肝血管瘤病历书写模板.docx

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1、肝血管瘤开放分类：医学名词 医学术语疾病肝胆外科编辑词条提供 新知社新浪微博腾讯微博人人网QQ空间网易微博开心001天涯飞信空间MSN移动说客肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。一般是单发的，多发生在肝右叶; 约10%左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。 分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉病症。血管瘤形 成原因未明。本症中年女性多见，女性的发病率是男性的6倍。因本病无明显病症，仅表 现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。编辑摘要 wanghui6438内容全面 我来点评目录1简介2疾病

2、分类3发病病因4病理改变5临床表现肝血管瘤简介 痛，外表光滑或不光滑，在 包块部听诊有时可听到传导的血管杂音；2胃肠道病症：可 出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶 心、呕吐、暧气、食后胀饱和消化不良等；3 压迫病症：血管瘤压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝 外胆道，可出现阻塞性黄疸和 胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾 大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压 迫胃和十二指肠，可出现消化道病症等；4肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以 及出血和休克症 状，是最严重的并发症之一，多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力 导致破裂出血者，极为罕见的；5Kasabach-Merritt综合

3、征，为血管瘤同时伴有血小板减 少。其 发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子H、V、 VI和纤维蛋白原，引起凝血机制异常可进一步开展成DIC； 6其它：游离在肝外生长的 带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨 大有动静脉瘦 形成，导致回心血量增多和加重心脏负担，导致心力衰竭而死亡。另 也有罕 见的胆道出血者。辅助检查 肝血管瘤缺乏特异性临床表现，影像学检查（如B超、CT、 MR I）是目前诊断肝血管瘤的主要方法。综合文献报道提示肝血管瘤B超确诊率为57.0% -90.5%, CT 为 73.0%-92.2%, MRI 为 84.

4、0-92. 7%,肝动脉造影为 62.5%0 1、B 超 超声检查价格廉价，简便易行，普遍率高，无创伤痛苦，平安可 靠，可短期反复动态观察 病灶变化，获得更多的信息，它是CT、MR I所不及的。肝血管瘤的B超表现多为高回 声，呈低回声者多有网状结构，密度均匀，形态规那么，界限清晰。较大的血管瘤切面可呈 分叶状，内部回声仍以增强为主，可呈管网状，或出现不规那么的结节状或 条块状的低回声 区，有时还可出现钙化高回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。2、 CT CT平扫检查表现为肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度病灶，少数可为不规那么 形，CT值约30HU左右。动态CT或螺旋CT多期

5、比照增强扫描多数具体典型表现： 在快速注射比照剂后20-30S内，动脉早期病灶边缘出现结节状强化，增强密度高于正常 肝脏的增强密度；随着时间的延长，在注射比照剂后50-60S,即进入门静脉期增 强，对 比增强灶相互融合，逐渐向病灶中心推进，强度逐渐降低；数 分钟后延迟扫描，整个肿瘤 均匀增强，增强密度也继续下降，可高于 或等于周围正常肝实质的增强密度，整个比照增 强过程出现“早出晚 归”的特征。局部海绵状血管瘤，延迟扫描时肿瘤中心可有无强化的 不规那么低密度区，然而肿瘤周围部仍显示这种“早出晚归”的特征。这 些典型的增强特征足 以与其他肝内良性肿瘤及肝癌鉴别，从而具有较准确的诊断价值。3、MR

6、I MRI检查 T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，且强度均匀，边 缘清晰，与周围肝脏反差明显，被 形容为“灯泡征7这是血管瘤在M RI的特异性表现。MRI动态扫描的增强模式同CTo当肝血管瘤CT和MRI的特征性征象已明确诊断时，那么不必再行其他价格昂贵或有创检查，更要避 免肝穿刺活检。4、造影超声近年来，造影超声在肝脏占位的鉴别诊断中的作用逐渐被 广大医生所认识。对影像学表现不典型的肝血管瘤病例，可考虑选择性采用肝脏 造影超声 检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期于周边出现结节 状或环状强化，随时间延长 增范围逐渐向中心扩展，此扩展过程缓慢，门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态，回声等 于或高

7、于周围肝组织，这种“慢进慢出”的增强特点与增强CT类似。在肝血管瘤与其他肝 内局灶性病变的鉴别诊断中，动脉期的增强形式、门脉期与延迟期病灶回声与周围肝实质回声的比照都很重要，超声医生应仔细观察回放的动态图像，综合分析造影过程各时相的 特点，遇到超声造影表现不典型的病例，须详细询问病史，综合各种检查结果。5、其它 肝穿活检准确率低且可导致出血，肝动脉造影为有创检查，多无 必要。近年来出现的全身 正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）,对于排除代谢活跃的恶性肿瘤有一定价值。诊断 及鉴别诊断绝大多数肝血管瘤患者无病症、无肝炎史、甲胎蛋白（AFP）阴性，通过典型 影像学表现可以确诊。但当血管瘤发生坏

