衰、肺炎、上消化道出血、脑梗、呼衰、 哮喘等19个病种，其中肺炎患者占比达21.1%,这些患者中我们均采用中西医结合治疗 的方法，开展中医工程有：口服中药、穴位贴敷、耳穴压豆等，治愈率到达90舟以上。 龚黎明，Gong Liming -中国社区医师2014年16期肺炎中医治疗体会研究了 中医与西医治疗肺炎的比照，对照组抗生素治疗，给予研究组中医治疗，最后得出中医 治愈肺炎达96. 6$,

2、抗生素治疗肺炎的治愈率达72.4%。由此可看出，中医治疗肺炎效 果显著。查房目的：探讨一下肺炎患者的中医特色治疗护理-一口服中药护理。病历汇报（简要记录）：9床，男，71岁，中医诊断：咳嗽，西医诊断：肺炎，主管医生：王艳苓，责任护 ：唐晓明。患者因咳嗽咳痰半月余，咳黄痰、咳血3天，于6月4日14:28步入病房， 入院症见：神志清、咳嗽、咳痰、痰中带血、易咳、夜甚、 憋气，纳眠可，二便调。既 往有高血压病史3年，否认药物食物过敏史，舌质红、苔黄、脉滑数，辨证：痰热郁肺， 治那么：清热肃肺，止咳化痰。本病属祖国医学咳嗽范畴，多因痰热郁肺，肺失清肃，故 咳嗽，肺热内郁，蒸液成痰，痰黄不易咳出。入院后

3、给予二级护理，低盐低脂饮食，留 陪人，给予左氧氟沙星、头胞替安、氨溟索静滴，复方鲜竹沥、二羟丙茶碱、缀沙坦口 服，中药方剂为：清金化痰汤。辅助检查阳性结果：血沉:67mm/h, WBC 11.27*109/1, 尿常规:LEU+-, BLD 一，CT胸部常规扫描：符合右肺支气管肺炎并轻度支气管扩张，左 肺钙化灶，请结合临床。患者的高危评分：血栓：2分，对患者家属进行了相应健康宣教，采取了相应的措施。今 天是住院第9天，给予症候施护：咳嗽，咳痰，证型：痰热郁肺，给予的措施：保持病 室空气新鲜，每日晨定时开窗通风，减少环境的不良刺激；咳嗽痰多时取侧卧位，经常 变换体位，易于将痰咳出；观察咳嗽的时间

4、、声音、性质、节律和咳出痰液的色、质、 量等，以及有无汗出、发热等伴随病症；道医嘱耳穴压豆，内分泌、肺、内鼻。并发症：支气管扩张，给予的措施，卧床休息，保持病室安静，密切观察痰量、颜色、 气味和分层，及时采取标本送检，根据病情，遵医嘱应用抗生素。中医特色治疗护理：（一）药物治疗：口服西药与中药应间隔30分钟服用；痰热郁肺者 中药宜饭后温凉服；注射用药氨浪索前后应冲管，左氧氟沙星应避光输注，输注时观察 有无过敏反响。（二）特色技术：热敏灸：询问患者有无过敏史，艾灸过程中艾灸会有 淡淡的中药味，及时询问患者的反响，嘱患者不要随意动，以免灼伤皮肤。红外线：调 节好温度，患者头晕心慌时立即停做，保护患

5、者隐私，应用眼罩遮双眼。中药热奄包： 保持奄袋的温度，过低时及时更换，听取患者对温度的感受，观察皮肤颜色变化。耳穴压豆：观察患者耳部皮肤情况，留置期间防止胶布脱落，患者侧卧位耳部不适时，可适 当调整。健康教育：（-）生活起居环境安静，空气新鲜，温湿度适宜；及时增减衣物，勿汗出 当风，防止去人群密集的公共场所，预防呼吸道疾病；劳逸结合，起居有常，保证充分 的休息睡眠（二）情志护理指导病人自我调护滴的方法，可选择聊天听音乐散步等（三） 饮食护理多饮水或清凉饮料，如喝梨汁、萝卜汁等以生津止渴，多食银耳川贝冬瓜丝瓜 等。需要协助解决的问题:患者口服中药的功效及服药后如何观察护理？护理查体：判断意识（意

