产科失血性休克的常见急救法.ppt

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1、关于产科失血性休克的常见急救法现在学习的是第1页，共54页 产科失血性休克的急救产科失血性休克的急救现在学习的是第2页，共54页现在学习的是第3页，共54页病案病案1： 甘甘XX 31岁岁,四川人四川人, 2004年6月10日入院, 住院号住院号102937 入院诊断：入院诊断：孕3产1宫内孕40+3周右枕前，单活胎，临产血常规：血常规： WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012/L， BP80/50mmHg 。 （1）7:00Am 在会阴侧切下顺娩一活男婴，胎盘胎膜自娩完整，胎盘娩出后阴道流血多，色鲜红，量约500ml。治疗治疗 立即给缩宫素20u肌注，口服米索前列

2、醇200ug，肛门塞入400ug（2）7:20Am 体征体征 病人出现烦躁，无呼吸困难，面色苍白，无紫绀，测BP80/50mmHg，阴道继续流血，无血块，量约1500ml。诊断诊断 产后大出血，失血性休克，DIC。治疗治疗 迅速开通双通道静脉输液；输液：生理盐水500ml，林格氏液500ml，血定安500ml，706代血浆500ml，立止血1Ku。（3）7:50Am BP65/40 mmHg，P125次/分，患者全身多处出血不止，尤其阴道内血流如注。产后1时查血：Hb 41g/l，PT四项明显异常，血气呈严重酸中毒。治疗治疗 输“O”型全血200 ml，另配红悬液1U。（4）9:00Am 因多

3、器官功能衰竭心脏死亡。 产妇累计失血约4000 ml现在学习的是第4页，共54页现场讨论 1、从输血角度分析在抢救过程中存在的问题。 2、如果您参加了现场抢救的全过程，您怎样开输血处方（注意标明时间）？现在学习的是第5页，共54页单选题：产科大出血应优先考虑： A 识别出血原因 B 去除出血诱因 C 输注新鲜全血 D 恢复血容量现在学习的是第6页，共54页产科失血性休克的特点1、为孕产妇死亡的首位原因2、血液动力学特点：低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和红细胞压挤低于正常。3、估计出血常不足，目测往往只有真正出血量的50%-70%。4、急，且凶险，经子宫血液

4、10分钟流尽。足月妊娠时子宫血流量为450-650ml/min，比非孕时增加4-6倍 ， 5%供用肌层， 10%-15%供蜕膜，80%-85%供胎盘。5、易发DIC。现在学习的是第7页，共54页二、产科失血量的估计 1、根据实际测量 2、根据临床报告 3、产妇失血性休克的临床表现 4、休克指数现在学习的是第8页，共54页1、根据实际测量 血纱块称重+已丢失的估计血量=总失血量 总失血量容易被低估！现在学习的是第9页，共54页2、根据临床报告 (1) 血红蛋白： 每下降1g = 止血失血量400450ml (2) 红细胞计数： 每下降1.01012/L，Hb下降约3 4g现在学习的是第10页，共

5、54页3、产妇失血性休克的临床表现 轻度（休克早期） 中度（休克抑制期） 重度（休克代偿期） 表现 精神紧张、烦躁、恶心 表情淡漠、反应迟钝、口唇肢端发紫、出冷汗 神智淡漠、瞳孔散大、对光反应差 查体 心率：110120 次/分 血压：正常或稍低 脉压差：缩小（3040mmHg） 尿量：正常或减少 心率：120150 次/分 血压：下降 脉压差：缩小（2030mmHg） 尿量：25ml/小时 心率：150 次/分 血压：50/30 mmHg 脉压差： ？ 尿量：无 尿量：5ml/小时 失血量 20%（800ml） 2040% （1000-2000 ml） 40%（2000 ml 以上） 现在学

6、习的是第11页，共54页4、休克指数休克指数=脉率/收缩压 正常SI=0.5， 如SI=1.0，丢失血容量20%-30%，失血量达1000-1200ml。 SI 1.0，丢失血容量30%-50%，失血量达1800-2000ml。 现在学习的是第12页，共54页甘甘XX产后产后20分钟出血性休克的诊断及失血量评估分钟出血性休克的诊断及失血量评估产前查体：产前查体： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常规：WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012/L。抢救中输液：抢救中输液：1000ml 评估方法评估方法依依 据据结结 果果失血量估计失血量估计表表

7、现现烦躁，面色苍白，出冷汗中度失血性休克10002000ml查查 体体BP80/50mmHg ，心率120ml，尿量15ml/小时中度失血性休克1500ml称称 重重血纱块1000g+估计丢失200ml血量1200ml血常规血常规Hb 55g/L，RBC 1.81012/LHb 3.9g，RBC1.21012/L1560ml1620ml现在学习的是第13页，共54页甘甘XX产后产后50分钟出血性休克的诊断及失血量评估分钟出血性休克的诊断及失血量评估产前查体产前查体： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常规：WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012