8、死、液化和纤 维化，而且不均质改变时，影像学 表现可多种多样，使诊疗决策陷于窘境：（1）血管瘤体内血栓形成和纤维化可使邻近肿瘤 处的肝包膜收缩，瘤体动静脉瘦形成的发生率也高达25.7%,这些改变以往被认 为是肝 癌特征性的影像学表现；（2）有肝炎、肝硬化和胃肠道肿瘤病史的患者肝内出现疑似肝血 管瘤的占位病灶，鉴别诊断变得更为棘手，诊断需要更为慎重；（3）极少数典型肝血管瘤影 像学改变的病例却有类似肝癌的临床 特点，如AFP升高等。故临床医师应多与影像学科 医师沟通与交流，注意检查手段的互补应用。肝血管瘤主要的鉴别诊断有：肝血管瘤主 要的鉴别诊断有：（1）原发性或转移性肝癌：原发性肝癌常有慢性乙

9、型肝炎、肝硬 化的病 史，有肝功能异常和AFP升高；转移性肝癌，多为多发，常有消化系统原发病灶；（2） 肝棘球坳病：患者有牧区生活史，有羊、犬接触史，肝包虫 皮内试验（Casoni试验）阳性, 嗜酸性细胞计数增高。（3）肝非寄生虫囊肿：孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别，只有 少 数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50%以上合并多囊肾，病变自开始即为多发性, 大多满布肝脏，超声、CT检查示病变为大小不等、边界光滑完整的囊腔，可能有家族遗 传因素；（4）其他：肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者开展缓慢，但肿块坚硬似橡皮；后者开展较快，具恶性肿瘤特征，多见于青少年。治疗方式及适应症目前对肝 微

10、波固化术、射频治疗、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤，或者无法切除的巨大 血管瘤，如 肝功能失代偿或合并Kasabach?Merritt综合征，也可行肝移植治疗。对于需 要治疗的肝血管瘤，应综合多种因素考虑，以病人获益、平安、有效为原那么，依据医生 的技术水平和经验，多种因素间权衡，选择不同的治疗方式。下面仅对不同的治疗方式做 一阐述：1、手术 肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、平安，完整切除是惟一能够根治 的方法。随着外科技术的开展，目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。尽管如此， 手术仍需严格掌握适应证。常见的手术方式包括 肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切 除术、血管瘤缝扎术、肝移

11、植等。2、肝段切除术随着外科技术的开展和肝脏外科手术技 巧的提高，肝切除术的死亡率 和并发症大大减少，应用范围已经扩大到肝脏的良性病变, 其中肝血管瘤是最常应用肝切除术的肝脏良性病变。肝血管瘤病人多无肝硬化病史，有 较好的肝脏代偿功能，能耐受较大范围的肝切除手术。对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤， 通常可行规那么性肝段、肝叶切除术，甚 至半肝切除术，但肝切除量不可超过全肝的70%-7 5%o肝段切除治 疗肝血管瘤的主要问题是控制出血，由于血管瘤血供丰富，瘤体本身易 出血，从而增加手术难度，甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血，如何控制出 血是手术成功与否的关键。3、肝血管瘤剥除术 肝血管瘤多

12、呈膨胀性生长，可压迫正常肝 组织和胆管、血管形成一层 薄的纤维包膜，该界面血管少，可沿该界面进行钝行别离，剥 脱出血 管瘤，即为“血管瘤包膜外剥除术；可到达出血少、彻底切除病灶的目的。1988 年Alper等首先报告了这种术式，多个大样本的临床研究对肝切除术和血管瘤剥离术进行 比拟发现：剥离术的手术时间、出血量和输血量均明显少于肝切除术；对肝脏损伤轻，最 大限度地保存了正常肝组织，患者术后肝功能恢复快;减少对重要肝内血管和胆管的损伤，血管瘤的治疗方法存在较大争议，主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、减少出血，胆瘦发生率降低。目前为国内外许多学者所推崇，已成为治疗肝血管瘤的主 要术式

13、。规那么肝切除术仅用于疑有恶变、或者肝脏某叶完全被肿瘤占据时。但亦有学者认 为有的病例术中确认血管瘤与肝实质之间的间隙比拟困难，剥除可能会出血较多，特别是 靠近肝静脉主干、肝后下腔静脉等重要结构的血管瘤，钝性剥离易撕裂大血管或损伤瘤体， 导致难以控制的大出血。我们的体会是：1瘤体位于肝左外叶，由于操作较简便也应选择 肝切除术。另外，多发性血管瘤局限于某一肝叶时亦行肝切除术,此种情况假设逐个摘除肿瘤, 损伤大、出血多且费时；2由于右肝切除术技术相对复杂，创伤较大，肝右叶血管瘤剥除术 比肝切除术具有优势；3肝中叶的血管瘤靠近肝门不仅与出入肝的大血管关系密切，还可 能侵及左右两侧肝叶，肝切除术对于这

