临床常用感染指标检测的意义.ppt

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1、现在学习的是第1页，共102页血WBC+N分类血清CRP血沉PCT降钙素原内毒素鲎试验内毒素鲎试验血液标本真菌抗体测定血液标本真菌抗体测定细菌耐药性检查结核分支杆菌结核分支杆菌实验室检查实验室检查病毒性肝炎标志物检测病毒性肝炎标志物检测现在学习的是第2页，共102页白细胞计数白细胞计数(WBC) 白细胞分类计数白细胞分类计数 粒细胞粒细胞(中性、嗜酸性、嗜碱性）中性、嗜酸性、嗜碱性） 淋巴细胞淋巴细胞 单核细胞单核细胞现在学习的是第3页，共102页 概念：测定血液中各种白细胞的总数（概念：测定血液中各种白细胞的总数（WBC*109/L） 参考值参考值: 成人成人: 410 x109/L 儿童：

2、儿童： 512x109/L 新生儿：新生儿：1520 x10 9/L 白细胞增多：白细胞增多： WBC 10 x109/L 白细胞减少：白细胞减少： WBC 4x109/L 现在学习的是第4页，共102页名名 称称%绝绝 对对 值值粒粒细细胞胞中中性性杆状核粒细胞杆状核粒细胞15（0.040.5)x109/L分叶核粒细胞分叶核粒细胞5070（2.07.0)x109/L嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞0.55（0.020.5)x109/L嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞01 5%并可出现更幼稚并可出现更幼稚的粒细胞的粒细胞. 临床意义：骨髓造血功能旺盛，释放功能良好临床意义：骨髓造血功能旺盛，释放功能良好。常见

3、于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、大手术常见于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等、恶性肿瘤晚期等 核右移核右移:若分若分5叶者超过叶者超过3%；或中性粒细胞分叶过多，大；或中性粒细胞分叶过多，大部分为部分为45叶或更多叶或更多.临床意义：骨髓造血功能减退或缺临床意义：骨髓造血功能减退或缺乏造血物质。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之乏造血物质。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后后现在学习的是第11页，共102页现在学习的是第12页，共102页 中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧伤等在伤等在N胞浆中出现的大小不等、分布不胞浆中出

4、现的大小不等、分布不均、染色较深的紫红色颗粒。均、染色较深的紫红色颗粒。 空泡变性：见于严重感染特别是败血症空泡变性：见于严重感染特别是败血症。 核变性：核固缩、核溶解核变性：核固缩、核溶解现在学习的是第13页，共102页现在学习的是第14页，共102页淋巴细胞增多淋巴细胞增多:见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。和各种急性传染病的恢复期。 淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素 异型淋巴细胞：形态上异型淋巴细胞：形态上分三型：分三型：泡沫型、单核细胞泡沫型、单核细胞型和幼稚型。见于型和幼稚

5、型。见于1）传染性单核细胞增多症）传染性单核细胞增多症:10%；2）病毒性肝炎；）病毒性肝炎；3）风疹）风疹现在学习的是第15页，共102页现在学习的是第16页，共102页嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增多细胞增多嗜酸性粒嗜酸性粒细胞减少细胞减少急性传染病（伤寒急性传染病（伤寒，副伤寒），副伤寒） （1）过敏性疾病）过敏性疾病 （2）寄生虫病）寄生虫病（3）某些皮肤病）某些皮肤病 （4）某些血液病）某些血液病现在学习的是第17页，共102页现在学习的是第18页，共102页嗜碱性粒嗜碱性粒细胞增多细胞增多嗜碱性粒细嗜碱性粒细胞减少胞减少（1）慢粒白血病）慢粒白血病（2）嗜碱性粒细胞白血病）嗜碱性粒细胞白血

6、病（3）转移瘤）转移瘤（ 4）骨髓纤维化）骨髓纤维化无意义无意义嗜碱性粒细胞疾病嗜碱性粒细胞疾病现在学习的是第19页，共102页单核细胞增多单核细胞增多单核细胞减少单核细胞减少无意义无意义生理性生理性婴幼儿婴幼儿病理性病理性（1）某些感染）某些感染（2）某些寄生虫病）某些寄生虫病（3）单核细胞性白血病）单核细胞性白血病（4）传染病恢复期）传染病恢复期现在学习的是第20页，共102页 CRP在临床中一直未能得到足够的重视和应用,大多数感染性疾病或组织损伤的诊断、疗效观察至今仍依赖于传统的白细胞计数与分类、血沉等检查项目。直至80年代,人们明确了CRP是主要的急性期蛋白,且与急性感染、组织损伤等关

