体格检查医师资格考试.ppt

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1、现在学习的是第1页，共70页现在学习的是第2页，共70页现在学习的是第3页，共70页现在学习的是第4页，共70页现在学习的是第5页，共70页现在学习的是第6页，共70页现在学习的是第7页，共70页现在学习的是第8页，共70页现在学习的是第9页，共70页现在学习的是第10页，共70页现在学习的是第11页，共70页现在学习的是第12页，共70页现在学习的是第13页，共70页 现在学习的是第14页，共70页现在学习的是第15页，共70页现在学习的是第16页，共70页（1 1）扁平胸）扁平胸（2 2）桶状胸）桶状胸（3 3）佝偻病胸）佝偻病胸 鸡胸鸡胸 佝偻病串珠佝偻病串珠 漏斗胸漏斗胸 肋膈沟肋膈沟

2、（4 4）脊柱畸形）脊柱畸形现在学习的是第17页，共70页 （一）正常：（一）正常：乳头位置约在乳头位置约在。两侧对称，大小基本相。两侧对称，大小基本相 等，呈半球形。孕妇及哺乳期乳等，呈半球形。孕妇及哺乳期乳 房增大，向前突出或下垂，乳晕房增大，向前突出或下垂，乳晕 扩大加深，其表面静脉扩张。扩大加深，其表面静脉扩张。现在学习的是第18页，共70页（二）（二）异常情况：异常情况： 1 1、一侧乳房小：多由于发育不全。、一侧乳房小：多由于发育不全。 2 2、一侧较大：多由于先天畸形、炎症或肿瘤。、一侧较大：多由于先天畸形、炎症或肿瘤。 3 3、局部红肿热痛：多由于炎症。无热痛而发红常、局部红肿

3、热痛：多由于炎症。无热痛而发红常见于肿瘤。见于肿瘤。 4 4、乳房水肿：炎症和乳腺癌。、乳房水肿：炎症和乳腺癌。 5 5、乳头回缩：发育异常和癌变。、乳头回缩：发育异常和癌变。 6 6、乳头分泌物：乳腺导管病变。、乳头分泌物：乳腺导管病变。 7 7、乳晕加深：妊娠后、乳晕加深：妊娠后、AddisonAddison病等。病等。 8 8、皮肤局部下陷：乳腺癌早期体征。、皮肤局部下陷：乳腺癌早期体征。（三）（三）腋窝及锁骨上窝腋窝及锁骨上窝现在学习的是第19页，共70页（四）乳房检查：（四）乳房检查： 1 1、检查体位：、检查体位： 2 2、方法：将乳房分为四个象限，、方法：将乳房分为四个象限， 滑

4、动触诊。由浅入深，先健侧滑动触诊。由浅入深，先健侧 后患侧，先四周后中央，由外后患侧，先四周后中央，由外 到内。到内。 检查左侧时：顺时钟。检查左侧时：顺时钟。 检查右侧时：逆时钟。检查右侧时：逆时钟。 3 3、正常乳房：触及小叶时，切勿、正常乳房：触及小叶时，切勿 误认为肿块。误认为肿块。现在学习的是第20页，共70页现在学习的是第21页，共70页4 4、触诊内容：、触诊内容：1 1）硬度和弹性）硬度和弹性2 2）压痛）压痛(tenderness) (tenderness) 局部压痛提示有炎症。局部压痛提示有炎症。3 3）包块）包块（massesmasses） ：记录钟点和距离。记录钟点和距

5、离。 ：长、度、厚度。长、度、厚度。 ：规则、粘连、表面光滑程度。规则、粘连、表面光滑程度。 ：柔软、囊性、中等硬度或极硬等。柔软、囊性、中等硬度或极硬等。 ： ：固定、活动固定、活动4 4）检查乳房后应仔细触诊）检查乳房后应仔细触诊现在学习的是第22页，共70页（一）视诊：（一）视诊： 中枢神经：节律性自主呼吸是由中枢神经：节律性自主呼吸是由延髓延髓和和脑桥脑桥通过通过膈神经膈神经和和肋间肋间神经神经进行调节进行调节 神经反射：如肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼神经反射：如肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射等吸反射等 呼吸化学感受器（外周及中枢）呼吸化学感受器（外周及