14、样的肿瘤就更难处理,剥除术 不仅可以有效防止肝门 处管道的损伤，还不必切除过多的正常的肝组 织并明显减少术中出血；4体积巨大的血管 瘤宜采用肝切除术。因为巨大血管瘤占据肝 左叶或右叶或某个肝段，压迫肝组织，使病灶所在 的肝叶或肝段的正常 肝组织所剩无几，规那么性肝叶或肝段切除不至于损失很多正常肝组织， 而且防止了因摘除术可能导致的肿瘤包膜或较大血管撕裂大出血；5术前不能排除原发性 肝癌或有其他部位恶性肿瘤病史怀疑肝转移者，宜行规那么性肝切除或有一定“平安切缘”的 局部切除术；6分布于不同肝叶或肝段的多发性血管瘤,可结合运用两种手术方式。4、 腹腔镜肝切除术腹腔镜肝切除技术已日趋成熟，其创伤小、

15、并发症少、恢复快等微创优势 十清楚显，其应用率逐年增加。其术后并发症与开腹手术相似，且术后恢复快，住院时间 短。腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝 叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易发生大出血，行全腹腔镜肝切除术目前尚 存 在一定难度。尽管目前腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤的适用范围有 限，然而随着腹腔镜 技术的开展和突破，腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤 这种手术方式将具有广阔的应用前景。5、 肝移植术 肝血管瘤为良性病变，肝移植术仅用于不可切除的巨大肝血管瘤及出现严重的 并发症如KasabachMerritt综合征，目前尚未广泛开展。6、缝扎术肝血管瘤缝

16、扎术肝 血管瘤缝扎术是通过对血管瘤进行缝扎使瘤体 萎缩、机化，甚至消失，以到达治疗血管瘤 的目的。由于既往对肝脏 解剖认识的缺乏，采用血管瘤捆扎术，瘤体愈小，拥扎时间愈长， 效 果愈好，而瘤体愈大，捆扎时间愈短，那么效果愈差。近年来随着对肝 脏解剖的更深刻的 认识及医疗技术的进步，血管瘤缝扎术术后复发率及血管瘤再次增大的比例加大，运用逐 渐减少。7、肝动脉结扎术肝血管瘤主要由肝动脉供血，结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小 变软。结合术后放疗可使肿瘤机化变硬，对改善病症、控制肿瘤生长有一定作用。但由于 侧支循环的存在，疗效多难以维持，长期效果有限。肝动脉结扎术主要用于无法切除的巨 大血管瘤。由于近年来

17、新技术的采用，以往认为不能切除的血管瘤现已能在技术条件较 优越的肝胆外科中心平安切除，故单纯肝动脉结扎术治疗肝血管瘤已很少采用。8、手术 并发症的防治（1）术后腹腔内出血，多数发生在24h以内，是术后常见且严重的并发症， 需要格外重视。肝血管瘤病人多无肝硬化基础且术前肝功 能良好，术后因凝血功能障碍导 致出血较少，大多数是由于术中止血 不彻底或血管结扎线脱落所引起的。对于血管瘤术后 出血应积极剖腹 探查，用血管缝线严密缝合可疑出血点，术后密切关注出血情况。（2）术 后胆漏，肝血管瘤剥除术后创面较大，术中未能发现和缝扎某支细小胆管是导致术后胆漏 的主要原因。肝血管瘤术后胆漏需耍 保持引流通畅，一

18、般能自行愈合，必要时需要经皮穿 刺置管引流。（3）术后肝功能不全或衰竭，往往与术前未能充分评估剩余肝体积、伴有肝 脏的其他基础性疾病，术中大出血、长时间的低血压休克，术中损伤了保存肝叶的入肝 或出肝血管，术后发生门静脉主干血栓、剩余肝的扭转影响肝脏血流有关。肝血管瘤病人 术中使用肝门阻断的方法控制入肝血流，大多数病人术后出现转氨酶升高，术后2-3天达到高峰，一般在1周左右降至正常范围，局部病人还可出现胆红素轻 度增高，多能经护 肝支持治疗逐渐好转。如果发生难以扭转的肝功能 衰竭，惟一的方法就是行急诊肝脏移植。9、肝动脉栓塞术（TAE） TAE治疗肝血管瘤是借鉴于TAE治疗肝癌的经验，理论是 基

