住院病人肠内营养的选择策略.ppt

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1、关于住院病人肠内关于住院病人肠内营养的选择策略营养的选择策略现在学习的是第1页，共78页主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理现在学习的是第2页，共78页重症医学与营养支持概念的发展重症医学与营养支持概念的发展 重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的 维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段 营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(

2、2006)现在学习的是第3页，共78页常见常见ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病

3、房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第4页，共78页营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。并且与发病率和死亡率的增加相关。现在学习的是第5页，共78页营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗现在学习的是第6页，共78页ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损

4、伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.现在学习的是第7页，共78页ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期 侧重于对热卡侧重于对热卡和多种基本营和多种基本营养素的补充养素的补充现代现代 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从调节，从结构支持向功能支持发展结构支持向功能支持发展，发，发挥着挥着“药理学

5、营养药理学营养”的重要作用，的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部成为现代危重病治疗的重要组成部分。分。现在学习的是第8页，共78页危重患者营养支持的目的危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第9页，共78页危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养

6、支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第10页，共78页主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理现在学习的是第11页，共78页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途

7、径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第12页，共78页危重病人营养支持方式？危重病人营养支持方式？外科重症病人TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。现在学习的是第13页，共78页肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者

8、存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第14页，共78页肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第15页，共78页肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：生

9、存率肠内营养：生存率生存率N风险差异 (%)P95% CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.现在学习的是第16页，共78页肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症肠

10、内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.现在学习的是第17页，共78页肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%

11、)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI: -57%-3%)现在学习的是第18页，共78页肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间现在学习的是第19页，共78页肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住

12、院时间-1.2天Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养考虑肠外营养，或联合应用肠内营养现在学习的是第20页，共78页肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠

13、蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.现在学习的是第21页，共78页肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA现在学习的是第22页，共78页肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、

14、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第23页，共78页早期肠内营养早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险

15、比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197( 0.12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)现在学习的是第24页，共78页早期肠内营养早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养感染类型风险改变95%CI 伤口感染29%0.44-1.17 肺炎27%0.33-1.59 腹腔内脓肿

16、13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.现在学习的是第25页，共78页早期肠内营养早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养Lewis SJ et al, BM

17、J 2001; 323:1-5.现在学习的是第26页，共78页早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养营养早期肠内营养：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5

18、.现在学习的是第27页，共78页肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。现在学习的是第28页，共78页如何判断肠内营养是否能开展？ 第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液550mOsmol/L范辉，肠内肠外营养制剂及特点。Downloaded from on August 25th, 2008.渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相

19、关水及电解质不足等现在学习的是第44页，共78页谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺的重要作用 增强免疫细胞功能 不增加促炎因子的产生 促进肌肉蛋白的合成 改善氮平衡 避免肠粘膜细胞的萎缩 保护肠粘膜屏障 减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)现在学习的是第45页，共78页不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量百普系列游离氨基酸制剂每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量 (g)每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量，百普系列比游离氨基酸制剂多49%Based on information from Amino-acid / Peptisorb package in

20、sert现在学习的是第46页，共78页百普系列的能量组成百普系列的能量组成Based on information Peptisorb package insert不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收 减轻胃肠道负担 提供必需脂肪酸EFA中链甘油三酯中链甘油三酯(MCT) 50%现在学习的是第47页，共78页百普系列：明显改善患者营养状态百普系列：明显改善患者营养状态* P0.05术后第1天术后第14天营养状况的变化 (g/l)王毅鑫等, 中华急诊医学杂志 2004; 13(7): 462-464.现在学习的是第48页，共78页百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平百普系列：快速改善术后血浆氨基酸

21、水平P 0.05P 0.025血浆氨基酸 (umol/L)整蛋白组百普力组Ziegler F et al, Gut 1990; 31:1277.现在学习的是第49页，共78页百普系列：体重减轻明显少于整蛋白百普系列：体重减轻明显少于整蛋白百普系列整蛋白体重减轻程度 (kg)P0.05Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.现在学习的是第50页，共78页百普系列：显著提高患者免疫能力百普系列：显著提高患者免疫能力免疫功能的变化 (%)术后第1天术后第14天*P 0.05*P 0.01*王毅鑫等, 中华急诊医学杂志 2004; 13(7): 462-464.现在学习

22、的是第51页，共78页百普系列：快速恢复术后胃肠功能百普系列：快速恢复术后胃肠功能P0.01开始时间 (t/h)对照组百普力组黄海球等, 大肠肛门病外科杂志 2004; 10(2):108-111.现在学习的是第52页，共78页百普系列：减少重症患者住院时间百普系列：减少重症患者住院时间住院时间 (天)P6周?管饲喂养现在学习的是第65页，共78页复尔凯家族：专业肠内营养输注系统复尔凯家族：专业肠内营养输注系统 现在学习的是第66页，共78页主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代

23、谢应激调理现在学习的是第67页，共78页肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀现在学习的是第68页，共78页重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因高血糖的发病原因 接受高热卡膳食：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.现在学习的是第69页，共

24、78页重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用理想的目标血糖：理想的目标血糖：7-11 mmol/L现在学习的是第70页，共78页强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血

25、糖水平，严格控制血糖水平11mmol/L，并应避免低，并应避免低血糖发生血糖发生现在学习的是第71页，共78页导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素 同服治疗药物同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染细菌污染 配制、输送、室温下时间过长彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.现在学习的是第72页，共78页如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+

26、避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌现在学习的是第73页，共78页如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方现在学习的是第74页，共78页导致腹胀、恶心、呕吐的因素导致腹胀、恶心、呕吐的因素 膳食的种类：高浓度、高脂含量 药

27、物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病 输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.现在学习的是第75页，共78页如何处理腹胀如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.现在学习的是第76页，共78页ICU患者肠内营养的选择策略总结患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防现在学习的是第77页，共78页感谢大家观看现在学习的是第78页，共78页