临床常见心律失常诊治进展.ppt

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1、关于临床常见心律失常诊治进展现在学习的是第1页，共53页心律失常的诊断l问诊及症状 精神因素、心悸、突发突止、多尿、 眩晕、晕厥l体征l检查1、无创性诊断方法 体表心电图、心电向量、Holter检查、持续心电监护、心室晚电位、活动平板、食道调搏现在学习的是第2页，共53页现在学习的是第3页，共53页心律失常的诊断现在学习的是第4页，共53页心律失常的诊断2、有创性诊断方法 心内电生理检查 心内膜心肌单相动作电位记录 心外膜标测现在学习的是第5页，共53页心律失常的临床诊断l频率l部位l性质 良性、恶性和潜在恶性心律失常l持续时间l类型、机制、ECG形态l心脏病基础l发病时间现在学习的是第6页，

2、共53页抗心律失常药物l类 a类：奎尼丁、普鲁卡因胺 b类：利多卡因、美西律（慢心律） c类：普罗帕酮（心律平）l类 -受体阻滞剂l类 胺碘酮（可达龙）、索他洛尔现在学习的是第7页，共53页抗心律失常药物l类 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓现在学习的是第8页，共53页现在学习的是第9页，共53页现在学习的是第10页，共53页现在学习的是第11页，共53页室性早搏l正常心脏的室早和(或)非持续性室速 无心律失常直接相关症状 有心律失常直接相关症状 首选-阻滞剂l器质性心脏病合并室早和(或)非持续性室速现在学习的是第12页，共53页现在学习的是第13页，共53

3、页现在学习的是第14页，共53页房性早搏l针对病因和诱因治疗l房早有症状 -阻滞剂、异搏定、心律平、胺碘酮等现在学习的是第15页，共53页现在学习的是第16页，共53页现在学习的是第17页，共53页阵发性室上性心动过速（PSVT）l急性发作期1、刺激迷走神经 颈动脉窦按摩、Valsalva动作2、药物治疗 首选：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 西地兰心衰时首选3、电终止 直流电击复律、暂时性人工心脏起博l预防复发现在学习的是第18页，共53页现在学习的是第19页，共53页室性心动过速（VT）l治疗原则 1、立即终止发作 2、消除诱发室速的诱因 3、治疗原发病 4、预防室速复发 5、防治心脏性猝死l终

4、止发作 1、利多卡因 50100mg 稀释后静推现在学习的是第20页，共53页室性心动过速（VT）2、普罗帕酮 3570mg稀释后静推3、胺碘酮 150mg稀释后静推 首选：心衰伴持续性室速，血液动力学稳定 器质性心脏病合并持续室速4、普奈洛尔 0.1mg/Kg稀释后静推 左心室储备功能良好的急性心肌缺血现在学习的是第21页，共53页室性心动过速（VT） 5、维拉帕米 5mg稀释后静推l预防室速复发 1、药物预防 胺碘酮200400mg/日，必要时可加小剂量-受体阻滞剂 2、导管消融 3、植入型心律转复除颤器（ICD)现在学习的是第22页，共53页现在学习的是第23页，共53页尖端扭转型室速l

5、继发性Q-T间期延长 异丙肾上腺素心率达90120次/分 伴心肌缺血心脏病临时起博 补钾、硫酸镁 持续发作可电击复律l特发性Q-T间期延长综合征 首选-受体阻滞剂，禁用异丙肾上腺素 仍有发作植入ICD现在学习的是第24页，共53页现在学习的是第25页，共53页现在学习的是第26页，共53页现在学习的是第27页，共53页现在学习的是第28页，共53页现在学习的是第29页，共53页房室传导阻滞lAVBl型AVBl型AVBlAVBl治疗 药物：阿托品、异丙肾上腺素 （0.0010.003mg/min ivdrip） 人工心脏起博器现在学习的是第30页，共53页现在学习的是第31页，共53页现在学习的