19、于肝血 管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤 体形成纤维瘤样结构而到达缩小、硬化血管瘤的目的。但 对TAE治疗肝血管瘤仍有争议, 其原因是大血管瘤的长期效果差，难以使瘤体缩小机化。且栓塞剂术中在对血管瘤起栓塞 作用的同时: 也常常累及到肝门部血管及正常肝内血管，可造成一些严重的并发 症。常见 的有肝细胞坏死、胆汁性肝脓肿、胆汁性肝硬化、胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘦等。同时, 血管硬化剂平阳霉素副作用虽少，但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的 副作用也不可 低估。10、肝血管瘤微波固化术及射频治疗 肝血管瘤微波固化术及射频治 疗微波可转化为热能而使周围

20、组织凝结，使瘤体局部萎缩、变硬，到达固化肿瘤的目的。 采用此法必须阻断第一肝门，以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤，微波治疗难 以将 瘤体完全固化，术后复发率较高。射频原理与微波相似，对小血管瘤治疗效果尚可，对8 cm治疗效果不佳，甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄，纤维组织少的瘤体穿刺时 易发生不可控制的出血，是微波固化或射频治疗的禁忌。B超引导下穿刺微波固化或射 故 频治疗血管瘤应非常慎重。对瘤体位于肝脏中心靠近大血管及临近胆 囊胃肠等脏器以 及临近膈肌的易引起临近脏器的损伤引发严重并发 症，不适宜射频消融治疗。随着对肝血 管瘤自然病程的深入了解，其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识

21、。血管瘤治疗的 重点在于如何解除病症及预防性控 制巨大的、多发性的瘤体破裂出血可能，同时还应充分 考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症，对有争议尤其无临床病症体征患者，切勿 过度手术治疗，带来不必要的并发症。肝血管瘤的治疗目前的指证较为混乱，有以直径大 小来确定的，认为4-5cm就应手术治疗，有以病症及并发症来确定的。从我们的资料来 看，大多数血管瘤的病症是不特异的，较难与胃肠道及胆道症 状相鉴别，在血管瘤直径小 于5cm时较少引起病症，左肝及尾叶在 直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤病症， 而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。因此我们的手术指征目前认为：（1）右肝8cm、左 肝及尾状叶

22、6cm,有明确病症或外生性或生 长速度l-2cm/年的；（2）血管瘤直径大于1 0cm； （3）有并发症，如感染发热、出血及有明显的血液学异常；（4）对于年龄大于60岁 病人，因血管瘤可能不再生长或生长较 慢，故指征应更为严格。（5）鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快，分娩时可致破裂 大出血，故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术 切除。（6）对于从事剧烈运动者，如拳击手、足球运发动等可考虑手术 切除。（7）随访中发现瘤体生长速度较快，不能除外其它病变可能者。明确临床病症、外生性、生长速度快 彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术，仅在胆漏的发生上略高于 切除术，但无统计学差异。

23、一些无法用切除术切除的血管瘤，可用剥 除术完整剥除。在一 些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤，可 应用腹腔镜切除，以到达创伤小、恢复快 的目的。TAE对小血管瘤治 疗有一定疗效和微创的优势，但5cm的血管瘤往往不必治疗, 而大血管瘤的TAE治疗长期效果差，难以到达瘤体缩小机化的目的，通常还需要手术治 疗，并且TAE会导致血管瘤与周围组织的粘连等，增加二次手术治疗的难度。坚决反对 体检发现肝血管瘤即发动患者治 疗的纯趋利性医疗行为，介入治疗仅可选择性在特殊病例 中应用，如 高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要 求。总 之，肝血管瘤的诊断和治疗在不断进步，作为肝脏的常见

24、病及多发病，临床上要引起重视, 治疗的态度应该谨慎和严格，要注意和 肝脏其他病变，特别是恶性疾病相鉴别。及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。在肝血管瘤的治疗方法中，剥除术在平安性、肝痕 气滞血瘀 饮食失节，脾虚失运，水湿不化，聚而成痰，痰滞脉络，与血气相结聚积 而成瘤痼。症癖求助编辑百科名片妇科症被涵盖了各种妇科良性肿瘤，病种较多，是妇科常见病、疑难病症。 病机多因脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结，气聚为瘦，血瘀为症。证候以气滞、血瘀、痰湿、 湿热等四型多见。查看精彩图册目录基本解释 病因病机诊断要点鉴别诊断辨证分析辨证论治气滞型血瘀型痰湿型毒热型其他疗法体针耳针临证思路愈后文献摘录展开基本解