6、中枢） 随意运动：有一定限度随意运动：有一定限度吸气是吸气是运动，呼气为运动，呼气为运动运动腹式呼吸、胸式呼吸腹式呼吸、胸式呼吸现在学习的是第23页，共70页现在学习的是第24页，共70页 （1 1）正常呼吸：）正常呼吸：12-2012-20次次/ /分，分，R/PR/P为为1 1：4 4 （2 2）异常呼吸：）异常呼吸： 2424次次/ /分；见于发热、剧烈运动、大叶分；见于发热、剧烈运动、大叶性肺炎、气胸、心功能不全等性肺炎、气胸、心功能不全等 ：1212次次/ /分；见于麻醉、镇静药物过量、分；见于麻醉、镇静药物过量、颅内压增高等颅内压增高等 ：见于呼吸肌麻痹、气胸、肺气肿等。：见于呼吸

7、肌麻痹、气胸、肺气肿等。 ：见于剧烈运动、情绪激动。：见于剧烈运动、情绪激动。 ：代谢性酸中毒所致深而大、叹息样呼吸：代谢性酸中毒所致深而大、叹息样呼吸 （Kussmaulbreathing） 现在学习的是第25页，共70页（Cheyen-stokessCheyen-stokess呼吸）：呼吸）： “ “浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢暂停暂停”的周期性呼吸的周期性呼吸（BiotsBiots呼吸）：表现有规律呼吸几次后突然停止呼呼吸）：表现有规律呼吸几次后突然停止呼吸，间隔数秒钟后又开始呼吸，周而复始。吸，间隔数秒钟后又开始呼吸，周而复始。 由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。多由于呼

8、吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎等。见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎等。 ：多由于胸部发生剧痛所致的吸气时相的突然：多由于胸部发生剧痛所致的吸气时相的突然中断。见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部恶性肿瘤等中断。见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部恶性肿瘤等：见于官能症：见于官能症：连续两次吸气，类似哭时：连续两次吸气，类似哭时 的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期现在学习的是第26页，共70页：主要见于上呼吸道狭窄、大气道狭窄，常：主要见于上呼吸道狭窄、大气道狭窄，常伴有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝

9、和肋间隙）伴有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）：主要见于哮喘和：主要见于哮喘和COPDCOPD。现在学习的是第27页，共70页（二）触诊：（二）触诊： 方法：方法：两手掌平放于患者胸前下部的对称部位，拇指沿肋两手掌平放于患者胸前下部的对称部位，拇指沿肋缘指向剑突，在前正中线两侧对称部位缘指向剑突，在前正中线两侧对称部位 正常：正常：两侧动度对称两侧动度对称： ：肺不张、肿瘤、气胸、胸腔积液肺不张、肿瘤、气胸、胸腔积液 等等 ：肺气肿、双侧胸膜炎等肺气肿、双侧胸膜炎等现在学习的是第28页，共70页 方法：方法：检查者将双手掌或手掌尺侧缘轻贴患者胸壁两侧对称位置检查者将双手掌或手掌尺侧缘轻贴患

10、者胸壁两侧对称位置上，嘱患者发低调长音上，嘱患者发低调长音“衣衣”，感受到胸壁的震动。然后双手交叉重，感受到胸壁的震动。然后双手交叉重复。由上而下，左右对比。复。由上而下，左右对比。 ：气管、支气管通畅；发音强弱、音调的高气管、支气管通畅；发音强弱、音调的高低；胸壁厚薄；支气管与胸壁的距离；肺含气量的多少。低；胸壁厚薄；支气管与胸壁的距离；肺含气量的多少。 正常人之间的差别：正常人之间的差别：成人儿童；男女；瘦胖；成人儿童；男女；瘦胖；前胸上下；右上左上；后背下上前胸上下；右上左上；后背下上现在学习的是第29页，共70页： 肺泡内含气量过多如肺气肿；肺泡内含气量过多如肺气肿； 支气管阻塞如阻塞