8、/L。抢救中输液抢救中输液：1000ml，输血2u（300ml） 评估方法评估方法依依 据据结结 果果失血量估计失血量估计表表 现现神智淡漠，多处出血不止重度失血性休克2000ml查查 体体BP65/40 mmHg，P125次/分，尿量无重度失血性休克2000ml称称 重重血纱块2200g+估计丢失200ml血量2400ml血常规血常规Hb 41g/l，PT四项明显异常Hb 5.3g，2800ml现在学习的是第14页，共54页三、产科大出血的抢救1、复苏措施 判断失血量：400ml时，立即开通条以上静脉通道（适配14或16G） 恢复血容量：晶体液（不少于2000ml） 改善氧供：输氧、头部后仰

9、、抬高双腿、保暖 启动紧急输血预案现在学习的是第15页，共54页三、产科大出血的抢救2、监护和诊断 送血样到血库，通知血库备血 进行血细胞分析（持续，含Hb、Hct、PLT） 进行凝血因子分析（凝血四项） 进行脉搏和血压检测（持续） 进行每小时尿量检测 检测中央静脉压（CVP）现在学习的是第16页，共54页三、产科大出血的抢救3、采取止血措施 去除出血诱因 识别出血原因现在学习的是第17页，共54页从输血角度分析案例存在的问题：N 没有在第一时间开通双静脉通道迅速恢复 血容量；N 总输血量严重不足，仅为应输量的1/5；N 总输液量严重不足，仅是应输量的1/5；N 诊断为DIC后，没有补充任何凝

10、血因子； 中度失血性休克时，没有实施紧急输血； 没有纠正酸中毒的措施。现在学习的是第18页，共54页重大失误重大失误：血容量未能有效恢复！输液（输液（7:20Am） ： 生理盐水500ml、林格氏液500ml、血定安500ml、代血浆500ml、输血（输血（ 7:50Am ）： O型全血200 ml、红悬液1U 输血（液）量输血（液）量 1300ml 失血量失血量4000ml现在学习的是第19页，共54页三、休克的监测1、意识和表情：反映大脑微循环的血液灌注情况。嗜睡（最轻的意识障碍），意识模糊，昏睡，昏迷（轻、中、重）。2、脉搏与血压：10-30分钟监测一次，休克早期血压可正常，脉搏加快；血

11、压下降提示休克进入中期。心电监护。3、呼吸4、肤色、温度：外周循环灌注情况，轻度休克时，一般手足发凉。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋与衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。现在学习的是第20页，共54页5、尿量：尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。25毫升/小时为少尿，提示肾灌注不足。6、中心静脉压测定 正常值6-12cmH2O。7、动脉血气分析8、凝血功能的测定9、血常规：红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测，判断有无血液浓缩及动向。10、转氨酶（ALS）乳酸脱氢酶及血钾： 若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下

12、降，说明细胞缺氧和坏死已经改善。11、血清乳酸的测定现在学习的是第21页，共54页三、失血性休克的急救 中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。争取在发生的最短时间内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。（一）一般处理 体位 保暖 （二）保持呼吸有效通气量 （三）确保输液通畅 产后出血500ml开两路静脉，为套管针。 出血严重时行深静脉穿刺（ICU或麻醉科）、静脉切开。 现在学习的是第22页，共54页（四）补充血容量“先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。”1、快速足量输注2000ml晶体液，前15-20分钟输入量不少于1000ml，前40-60分钟内输完，盐平衡液恢复血容量，可以降低血液的粘稠度

13、、扩张毛细血管，预防DIC的发展。观察低血容量休克反应，如果通过各种手段能控制出血，应避免其他凝血因子的应用，如冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和血小板，已防止加剧DIC的进程。如果低血容量休克反应没有明显好转，应通过输血增加产妇氧灌注。不能输葡萄糖。现在学习的是第23页，共54页 2、紧急输血启动应急输血程序，直接从血库领取O型红细胞预温后立即输注，必要时加压输注继续补充血容量，补充的血容量应是估计失血量的三倍。根据先晶后胶的原则其比例计算公式为： 晶体：胶体：血液=3：1：1现在学习的是第24页，共54页 3、常用的盐平衡液有Hartmann，s液和乳酸林格液，紧急情况下也可以用生理盐