25、释病因病机诊断要点鉴别诊断辨证分析辨证论治气滞型血瘀型痰湿型 毒热型其他疗法体针 耳针临证思路愈后文献摘录展开编辑本段基本解释 1、腹中结块的病。坚硬不移动，痛有定处为“症”;聚散无常，痛 无定处为“痕”。 2、喻孤陋寡闻。编辑本段病因病机 多因脏腑不和，气机阻滞，瘀 血内停，气聚为症，血结为痛，以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多 症瘤见。 一、气滞 七情所伤，肝气郁结，气血运行受阻，滞于冲任胞宫，结块积于小 腹，成为气滞症痕。二、血瘀 经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，房事不节,或外邪侵袭，凝滞气血，或暴怒伤肝，气逆血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，使瘀血留滞, 瘀血内停，渐积成瘤。 三、痰湿 素体脾

26、虚，或饮食不节，损伤脾胃，健运失职, 湿浊内停，聚而为痰，痰湿下注冲任，阻滞胞络，痰血搏结，渐积成瘤。四、毒热经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，外阴不洁，或房事不禁，感染湿热邪毒，入里化 热，与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉，而成症痕。编辑本段诊断要点 1、病史：可有月 经病、带下病、不孕症、生殖道炎症等病史，或精神创伤史。2、病症：下腹部包块,或胀、或痛、或满，伴有月经异常、痛经，或带下异常等。3、检查：妇科检查，B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等检查协助确诊。注意结合相关的肿瘤标志物检查等，排 除恶性肿瘤。 诊断症痼时，首先要鉴别善证与恶证；确定为善证者，还要鉴别其性质, 如子宫肌瘤、卵巢

27、肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎性包块、结核性包块等。编辑本段鉴别诊 断 主要与内科、外科之积聚相鉴别，如消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、多囊肾等，一般通过 妇科检查可以鉴别。但对于盆腔的包块，要结合病史并参考影像学检查进行鉴别。如子宫增 大，要首先排除妊娠。编辑本段辨证分析 症瘤的形成，多与正气虚弱、血气失调有关。 常见的有气滞血瘀、痰瘀互结而成。症痕的辨证，重在辨善恶、辨血气、辨新久。大凡恶性肿瘤或良性肿瘤恶变时，肿块生长迅速，病程短，妇科检查肿块固定，实质性或半实 质性，硬或结节状不平，常有腹水，且多为血性，可查到癌细胞；良性肿瘤生长慢，病程长。 妇科检查，见肿块活动，呈囊性或囊实性，外表光滑者，一

28、般情况好。良性肿瘤症瘤，病在 气者以胀满为主，症块不坚，推之可移；病在血者以胀痛为主，症块坚硬，固定不移。本病 的治疗，病在气者，以理气行滞为主，佐以活血化瘀；病在血者，以活血破瘀散结为主，佐 以理气。病在痰瘀互结者，又当化痰消瘀。新病体质较强者，宜攻宜破；久病体质较弱者, 宜攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，随证施治。编辑本段辨证论治 辨证要点是按包 块的性质、大小、部位、病程的长短、兼症和月经情况辨其在气在血，属痰湿还是热毒。治 疗大法以活血化瘀，轻坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱, 病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治，并需遵循

29、“衰 其大半而止”的原那么，不可一味地猛攻峻伐，以免损伤元气。诊断明确的内生殖系统肿瘤, 可施行中西医结合治疗。气滞型主要证候：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无 定处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。证候分析:疲乃气聚而成，故小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，气滞那么痛，气 散那么止，故时痛时止，痛无定处；肝失条达，气机不畅，故小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁; 气滞冲任失司，那么月经不调。舌红，苔薄，脉沉弦，为气滞之征。治疗法那么：疏肝解郁，行气散结。 方药举例： 金贵妇康丸； 香棱丸（济生方）：方药组成：金贵妇康丸

30、：当归、郁金、红花、二花、香附、三棱、莪术、昆布、元胡、小茴香、乳香、没药、败酱草、白花蛇草、穿山甲、皂刺 用法：上药共研细末, 微米制剂，水泛为丸，如黄豆大小，日三次，温水送服。 香棱丸：木香、丁香、三 棱、莪术、枳壳、青皮、川楝子、小茴香 用法：上药共研细末，面糊为丸，如梧桐子 大，朱砂为衣。方解：方中当归补血活血，调经止痛；郁金行气化瘀，清心解郁；穿山甲活血散结，通经活络，消症散瘤；木香、丁香、小茴香温经理气；青皮疏肝解郁，消积 行滞；川楝子、枳壳除下焦之郁结，行气止痛；三棱、莪术行气破血，消痕散结；朱砂护心 宁神。血瘀型主要证候：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤少泽，口