7、系密切。近年来,随着实验方法和仪器的进步,CRP与急性感染、组织损伤等之间的关系愈来愈受到国内外临床医师的重视关注。许多研究结果表明,CRP是急性时相反应蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被称为炎症标志物。CRP检测结果的定量化、简便化、微量化、快速化，以及可以进行全病程动态监测,使得CRP在临床中的应用价值远远超过了传统的检查项目 现在学习的是第21页，共102页组织炎症和坏死的全身反应特征是发热、白细胞增加、血沉加快和多种APP（急性期蛋白）快速而非特异性增加，但许多非炎症因素可引起白细胞升高,如妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等;而血沉也受与炎症无关因素的影响,如红细胞性质、血清蛋白、脂质

8、水平和年龄等。因此使白细胞计数和血沉作为组织炎症和坏死的指标的价值受到限制,而CRP不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响,故测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义现在学习的是第22页，共102页在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用：国外研究结果表明,细菌性感染CRP浓度升高, 阳性率达90%以上，超过40mg/时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/以上,因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标;而当病毒感染时,血清浓度变化不大, 阳性率极低,这是由于完整的机体细胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质,不能触发CRP的产生和结合;相反,直接的创伤和多数细菌

9、感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提供CRP的附着点,结果通过IL-6将信息传递给肝脏,刺激产生有活性的CRP。因此，测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断 现在学习的是第23页，共102页对CRP进行动态测定,可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高,第二天即达到峰值,34天后下降,若57天内未降到正常范围或者34天后仍继续升高应考虑合并感染 现在学习的是第24页，共102页在诊断非典型肺炎中的应用：有极少数病毒感染时CRP明显升高, 这是因为这些病毒感染症状严重,能广泛地破坏正常组织,从而触发CRP的产生

10、，传染性非典型肺炎其病原体是SARS相关冠状病毒，CRP是机体非特异性炎症反应指标,对临床疾病急性期具有显著临床意义。以往CRP检测通常用于区别细菌感染与病毒感染,细菌感染CRP常大于8mg/,病毒感染者很少超过。 现在学习的是第25页，共102页但有实验通过对轻度组、中度组、重度组、死亡组SARS患者观察,各病情组CRP值均变化很大,尤其是死亡组病例100%CRP值大于8g/,最高值达279g/。通过检测CRP对SARS患者病程严重程度观察,轻度组、中度组、重度组、死亡组逐渐增高,尤以死亡组为升高最显著。康复期全部患者血清CRP均降低,多数患者降至正常水平。这一试验结果说明检测CRP浓度对S

11、ARS患者急性期的诊断、观察病情和治疗有指导意义。 现在学习的是第26页，共102页 红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度下红细胞沉降的速度参考值：男参考值：男 015mm/h 女女 020mm/h 影响因素：影响因素：红细胞本身因素（大小、形态、红细胞本身因素（大小、形态、Hb含量）含量） 血浆因素血浆因素 使使ESR: TC,TG 使使ESR: 卵磷脂卵磷脂现在学习的是第27页，共102页动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止期）期）良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常，恶性良性

12、肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常，恶性肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快）肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快） 功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎） 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 注意：注意：ESR测定对临床诊断有一定参考价值，但测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性并无特异性 现在学习的是第28页，共102页PCT是1992年发现的人类降钙素的前体物质，是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含116个氨基酸的蛋白质，由N末端、降钙素、C末端3个部分组成，它不会降

13、解为降钙素，不受体内激素水平的影响. 其体内的T1/2为25h30h现在学习的是第29页，共102页PCT是一个新型炎性参数. 健康人PCT水平很低，一般测不到；它只在机体对感染感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染感染、病毒感染、感染、自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；全身细菌感染感染或寄生虫感染感染时大量上升. 特别时脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高. 现在学习的是第30页，共102页因此，利用它能有效地评估感染感染和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热；也是评估感染感染严重程度和脓毒性休克、MODS患者较好的预警指标. 能协助诊断和监测药物疗效，

14、指导抗生素应用；鉴别局限性和非局限性、细菌性和非细菌性腹膜炎；用于在器官移植时细菌性、霉菌性、病毒性感染感染和急性移植排斥反应的鉴别诊断，也可排除移植前的全身感染感染. 高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征 现在学习的是第31页，共102页0.05ng/ml 正常人，无SIRS（全身炎症反应综合症 ） 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS，10100ng/ml 严重全身性感染、严重全身性感染、重度脓毒症重度脓毒症, 脓毒性休克、脓毒性休克、 MODS（多器官功能障碍综合征）多器官功能障碍综合征）等等 。现在学习的是第32页，共102页一、一、早期诊断细

15、菌感染和早期诊断细菌感染和SepsisSepsis，并判断严重程度和预后，并判断严重程度和预后二、二、鉴别病毒和细菌性感染鉴别病毒和细菌性感染（病毒感染时病毒感染时PCTPCT正常或轻中度升高，极少超过正常或轻中度升高，极少超过2.0ng/ml2.0ng/ml）三、三、观察疗效，指导抗生素的应用观察疗效，指导抗生素的应用： PCTPCT持续不降，说明抗菌无效持续不降，说明抗菌无效! !四、创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起四、创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCTPCT轻中度升高，轻中度升高，一般不超过一般不超过2ng/ml2ng/ml；再次升高提示合并感染；再次升高