14、水代替，不能输葡萄糖。林格氏液也是常用的替代液，为了增强产妇抗酸中毒，可 以 在 每 1 0 0 0 m l 林 格 氏 液 中 加 入5%NaHCO3 100ml，即可获得乳酸林格液效果，又可以减少乳酸中毒。现在学习的是第25页，共54页 4、对各种凝血因子的监测现在学习的是第26页，共54页（五）、产科大出血时的成分输血多数的急性大出血，只要及时补充血容量即可防止DIC的发生。如果出血无法控制、凝血功能测定显示各种凝血因子低下，应考虑紧急输注成分血以纠正出血现象。1、纠正贫血每输注4-6单位RBC，输注一单位FFP。2、患者持续出血伴有PT或APTT延长，以及纤维蛋白原1g/L时，必须立即

15、输注冷沉淀至少16-20个单位（8-10个包装）。每包装（由200mlFFP制备的）冷沉淀含凝血因子80-100IU，纤维蛋白原150mg。现在学习的是第27页，共54页 3、患者持续出血伴有PT或APTT延长，以及纤维蛋白原1g/L时，如果冷沉淀供应不上时，可以用FFP代替。FFP输注原则是足量输注，即：一次性输注不少于800-1000mlFFP/每50公斤体重。根据临床反应，且心脏负荷允许，可重复该剂量的输入。每100mlFFP含凝血因子70IU，含纤维蛋白原200-400mg。4、患者外周血小板计数50*109/L伴有出血症状，输注1个治疗量的血小板，最多可输注3个治疗量的血小板。（1个

16、治疗量的血小板=10U，相当于2000ml全血中的血小板。 5、纤维蛋白原 2-4g。现在学习的是第28页，共54页 6、判断DIC的简易方法 取2-3ml的静脉血与平底玻璃试管，握与手掌之中使之加温，4分钟后，将试管底微微抬起，观察是否凝血。然后每分钟重复一次观察，直到血液凝固、试管可以上下颠倒。正常情况下，血液在4-11分钟内凝固。如果血液在15-20分钟还未凝固，可以初步判定为DIC。现在学习的是第29页，共54页 （六）纠正酸中毒 （七）血管活性物质的应用 20-40mg多巴胺加入液体中静滴。 （八）预防心衰、肾衰 （九）止血现在学习的是第30页，共54页现在学习的是第31页，共54页

17、现在学习的是第32页，共54页问题一： 产科大出血是首先扩容，还是考虑输新鲜全血？现在学习的是第33页，共54页妊娠期血液学的改变 怀孕到第32周，血浆容量达到最大，增加4050%； 红细胞虽然比血浆容量的增加慢，但总容积增加18-25%； 血小板活性增加，凝血因子水平增加，尤其是纤维蛋白原和、因子增加； 纤溶（fibrinolytic）系统受到超抑制； 血栓形成变得容易现在学习的是第34页，共54页优先恢复血容量对预防DIC进程的意义 通过盐平衡液恢复血容量，可以降低血液的粘稠度、扩张毛细血管，缓解高凝缓解高凝状态状态； 休克早期通过低血容量的纠正，有力心输出量的提高，提高组织的氧供提高组织

18、的氧供；现在学习的是第35页，共54页不首先考虑输血的理由 休克早期输注新鲜全血或浓缩血小板、FFP或等凝血因子，会加重血液的凝血功能，诱发DIC，应当避免！ 答案：答案：产科大出血首先输注晶体液扩容，通过恢复血容量来纠正患者休克，多数情况下可以预防DIC发展。现在学习的是第36页，共54页问题二： 失血性休克产妇如何扩容？ 现在学习的是第37页，共54页模拟抢救中的输血治疗 7:00Am 开通双静脉通道，补充晶体液2000ml7:10Am 紧急输血： 5单位RBC+晶体液2000ml 7:20Am 补充凝血因子（FFP 1000ml，或冷沉淀 6-8单位），继续输血5单位（RBC或全血） 7

19、:40Am 交替使用晶体液和胶体液维持血容量， 继续输血5单位（RBC或全血）。现在学习的是第38页，共54页答案： 第一时间：10002000ml晶体液 紧急输血：“RBC+晶体液”现在学习的是第39页，共54页问题三： 重度失血性休克，此时应如何实施紧急输血？现在学习的是第40页，共54页紧急输血 重度失血性休克的应急方案：在交叉配型报告发出之前，可输O型或同型红细胞； 必要时，实施加压输血。现在学习的是第41页，共54页问题四： 产妇大出血后需要输血，是选择全血还是RBC？ 大量输入晶体液不考虑患者凝血因子被稀释吗？现在学习的是第42页，共54页血液库存期间多种成份发生质量改变 2-8C

20、贮存期 ACD-BCPD 保存21 天, CPDA-1保存35 天WBC 5 days (粒细胞-淋巴细胞-单核细胞) 血小板 24 小时 50%功能丢失， 72 小时 100% 功能丢失Factor VIII活性不 天 24 小时50% 活性丢失Factor V3-5 天 50% 活性丢失现在学习的是第43页，共54页产科出血的输注指南 只要维护产妇血容量正常，Hb70g/L，贫血不会影响组织氧合。 只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。 患者血液置换达全身血液的总量，实际上仍保留有1/3的自体成分，可维持足够的凝血功能。 但是，如果休克没能得到