31、桂枝茯苓丸干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。 证候 分析：瘀血积结，气血不畅，故小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按；瘀阻脉络, 肌肤失养，那么肌肤少泽，且面色晦黯；瘀血内阻，津液不能上承，那么口干不欲饮；瘀阻冲任, 甚那么血不归经，故经期错后，或淋漓不止。舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力，为血瘀之征。治疗法那么：活血破瘀，散结消证。方药举例：桂枝茯苓丸（金匮要略）。方药组成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、各等分。用法：研细末，炼蜜为丸。方解：方中用桂枝温通血脉，芍药行血中之滞以开郁结，茯苓淡渗以利行血，与桂枝 同用能人阴通阳，丹皮、桃仁破瘀散结消瘤。方药加

32、减：假设积块坚牢者，酌加鳖甲、穿山甲以软坚散结，化瘀消瘤；疼痛剧烈者，酌加延胡索、莪术、姜黄以行气活血止痛；小 腹冷痛者，酌加小茴香、炮姜以温经散寒；月经过多，崩漏不止者，酌加三七粉、炒蒲黄、 血余炭等化瘀止血。假设血瘀甚者，兼肌肤甲错，两目黯黑，用大黄麾虫丸（金匮要略）。 本方重在取其虫类搜剔脉络，祛瘀消瘤。痰湿型主要证候：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质粘稠，胸脱痞闷，时 欲呕恶，经行愆期，甚或闭而不行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。证候分析：痰湿下注冲任，阻滞胞络，积而成证，那么小腹有包块，按之不坚，时或作痛；痰饮内结，那么胸臆痞闷; 痰阻中焦，那么恶心泛呕；痰湿阻于冲任经脉，

33、那么月经愆期，甚或经闭不行；湿痰下注，那么带 下量多，色白粘稠。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑，为湿痰内阻之征。治疗法那么：除湿化痰，散结消瘙。方药举例：散聚汤（妇科秘诀大全）。 方药组成：半夏、橘皮、茯苓、当归、杏仁、桂心、槟榔、甘草 方解：方中杏仁、陈皮、槟榔行上、中、 下三焦之气滞而化痰结；半夏、茯苓除湿化痰，降逆止呕；桂心、当归温经活血而消瘦；甘 草调和诸药。全方共奏除湿化痰，消结散瘤之效。方药加减：假设脾胃虚弱，纳差神疲者，酌加党参、白术健脾益气。假设兼血滞者，用三棱煎（妇人大全良方）。方药组成：三棱、莪术、青橘皮、半夏、麦芽 用法：上药用蝇醋六升煮干，焙干为末, 醋糊丸如梧桐子大。每服三四

34、十丸，淡醋汤下。痰积多，姜汤下。方解：方中三棱、莪术理气活血消瘤，青橘皮、半夏、麦芽行气燥湿化痰。毒热型主要证候：小腹有包块拒按，下腹及腰舐疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期 提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘涅黄，舌红，苔黄腻, 脉弦滑数。证候分析：湿热积聚，蓄久成毒，阻滞冲任，气滞血瘀，结而成瘤瘤，故小腹有包块拒按，下腹及腰舐疼痛；湿热蕴结，损伤任带二脉，任脉不固，带脉失约，湿浊 下注，故带下量多，色黄臭秽；热扰冲任，迫血妄行，又瘀血内阻，血不归经，故经期提前 或延长，经血量多；瘀血内停，气机不畅，经前血海盛满，故经前腹痛加重，烦躁易怒；毒 热壅盛，营卫不和

35、，故发热口渴；热邪伤津，故便秘漫黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数，为湿 热毒邪内蕴之征。治疗法那么：解毒除湿，破瘀消证。 白花蛇舌草方药举例：银花薮菜饮（中医妇科治疗学）方药组成：赤芍、丹皮、丹参、三棱、 莪术、皂角刺、银花、酸菜、土茯苓、炒荆芥、甘草。 方解：方中金银花、土茯苓、 葭菜、炒荆芥清热解毒，利湿排脓；赤芍、丹皮、丹参清热凉血，活血化瘀；三棱、莪术、 皂角刺行气破瘀，消痼散结。方药加减：假设小腹包块疼痛，兼带下量多，色黄稠如脓,或五色带杂下，臭秽难闻，疑为恶性肿瘤者，酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草、七叶一枝 花以清热解毒消瘤。编辑本段其他疗法体针（1）气滞血瘀证：取穴气海、气冲、三阴交、

36、合谷。瘀血较甚者，加血海、次髅、膈俞、 石门穴，腹痛甚者加地机穴。郁而化热者，加然谷、行间穴。用泻法。 （2）痰瘀阻滞 证：取穴曲骨、大赫、气海、子宫、中皖、阴陵泉。平补平泻。耳针取穴子宫、卵巢、肾、脑、屏间。留针1小时，留针期间行针23次，以加强刺激量, 每天针刺1次，15次为1疗程。编辑本段临证思路妇科症被涵盖了各种妇科良性肿瘤,病种较多，是妇科常见病、疑难病症。病机多因脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结，气聚为瘦, 血瘀为症。证候以气滞、血瘀、痰湿、湿热等四型多见。临证时一定要以胞中结块为主症, 至于胀满、疼痛或阴道流血等，那么不必具备。同时要注意辨清病种，分清善恶，以明确预后。 治疗时应根据