11、性肺不张；支气管阻塞如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；大量胸腔积液或气胸； 胸膜增厚粘连；胸膜增厚粘连； 胸壁皮下气肿、水肿；胸壁皮下气肿、水肿；肺泡炎症性肺泡炎症性肺组织内有肺组织内有现在学习的是第30页，共70页 由于胸膜病变产生大量纤维蛋白沉着，变为粗由于胸膜病变产生大量纤维蛋白沉着，变为粗糙不平，当呼吸时壁层胸膜产生摩擦，可有摩擦感，糙不平，当呼吸时壁层胸膜产生摩擦，可有摩擦感，摒气时消失。一般在摒气时消失。一般在最清楚最清楚。现在学习的是第31页，共70页（三）叩诊（三）叩诊 直接叩诊法：直接叩诊法： 间接叩诊法：间接叩诊法： 1 1）板指应与肋间隙平行：）板指应与肋间隙平行： 2

12、 2）轻重适宜，方向垂直，动作灵活）轻重适宜，方向垂直，动作灵活 3 3）叩诊环境要安静）叩诊环境要安静 4 4）顺序：上）顺序：上-下，前下，前-后，左右对比后，左右对比 5 5）体位：坐）体位：坐/ /仰卧仰卧胸壁组织厚度、胸膜与胸膜腔的状态、胸廓胸壁组织厚度、胸膜与胸膜腔的状态、胸廓骨骼支架改变和肺组织密度等骨骼支架改变和肺组织密度等现在学习的是第32页，共70页 清音清音：正常胸部叩诊为清音。正常胸部叩诊为清音。过清音过清音：正常见于儿童，成人见于肺气肿。正常见于儿童，成人见于肺气肿。鼓音鼓音：胃鼓音区。胃鼓音区。 浊音浊音：肺与心、肝掩盖交界部肺与心、肝掩盖交界部 实音实音：心脏、肝

13、脏裸露部位。心脏、肝脏裸露部位。现在学习的是第33页，共70页 肺上界：肺上界：肺尖宽度（肺尖宽度（KronigKronig峡），正常峡），正常。 KronigKronig峡变窄：肺尖纤维性变及萎缩。峡变窄：肺尖纤维性变及萎缩。 KronigKronig峡增宽：见于肺气肿。峡增宽：见于肺气肿。 KronigKronig峡叩诊浊音：肺结核、肿瘤等。峡叩诊浊音：肺结核、肿瘤等。 肺前界：肺前界：右肺前界沿胸骨线，左肺前界沿胸骨旁线，两肺前右肺前界沿胸骨线，左肺前界沿胸骨旁线，两肺前界之间呈浊实音区。界之间呈浊实音区。 浊音区浊音区：心脏、肺门淋巴结肿大。：心脏、肺门淋巴结肿大。 浊音区浊音区：肺气

14、肿、纵膈气肿：肺气肿、纵膈气肿 肺下界：肺下界： 肺下界降低：肺气肿、腹腔脏器下垂肺下界降低：肺气肿、腹腔脏器下垂 肺下界上升：腹水、肝肿大、膈肌麻痹、肺不张等肺下界上升：腹水、肝肿大、膈肌麻痹、肺不张等 肺下界移动范围：肺下界移动范围： 方法：方法： 意义：正常肺下界上下移动各意义：正常肺下界上下移动各 减少：肺组织弹性消失，如肺气肿等减少：肺组织弹性消失，如肺气肿等 消失：肺不张、胸膜粘连，积液或气胸等消失：肺不张、胸膜粘连，积液或气胸等 现在学习的是第34页，共70页( (四四) )听诊听诊 1 1、体位：、体位：取坐位或卧位取坐位或卧位 2 2、听诊顺序：自上而下，先前胸，然后侧胸、听