21、及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。现在学习的是第44页，共54页RBC比全血更安全 全血的保存液仅针对RBC成分，因此在保存过程中WBC 、血小板和血浆中多种凝血因子活性迅速丧失，并释放细胞因子。 相同的保存期，RBC保持携氧功能优于全血，用于纠正贫血病人的缺氧有很强针对性。 RBC去除血浆后，避免被动输入同种抗体和过敏物质，显著减少了输血反应的发生。现在学习的是第45页，共54页答案： 除非是（3天内的）新鲜全血，否则RBC是首选（可以实施紧急输注）； 通过输注FFP补充凝血因子好与全血输注；现在学习的是第46页，共54页问题五： DIC发生后，如何补充凝血因子？现在学习的是第47页，共54页

22、通过输注成分血补充凝血因子 补充凝血因子指征：补充凝血因子指征： PT或APTT延长正常均值的1.5倍； 纤维蛋白原1g/L时 输注原则输注原则： 1、按不少于15ml/kg体重输注FFP；或冷沉淀8-10单位； 2、根据输注效果，可重复输注。现在学习的是第48页，共54页病案病案2： 熊某某， 29岁，重庆人， 2004年7月入院,住院号077830入院诊断：入院诊断：停经9月，双下肢水肿3+月，腹阵痛4+小时, BP199/133mmHg 血常规：血常规： WBC27.2109/L, RBC3.651012/L，Hb88g/L，Hct 37%, PLT253109/L临床表现临床表现: 患

23、者入院后30分钟顺娩一活女婴，产后30分发现阴道流血约500ml, 呈不凝固状态。立即娩出胎盘，见胎盘边缘约1/4面积早剥， 宫缩欠佳 ，予按摩子宫。输血治疗：输血治疗：测BP60/40mmHg，P128bpm,R22bpm,出血约1050ml。输入全血400ml,输液1300ml，纤维蛋白原2g。静脉穿刺部位出现渗血,右下肢静脉切口处已包扎,但渗血不止，考虑DIC，输入血浆200ml，纤维蛋白原3g、红悬液2U，液体约2600ml。抢救结果抢救结果：患者神志不清，血压0/0，脉搏触不到，心率146bpm, R24bpm,予西地兰0.4mg静注，此时出血量无法估计，全身皮下出血。 最后出现点头

24、样呼吸，血压测不出，心率减慢，瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡。辅助检查：辅助检查：尿常规示pro3+，凝血4项回报严重溶血最后诊断：最后诊断：1.重度妊高征； 2.胎盘早剥； 3.产后出血； 4.DIC。 现在学习的是第49页，共54页妊娠高血压综合症特点临床表现 妊娠高血压综合症是由于全身小动脉痉挛，导致周围血管阻力增加和血压上升出现的高血压，并出现肾血流量减少、组织缺氧、血管壁通透性增加，出现蛋白尿。因肾小球滤过降低，钠潴留出现水肿。实验室检查 Hct35%， 血浆粘度1.6，全血粘度3.6，尿比重1.020， 蛋白定量5g/24小时，GPT升高，血浆蛋白降低，白蛋白/球蛋白倒置现在

25、学习的是第50页，共54页妊娠高血压综合症大失血的输血治疗原则 一般对症处理：解痉、降压、镇静等； 扩容，指征为：Hct35%， 血浆粘度1.6，全血粘度3.6，伴有异常出血；心衰、水肿严重时，扩容的同时考虑利尿；纠正凝血因子异常：输注FFP和冷沉淀补充凝血因子； 血小板：外周计数50109/L伴有出血为输注指征现在学习的是第51页，共54页病案病案2输血治疗存在的问题输血治疗存在的问题忽视了早期失血性休克：忽视了早期失血性休克： 缺乏有效的监测（血压、血液粘度、尿量） ，丧失了晶体液扩容的最佳时机；扩容不坚决：扩容不坚决： 发现患者已经处于中度以上的失血性休克并伴有DIC时，应在补充足够FFP的前提下坚持扩容；凝血功能未能改善：凝血功能未能改善： RBC、血小板的减少影响到凝血系统功能的完整性。现在学习的是第52页，共54页总 结 产妇一旦有大出血倾向，应在去除病因的同时，立即开放双静脉通道； 休克早期恢复血容量要坚决，以减少DIC的发展。 产科要建立紧急输血的预案，并做为一种制度执行。 血库应常备充足的FFP、冷沉淀、纤维蛋白原等凝血因子。现在学习的是第53页，共54页感谢大家观看现在学习的是第54页，共54页