37、辨证特点，以理气、活血、除湿、清热等为主，结合化瘀消症，并合理使用虫 类药。必要时还可配合外治，如保存灌肠、中药热敷法、穴位照射及针灸等。不拘于一方一 法，可提高疗效。症瘤的病程较长，病情复杂，虚实并见，治疗要处理好扶正与祛邪、化瘀与止血等关键。应按经期与非经期，攻补各有侧重。尤其对于经量过多，血海空虚者, 注意止血不留瘀，即使要攻，也应攻补兼施，以免犯“虚虚之戒”。同理，症痕亦不可滥补, 只有久病正气虚弱者才使用补法，以免犯“实实之虞”。要坚持用药，缓图其功，使邪祛正 不伤，早日痊愈。编辑本段愈后症痕主要为妇科良性肿瘤。症痕的形成多因正气缺乏、痰瘀互结于冲任胞宫日久成瘤，如医宗必读积聚篇指出

38、：“积之成者，正气缺乏，而 后邪气踞之。”可根据邪正双方状况来判断预后。本病初期，邪气未盛，假设能及时治疗，病 情可望好转甚至治愈。假设病程已久或经治无效，包块渐大，出血严重，致正虚而邪盛或邪未 祛正已衰，那么预后不佳。正如济阴纲目积聚瘢痕门所云：“妇人疝痕积聚，脉弦急者 生，虚弱者死。”编辑本段文献摘录1、灵枢水胀第五十七：肠蕈何如寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始生也, 大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之那么坚，推之那么移，月事以时下, 此其候也。石痕何如石瘤生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不 泻，杯以留止

39、，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。 2、 景岳全书妇人规血症：淤血留滞作症，唯妇人有之，其证那么或由经期，或由产后， 凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积 弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，那么留滞日积而渐以成症矣。3、医宗金鉴妇科心法要诀症痕积痞疹癖疝诸证门：凡治诸症积，宜先审身形之 壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，那么气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，领先扶正气，而后 治基病；假设形证俱实，宜先攻其病也。经云“大积大聚，衰其大半而止”，盖恐过于攻伐, 伤其气血也。4、名家医著医案导读中医妇科刘敏如：治疗子宫肌

40、瘤、子宫内膜异位症，平时均以活血化瘀、软坚散结为主以治本，除了选用破血行气之力较强的莪术、 三棱、王不留行、皂角刺、三七、益母草以外，常常加血肉有情之活血化瘀动物类药，如水 蛭、土元、鳖甲等；软坚散结常用夏枯草、牡蛎等，以期到达消散症积的目的；经期当因势 利导，促进瘀血排出。子宫肌瘤者同时要防止“瘀血内停，血溢脉外”所致的出血量多、经 期延长、容易导致气血虚弱，外邪侵袭，凝滞气血，又造成血瘀，形成恶性循环。肝血管瘤(Hepatic Hemangiomas/Liver hemangioma)是肝脏的良性肿瘤。大多数属海绵 状血管瘤(cavernous hem a ngioma) , 1863年V

41、irchow首次报告。该病普及全世界，V 检中发现率为0.4%-7.4%,可发生于任何年龄，尤以30-45岁居多，男女发病率比例为1： 6-10o发病部位：可见于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发(约10%为多发)，据151例 资料统计，右肝叶47.20%,左肝叶36.4%,其它如尾、方、副叶112%,两肝叶同时受累 5.2%o单发性66.4%-90%,多发性10%-336%。绝大多数无病症，少数因肿瘤较大而出现肝区不适。肿瘤直径多小于4cm,但亦可小至数 毫米，个别大至30cm者。如有增大趋势，或者位于肝包膜下，有大出血可能，危及生命， 应尽早治疗。肝血管瘤-疾病分类根据纤维组织的多少肝血

42、管瘤可分为以下四型：海绵状血管瘤其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞，时有血栓形成, 血窦之间有纤维组织隔，纤维隔内见有小血管及小胆管，偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及 血窦内的血栓可见钙化或静脉石。硬化性血管瘤其血管腔闭合，纤维间隔组织较多呈退行性改变。血管内皮细胞瘤血管内皮细胞增殖活跃，易致恶性变。肝毛细血管瘤血管腔窄，纤维间隔组织多。2肝血管瘤发病病因肝血管瘤目前就肝血管瘤的病理发生机制尚不清楚，现有两种不同的认识：其一认为是血管畸形，其增长是由于血窦在血流作用下的扩张，血窦有完整内皮细胞，其 下有丰富弹力纤维，中膜层有成纤维细胞及平滑肌细胞，间质中有极丰富和