15、诊顺序：自上而下，先前胸，然后侧胸 部，最后背部，注意左右对比部，最后背部，注意左右对比 3 3、注意事项：、注意事项： 环境安静、温暖；环境安静、温暖； 张口均匀平静呼吸，必要时深呼吸；张口均匀平静呼吸，必要时深呼吸； 必要时咳嗽几声后立即听诊，易发现；必要时咳嗽几声后立即听诊，易发现； 注意性质、强弱、高低、长短。注意性质、强弱、高低、长短。 4 4、肺部听诊音：、肺部听诊音：。现在学习的是第35页，共70页（一）正常呼吸音：（一）正常呼吸音： （1 1）机理：）机理：空气在细支气管和肺泡内进出产生的声音空气在细支气管和肺泡内进出产生的声音，与肺泡弹与肺泡弹性变化和气流的振动有关。性变化和

16、气流的振动有关。 （2 2）性质：）性质：叹气样或柔和吹风样的叹气样或柔和吹风样的“”声音。声音。 （3 3）特征：）特征：吸气音强，调高，音时较长。吸气音强，调高，音时较长。 呼气音弱，调低，呼气音弱，调低，音时较短。音时较短。 （4 4）分布：）分布：乳房下部及肩胛下部乳房下部及肩胛下部 腋窝下部腋窝下部 肺尖和肺底。肺尖和肺底。 （5 5）影响因素：）影响因素：男男 女，青壮年女，青壮年 老年，瘦老年，瘦 胖，小儿最强。胖，小儿最强。现在学习的是第36页，共70页 （1 1）机理：气流在声门、气管或主支气管形）机理：气流在声门、气管或主支气管形 成的湍流所产生的声音。成的湍流所产生的声音

17、。 （2 2）：似舌抬高呼气时发出的：似舌抬高呼气时发出的“”音。音。 （3 3）：呼气音强，调高，音时较长。：呼气音强，调高，音时较长。 （4 4）：喉部、胸骨上窝、背部：喉部、胸骨上窝、背部6 6、7 7颈颈 椎及第椎及第1 1、2 2胸椎附近均可听到。胸椎附近均可听到。现在学习的是第37页，共70页（1 1）机理：是管性呼吸音和肺泡呼吸）机理：是管性呼吸音和肺泡呼吸 音的混合声音。音的混合声音。（2 2）：吸气似肺泡呼吸音性质，：吸气似肺泡呼吸音性质， 呼气似支管性呼吸音性质。呼气似支管性呼吸音性质。（3 3）：胸骨角两侧、肩胛间区的：胸骨角两侧、肩胛间区的 3 3、4 4胸椎水平可闻及

18、，右肺尖部胸椎水平可闻及，右肺尖部 也可听到。也可听到。现在学习的是第38页，共70页现在学习的是第39页，共70页（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音 （1 1）肺泡呼吸音的减弱或消失：机制是进入肺泡）肺泡呼吸音的减弱或消失：机制是进入肺泡的空气流量减少、流速减慢或呼吸音传导障碍的空气流量减少、流速减慢或呼吸音传导障碍 全身衰竭，呼吸无力全身衰竭，呼吸无力 胸廓活动受限，如胸痛等胸廓活动受限，如胸痛等 呼吸机疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹等呼吸机疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹等 支气管狭窄或阻塞，如支气管狭窄或阻塞，如COPD、哮喘等、哮喘等 肺疾病，如肺气肿、肺纤维化肺疾病，如肺气肿、肺纤维化 胸

19、膜疾病，如胸腔积液、气胸、胸膜增厚胸膜疾病，如胸腔积液、气胸、胸膜增厚 腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等现在学习的是第40页，共70页（2 2）肺泡呼吸音增强：）肺泡呼吸音增强： 双侧增强：多由于呼吸运动及通气功能增双侧增强：多由于呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或流速加快所致强，使进入肺泡的空气流量增多或流速加快所致 需氧增加，如运动后、发热、代谢亢进等需氧增加，如运动后、发热、代谢亢进等 缺氧，如贫血等缺氧，如贫血等 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 一侧增强：多为代偿性一侧增强：多为代偿性（3 3）呼气延长：）呼气延长：多因呼吸道部分阻塞、