6、是第32页，共53页心房颤动l阵发性房颤l持续性房颤l永久性房颤l治疗策略 1、转复或维持窦性心律 2、控制心室率 3、预防栓塞事件现在学习的是第33页，共53页2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤分类更新 首次诊断的房颤首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤现在学习的是第34页，共53页l初发性房颤：指首次发现的房颤。患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。l阵发性房颤：指发生房颤的持续时间7 天，大多数为48小时内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律。 现在学习的是第35页，共53页l持续性

7、房颤：指房颤持续时间7 天，无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律者。 l永久性房颤：指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持，在转复后数小时内复发者。 现在学习的是第36页，共53页l慢性房颤：为超过1年的持续性房颤以及药物电转复无效的永久性房颤l急性房颤：初次发作持续不到7天，持续时间不超过48小时者现在学习的是第37页，共53页现在学习的是第38页，共53页现在学习的是第39页，共53页现在学习的是第40页，共53页l以上针对非瓣膜病性房颤。l如果是瓣膜病性房颤，尤其是风湿性二尖瓣狭窄、或二尖瓣置换人工瓣术后合并的房颤，本身就是卒中的高危因素，必须进行

8、积极的抗凝治疗。 现在学习的是第41页，共53页l对非瓣膜性房颤患者，除低风险（65岁以下和孤立性房颤）或有禁忌证外，均应接受抗栓治疗，以预防栓塞事件发生（/A）。对CHA2DS2-VASC评分2分的非瓣膜性房颤患者，除有禁忌证外，均推荐使用口服抗凝药治疗（/B） 现在学习的是第42页，共53页转复或维持窦性心律l复律反指征 1、房颤持续1年 2、左心房内径4550mm 3、心功能级 4、基本病因不易去除或未去除 5、年龄过高l胺碘酮 负荷量600800mg/天，10天左右400mg/天，10天维持量200mg/天现在学习的是第43页，共53页转复或维持窦性心律l索他洛尔 11.5mg/Kg

9、iv（10分钟） 320mg/d pol新型类药物现在学习的是第44页，共53页l2010欧洲房颤指南推荐决奈达隆为房颤维持窦性心律的A类用药，而对于NYHA 级或不稳定的NYHA 级房颤患者，不宜服用决奈达隆。2011年美国房颤指南建议决奈达隆可用于阵发性房颤或持续性房颤电复律后，能降低心血管源性住院率。决奈达隆不用于NYHA IV级心衰或以往4周内有过心衰失代偿、尤其是LVEF30%的患者。 现在学习的是第45页，共53页l决奈达隆适合用于维持阵发性或持续性房颤患者的窦性心律，减少心血管事件住院率（IIa， A），但不能用于永久性房颤和心力衰竭患者 。现在学习的是第46页，共53页控制房颤

10、时的心室率l心室率控制标准 静息 6080次/分 运动 90115次/分l药物 洋地黄类、钙拮抗剂、 -受体阻滞剂 胺碘酮、索他洛尔现在学习的是第47页，共53页预防房颤血栓栓塞并发症l华法令 PT-INR 2.03.0新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）的地位显著提高，几乎和华法林推荐级别一致， l阿斯匹林现在学习的是第48页，共53页 房颤的上游治疗l房颤的上游治疗因干预结构重构而有可能有效维持窦律。l上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素受体阻断剂ARB、他汀类、鱼油及其他。 现在学习的是第49页，共53页 房颤的上游治疗l2010年欧洲新版指南中针对房颤的上游治疗提出了一级预防和二级预防的概念l一级预防的适应证（IIa类）为：ARB及ACEI类药物应用于心力衰竭、左室射血分数减低或高血压，尤其是左室肥厚的患者，预防房颤新发l他汀类药物应用于器质性心脏病尤其是心力衰竭患者，预防房颤新发现在学习的是第50页，共53页房颤的非药物治疗l房颤电复律 体外直流电、心内直流电、埋藏式心房除颤仪 药物复律最重要的更新是增加了维那卡兰 l心脏起搏预防心房纤颤l房颤外科手术l房颤的射频消融治疗l经皮介入左心耳封堵术 现在学习的是第51页，共53页现在学习的是第52页，共53页感谢大家观看现在学习的是第53页，共53页