43、广泛分布的胶原 纤维，造成内、中、外膜层界线不清及弹力纤维排列紊乱，胶原纤维可填充血窦腔，内皮细 胞不同程度肿胀，甚至半脱落、脱落状；红细胞可大量渗出至间质中，从而证实了肝血管瘤 为肝动脉末梢的动脉畸形。其二认为肝血管瘤是真性肿瘤，其增长是由于新血管组织的形成。激素在新血管组织的形成 中具有重要作用，推测类固醇作用于血管壁的徽结构海绵状血管的一局部，可能机制为 类固醇如强的松等抑制了血管壁胶原的生物合成；另一方面类固醇具有激发或促进血管生 成的作用。有报道称性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。 同样临床研究证实，女性激素与肝血管瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查

44、说明1 2.7%女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大，但明显增大者只占6.3%,接受激素治疗者有 22.7%,其肝血管瘤直径增大，两倍于对照组。以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激素 有密切的关系，外源性如口服避孕药物，内源性如怀孕等，即怀孕或口服避孕药可使肿瘤生 长加快或治愈后复发。另有报道肝血管瘤中血管内皮生长因子(VEGF)表达阳性率高达7 8%, VEGF表达越高，血管内皮细胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤应被视为新生物。但目前 对激素在肝血管瘤的发生、开展过程中的真正机制尚未了解，有待我们深入研究，为临床药 物治疗肝血管瘤提供理论依据。肝血管瘤病理改变肝血管瘤外观呈紫红色或蓝紫色。可呈不规那

45、么分叶状。质地柔软或富有弹性感。切面示蜂窝 或海绵状，有血栓及纤维疤痕区，偶伴钙化或整个血管瘤呈钙化。肿瘤被复结缔组织被膜, 与周围肝组织分界清楚，由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁 平内皮细胞。疾病末期象疤痕，因而称硬化性血管瘤。显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成交通的空隙网，其中含 红细胞，有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。网肝血管瘤临床表现多数肝血管瘤无明显不适病症，多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现，尚 无证据说明它们有恶变可能，但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大 至5cm以上时，可能出现非

46、特异性的腹部病症，包括：1 .腹部包块：包块有囊性感，无压痛，外表光滑或不光滑，在包块部听诊有时可听到传导的 血管杂音；2,胃肠道病症：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、暧气、食后胀饱和 消化不良等；3,压迫病症：巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端，可出现吞 咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹 水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道病症等；.肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克病症，是最严重的并发症之一， 多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者，极为罕见

47、的；4 .Kasabach-MerAtt综合征，为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血 异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子H、V、 VI和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，可进一步开展成DIC；.其它：游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。 也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉屡形成，导致回心血量增多和加重心脏负担，导致心力 衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。肝血管瘤诊断依据.肝区胀痛，肝大或触及包块。1 .彩色B超示肝血管瘤样改变。2 .CT检查：肝内有密度均匀的低密度区，增强后肿瘤边缘区可出现“C”形增强带。

48、3 .肝动脉造影：病变部位周边出现“血管湖”影像，造影剂滞留时间较长。4 .腹腔镜检查：能观察肝外表肿瘤颜色及形状。5 .X线检查：肝影大，膈肌升高，可发现钙化影。6 .ECT显示肝血管瘤改变。肝血管瘤鉴别诊断肝脓肿一般病变周围界限不清、模糊，脓肿周围可见低密度晕环，典型的病变周围强化，病变内气 体存在。需结合临床表现。肝棘球坳病患者有牧区生活史，有羊、犬接触史，肝包虫皮内试验（Casoni试验）阳性，嗜酸性细胞 计数增高。肝非寄生虫囊肿 孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别，只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50% 以上合并多囊肾，病变自开始即为多发性，大多满布肝脏，超声、CT检查示病变为大小不 等、边界光滑完整的囊腔，可能有家族遗传因素； 肝内肿瘤.肝细胞癌：一般有肝炎、肝硬变病史，AFP可为阳性，静脉增强扫描有助鉴别。1 .肝转移瘤：局部肝内转移瘤增强扫描可表现边缘强化，类似血管瘤早期表现，但延时扫描 呈低密度可资鉴别。2 .肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者开展缓慢，但肿块坚硬似橡皮；后者开展较快, 具恶性肿瘤特征，多见于青少年。Hl肝血管瘤治疗原那么肝血管瘤肝血管瘤.肿瘤直径V5cm者，不需手术治疗，定期复查，随诊。1 .肿瘤直径510cm者，可考虑手术治疗。2 .肿瘤直径10cm者一般行手术治疗。3 .手术治疗。4 .非手术治疗：(