20、痉挛或多因呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄导致呼气阻力增加；肺组织弹性减退使呼气动狭窄导致呼气阻力增加；肺组织弹性减退使呼气动力下降。如力下降。如COPDCOPD、支气管哮喘等、支气管哮喘等现在学习的是第41页，共70页（4 4）断续性呼吸音：）断续性呼吸音：又称齿轮呼吸音又称齿轮呼吸音 由于肺内局部炎症或小支气管狭窄，导致空气不能由于肺内局部炎症或小支气管狭窄，导致空气不能均匀、连续地进入肺泡，使肺泡呼吸音呈现断续或不规均匀、连续地进入肺泡，使肺泡呼吸音呈现断续或不规则间歇。如肺炎、肺结核、支气管肺癌。则间歇。如肺炎、肺结核、支气管肺癌。 注意与断续性肌肉收缩相鉴别注意与断续性肌肉收缩相鉴别（5

21、5）呼吸音粗糙：）呼吸音粗糙：由于支气管粘膜轻度水肿或炎症浸由于支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润，气流通过不畅，产生湍流所致，常见于支气管、支气润，气流通过不畅，产生湍流所致，常见于支气管、支气管肺炎等管肺炎等现在学习的是第42页，共70页 （1 1）肺组织实变：）肺组织实变： 范围越大、越浅，则声音越强，反之范围越大、越浅，则声音越强，反之 声音则弱。见于大叶性肺炎实变期。声音则弱。见于大叶性肺炎实变期。（2 2）肺内大空腔：见于肺脓肿、肺结核形）肺内大空腔：见于肺脓肿、肺结核形 成空洞时。成空洞时。（3 3）压迫性肺不张：）压迫性肺不张： 病变较小病变较小 或较深被正常肺组织所遮盖。见于：或较

22、深被正常肺组织所遮盖。见于： 支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期。支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期。现在学习的是第43页，共70页 （三）啰音（三）啰音（RalesRales）：是附加音。）：是附加音。 （Moist ralesMoist rales）：）：（1 1）产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分）产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分 泌物时水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音泌物时水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音 （bubble soundbubble sound）；）；或或由于小支气管壁因分泌由于小支气管壁因分泌 物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所物粘着而陷闭，当吸气

23、时突然张开重新充气所 产生的爆裂音产生的爆裂音(crackles)(crackles) 。 （2 2）分类：）分类： 1 1）按啰音的响亮度分类）按啰音的响亮度分类 响亮性湿啰音响亮性湿啰音 非响亮性湿啰音非响亮性湿啰音现在学习的是第44页，共70页 2 2）按呼吸道大小分类）按呼吸道大小分类 ：发生于气管、主支气管或空发生于气管、主支气管或空洞内。洞内。见于支气管扩张、肺结核、肺水肿。见于支气管扩张、肺结核、肺水肿及肺脓肿等及肺脓肿等 发生于中等支气管内，发生于中等支气管内，见于支气管炎、支气管肺炎等见于支气管炎、支气管肺炎等 发生于小支气管或毛细支气发生于小支气管或毛细支气管内。管内。和肺

24、梗死等和肺梗死等 在吸气末期听到。互粘的肺泡在吸气时被气在吸气末期听到。互粘的肺泡在吸气时被气流冲开而产生的细小破裂音。流冲开而产生的细小破裂音。现在学习的是第45页，共70页现在学习的是第46页，共70页：（1 1）呼吸音以外的附加音。）呼吸音以外的附加音。（2 2）断续而短暂的声音。）断续而短暂的声音。（3 3）一连串出现多个声音。）一连串出现多个声音。（4 4）多出现于吸气时。）多出现于吸气时。（5 5）部位较恒定，中、小可同时存在。）部位较恒定，中、小可同时存在。（6 6）易变性小，但咳嗽后可出现或消失。）易变性小，但咳嗽后可出现或消失。：（1 1）局限部位：提示病变。）局限部位：提示