6、识清），测量血压130/80mmhg,触诊脉滑、心率80次/分，视 诊舌质红苔薄白、咽部轻度充血，听诊肺部右下肺呼吸音粗，肺尖部位于锁骨中线第二 肋间，肺中部位于腋前线第四肋间，肺底部位于腋中线第八肋间，背部听诊肩胛骨内侧 和下角。大便稀，小便正常。验证患者对于血栓健康指导、饮食、用药的掌握情况。 讨论分析（简要记录）:主查者对责任护士汇报病例及健康教育落实情况点评：VTE的预防措施，患者落实不到 位。主查者：于海丽发言肺炎属祖国医学咳嗽范畴，通过病因病机我们看一下患者是如何引发肺炎的。咳嗽分 外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫（风寒暑湿燥热）之邪；内伤咳嗽病因 为饮食,情志等内伤因素

7、致脏腑功能失调。患者入院之前流清鼻涕，咳白色稀痰，汗出 当风，故为外感风邪引发。外感与内伤因素导致病邪使肺气不清，失于宣肃，肺朝百脉、 主气思呼吸，肺功能失调后迫气上逆而作咳。接下来我们看一下肺炎的中医特色治疗护 理。肺炎中医治疗体会提到中医治疗肺炎应用中药汤剂和针灸，那该患者没有开展 针灸，我们开展的热敏灸、热奄包、红外线和耳穴压豆功效都是调整脏腑阴阳，扶助正 气。我们今天重点看一下患者口服的中药。通过学习该患者的中药方剂，深入学习一下 相应中药的功效，以丰宿我们饮食、健康指导的内容，完善我们对口服中药的护理，不 至于患者问我们时，我们的回答苍白无力。入院时患者舌质红，苔黄，脉滑数，入院症见

8、：发热，咳嗽，咳痰，痰中带血，易 咳，夜甚，憋气，医生辩证：痰热郁肺。入院评估里涉及到舌诊和脉诊，那我们就来学 习一下理论，将理论与实际相结合：舌质红而苔黄为实热。肺热蒸液成痰。有痰那么脉滑, 脉往来流利，应指圆滑，如珠滚玉盘之状。数脉指脉来急速，脉搏跳动次数快于正常，每 分钟脉搏跳动约90130次之间。具体的郁证指的是六郁，火，湿，气，食.痰，血郁，几乎 所有的西医病都囊括其中，所以没有专门指什么病，。无形的郁是指情绪不良，疏泄不及 导致的郁郁寡欢等。所以患者的证属痰热郁肺。了解了证型，我们再看一下患者口服的 中药，方剂是清金化痰汤，出处杂病广要，清金化痰汤是一种主治清肺化痰的中医 汤剂，用

9、于咳嗽，咯痰黄稠腥臭，或带血丝，面赤，鼻出热气，咽喉干痛。该患者应用 所取其功效：清热肃肺，化痰止咳。医生调整方剂即医嘱提到的加减，桑白皮12g黄苓 9g知母12g浙贝15g瓜篓30g桔梗15g麦冬15g陈皮12g茯苓18g董仁30g鱼腥草30g 玄参12g甘草9g方中陈皮理气化痰，使气顺那么痰降；茯苓、慧仁健脾利湿，湿去那么痰 自消；更以瓜篓、浙贝清热涤痰，宽胸开结；麦冬、桔梗、玄参养阴清热，润肺止咳； 黄苓、知母、桑白皮清泻肺火；鱼腥草清热解毒、消痈排脓；甘草补土而和中。我们具 体来看一下各味中药的功效。1、桑白皮洗头可以治发鬓坠落，食桑薄可以黑发。使用 方法取80克桑白皮，煎汁洗头，每周