25、病变。（2 2）两肺底：见于肺瘀血、支气管肺炎。）两肺底：见于肺瘀血、支气管肺炎。（3 3）满布啰音：肺水肿、重症支气管肺炎。）满布啰音：肺水肿、重症支气管肺炎。现在学习的是第47页，共70页 （rhonchirhonchi）：）： （1 1）发生机理：）发生机理：气道狭窄、气流阻塞气道狭窄、气流阻塞 1 1）气管、支气管炎症，分泌物增多）气管、支气管炎症，分泌物增多 2 2）支气管痉挛。）支气管痉挛。 3 3）肿瘤侵入、异物。）肿瘤侵入、异物。 4 4）淋巴结压迫。）淋巴结压迫。 （2 2）分类：根据音调的高低）分类：根据音调的高低 1 1）高调干啰音：哨笛音（包括哮鸣音）。）高调干啰音：哨

26、笛音（包括哮鸣音）。 发生较小支气管或细支气管。发生较小支气管或细支气管。 2 2）低调干啰音：鼾音，发生大气道（气管、）低调干啰音：鼾音，发生大气道（气管、 主支气管）。主支气管）。现在学习的是第48页，共70页现在学习的是第49页，共70页：1 1）呼吸附加音。）呼吸附加音。2 2）每个音响持续时间较长，音调较高。）每个音响持续时间较长，音调较高。3 3）呼气时较多且明显。）呼气时较多且明显。4 4）易变性大。）易变性大。5 5）明显时不用听诊器也可闻及。）明显时不用听诊器也可闻及。：1 1）全肺满布干罗音：见于慢支炎、哮喘）全肺满布干罗音：见于慢支炎、哮喘 等。等。2 2）局限性持续存在

27、：是局限性病变伴有）局限性持续存在：是局限性病变伴有 支气管狭窄的特征。支气管狭窄的特征。现在学习的是第50页，共70页（四）语音共振（四）语音共振1 1、定义：机理与触觉语颤相同。、定义：机理与触觉语颤相同。2 2、临床意义：、临床意义： 1 1）：见于支气管阻塞、胸水、胸壁：见于支气管阻塞、胸水、胸壁 增厚、水肿、肺气肿、气胸。增厚、水肿、肺气肿、气胸。 2 2）： （1 1）支气管语音：见于肺实变。）支气管语音：见于肺实变。 （2 2）胸语音：见于大范围肺实变。）胸语音：见于大范围肺实变。 （3 3）羊鸣音：强度增加，性质改变。）羊鸣音：强度增加，性质改变。 （4 4）（Whispere

28、dWhispered）：在肺实变的部）：在肺实变的部 位耳语音增强，音调较高，对诊断有一位耳语音增强，音调较高，对诊断有一 定价值。定价值。现在学习的是第51页，共70页（五）（五） 1 1、机理：、机理： 2 2、： （1 1）吸气末、呼气始明显。）吸气末、呼气始明显。 （2 2）屏住呼吸时摩擦音消失。）屏住呼吸时摩擦音消失。 （3 3）可在极短的时间内出现、消失。）可在极短的时间内出现、消失。 （4 4）体位改变时，摩擦音部位发生改变。）体位改变时，摩擦音部位发生改变。 （5 5）常出现于前下侧胸壁。）常出现于前下侧胸壁。 3 3、病因：、病因： （1 1）急性纤维素性胸膜炎：多为结核性，

29、也可为急性纤维素性胸膜炎：多为结核性，也可为 肺炎、肺梗塞。肺炎、肺梗塞。 （2 2）胸膜肿瘤。胸膜肿瘤。 （3 3）尿毒症、严重脱水患者。尿毒症、严重脱水患者。现在学习的是第52页，共70页现在学习的是第53页，共70页现在学习的是第54页，共70页现在学习的是第55页，共70页现在学习的是第56页，共70页现在学习的是第57页，共70页现在学习的是第58页，共70页现在学习的是第59页，共70页现在学习的是第60页，共70页现在学习的是第61页，共70页现在学习的是第62页，共70页现在学习的是第63页，共70页现在学习的是第64页，共70页现在学习的是第65页，共70页现在学习的是第66页，共70页现在学习的是第67页，共70页现在学习的是第68页，共70页现在学习的是第69页，共70页感谢大家观看现在学习的是第70页，共70页