10、1次，去除头屑十分有效，单独煎水洗头.不可与 其它混和使用。桑白皮还可以修复组织细胞，降压、消水肿、清降肺气，用於肺热喘咳。2、瓜篓、浙贝性寒，味甘，微苦归心肺经，清热涤痰、宽胸开结。指导患者饮食瓜篓 饼，浙贝炖梨。3、鱼腥草，整株入药，味辛微寒，归肺经。清热解毒, 消痈排脓、利 尿通淋。可以指导患者炒、蒸鱼腥草食用。4、陈皮味苦、辛，性温，归肺、脾经。通 气健脾、燥湿化痰、解腻留香、降逆止呕。陈皮的苦味物质易溶解于水，有助于食物的 消化。陈皮用于烹制菜肴时。其苦味与其他味道相互调和，可形成独具一格的风味。陈 皮含有挥发油、橙皮氐、维生素B、C等成分，它所含的挥发油对胃肠道有温和刺激作 用，可

11、促进消化液的分泌，排除肠管内积气，增加食欲。5、茯苓、慧仁味甘、淡，性 平、凉归心、肺、脾、肾经抗肿瘤、健脾利湿、助消化、湿去那么痰自消。茯苓含茯苓多 糖，茯苓多糖有明显的抗肿瘤作用，可以指导患者吃茯苓膏、茯苓饼和红豆慧仁粥。6、 桔梗、麦冬、玄参味甘，微苦，微寒。归心、肺、胃经。有清热凉血、滋阴降火、润肺 止咳、解毒散结的功效。指导患者桔梗炖猪肺、桔梗南瓜汤，麦冬可以应用于糖尿病口 干的患者，玄参还能软坚散结，消散郁结。7、黄苓、知母味苦，性寒。归肺胆脾大小 肠经清热泻火、滋阴润燥。指导患者黄苓绿茶饮，知母莲子羹。8、甘草味甘，性平。 归心肺脾胃经。补脾益气、清热解、祛痰止咳、缓急止痛、调和

12、诸药。患者口服中药后，我们都观察什么？如何护理？首先我们应了解中药方的功效，观 察患者病症是否好转，相反，甚至加重；观察有无过敏反响：尊麻疹、皮肤瘙痒；消化 系统的腹胀腹痛、胃痛、胃烧灼感；二便的情况。滋补中药不吃萝卜，降低药效，但是 理气化痰的药可以吃萝卜，帮助消化及破气。健脾养胃的中药不吃大蒜，大蒜会使刺激 胃黏膜，使其充血，不能很好发挥药效；辣椒、蒜、生姜、咖喔不能吃，刺激肠胃，分 解药物疗效；茶含糅质、牛奶含蛋白质、酒含乙醇、咖啡含咖啡因，能与中药反响，降 低药效。绿豆患者喝了3付清金化痰汤后发热咳嗽咳痰病症明显好转，但是患者热退后汗出较多， 汇报给医生，调整中药为补中益气汤加减，治以

13、补中益气健脾，化痰平喘止咳。补中益 气方出自脾胃论方中黄黄、党参、白术、茯苓补中益气健脾，使肠道运化有力；桔 梗、桑白皮化痰止咳，石膏、麻黄根清热平喘，当归、白芍、北沙参养阴血。中医给我们的感觉好像是于有形之中寻找无形之体，一次讲太多大家可能消化吸收 不了，大家如果有不明白的可以提出来，咱一起拓展学习。查房小结;11通过本次查房我行的责任护士好患者高危风赢荒措施落诉到E患 者健康宣教掌握不全面。2、通过今天的查房我们掌握了清金化痰汤的相关中药知识及 用药观察护理内容，希望大家运用到平日的工作中。下一步工作重点和任务：通过今天的护理查房我们学习了多位中药的相关知识，同时我 们也学习了相关药膳知识，在以后的工作中我们要指导痰热郁肺患者进行合理进行药膳 饮食，做好口服中药患者的观察与护理及健康指导。综合评价：主任：亮点：中医特色浓厚。缺乏：护理查体时未洗手，患者回答下列问题时, 护士在数脉搏。评价护理效果时顺便纠正具体怎么垫枕。看咽喉时尽量使用压舌板。参 与互动环节少。刘永芳主任：亮点：查房者起到引领的作用，好的开端，目的明确。不 足：护理查体中查看舌苔、舌质不规范，查看脉搏时不要蹲下，责任护士站姿要注意礼 仪，护理查体时要落实责任护士病情汇报的所有内容。病种：危重患者 疑难病例、存在平安隐患的患者、新开展的业务或手术的患者、其他;