16、提示合并感染五、重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，五、重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCTPCT持续增高持续增高六、自身免疫性疾病：急性发作时六、自身免疫性疾病：急性发作时PCTPCT正常；正常；七、感染与排斥的鉴别：排斥时七、感染与排斥的鉴别：排斥时PCTPCT正常；感染时明显升高正常；感染时明显升高现在学习的是第33页，共102页1 1、内毒素在、内毒素在2h2h 就可以就可以出结果出结果，不必等漫长的细菌培养，不必等漫长的细菌培养过程，有助于过程，有助于早期判断感染的细菌种类判断早期判断感染的细菌种类判断（是革兰氏阴（是革兰氏阴性菌或是阳性菌感染）；及是否存在内毒素血症；性菌

17、或是阳性菌感染）；及是否存在内毒素血症； 2 2、内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。、内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此因此, , 内毒素可以作为一个内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后衡量病情和判断预后的参考指的参考指标；标； 3 3、可用于指导临床治疗、可用于指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当的药判断疗效和筛选恰当的药物物。鲎试验是一种内毒素检测，不能检测到病源菌；确定诊断要靠血培养作细菌学检查证明；鲎试验是一种内毒素检测，不能检测到病源菌；确定诊断要靠血培养作细菌学检查证明；现在学习的是第34页，共102页近年来国内外报道革兰氏阴性菌感染有逐年增加的趋势，故

18、快速诊断革兰氏阴性细菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视。但现有的细菌学检查需时间较长，且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低。以鲎实验来检测内毒素，能对内毒素血症、革兰氏阴性细菌败血症和革兰氏阴性细菌感染的病人做出早期诊断和治疗。现在学习的是第35页，共102页全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰氏阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。从而造成内毒素血症。另外一些低致病力的细菌，如大肠杆菌、克雷伯氏菌、产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌和绿浓杆菌它们可导致败血症。上述各类感染的患者多伴有免疫功能降低。对患者进行血浆内毒

19、素测定，可以指导治疗，及时控制感染。现在学习的是第36页，共102页迄今多家报道一致认为鲎试验检测脑脊液中内毒素，是诊断革兰氏阴性细菌脑膜炎的一个快速、可靠、敏感的方法。其理由是：一脑脊液中不存在鲎凝胶反应的抑制物，故标本不需理化处理。而且，脑脊液中的内毒素不致被网状内皮系统快速清除，而循环中的内毒素亦不能通过血脑屏障。二鲎试验的阳性率很少受治疗用抗菌素的影响。 现在学习的是第37页，共102页对尿液进行内毒素测定可成功地检出革兰氏阴性细菌菌尿症，也可检出厌氧性性阴性杆菌菌尿症且方法简便、快速，结果误差小 现在学习的是第38页，共102页血液标本真菌抗体测定血液标本真菌抗体测定 现在学习的是第

20、39页，共102页深部真菌的治疗，对很多临床医生而言，都是一个很大的挑战。过度治疗和过晚治疗的情况经常难以避免地出现。这是因为，深部真菌感染病原学真菌流行病学特点决定了对该病的及早正确诊断和适宜治疗策略的实施仍然是改观其预后的关键，然而，由于许多客观存在的技术因素，深部真菌感染的早期诊断通常比较困难。在这样的在这样的背景下，深部真菌感染实验室诊断的作用就显背景下，深部真菌感染实验室诊断的作用就显得更为重要了得更为重要了 现在学习的是第40页，共102页真菌的实验室诊断目前一般以常规方法为主，如直接镜检、培养、组织病理检查等。这些常规方法存在不少局限性，如：由于真菌在外环境和体内广泛存在，痰镜检

21、和培养阳性结果可能是污染所致，不能确定为真菌感染。北京协和医院的一个研究小组采用国外的诊断标准，对既往病历进行了重新分析，结果显示，肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次为隐球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少见。这与国内以念珠菌肺炎为主的报道不同。该研究小组认为，国内以痰或支气管灌洗液真菌培养(多为念珠菌)作为肺部真菌感染的诊断依据的作法值得商榷，因为念珠菌是人类口腔的正常定植菌，痰培养难免出现假阳性。这提示我们，住院患者痰中培养出念珠菌属并不足以确定“念珠菌肺炎”的诊断，这往往导致过度治疗，同时，更需要加强对曲霉菌感染的分析和判断，由于没能及时判断往往导致过晚治疗；现在学习的是第41页，共102页血培养

22、历时太长，且阳性率较低，Reiss等报告临床血培养最高也仅10。中国侵袭性肺部真菌感染工作组制订的侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)明确指出，血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断；作为金标准的组织病理学诊断需要侵入性操作，对于低血小板患者和临床状态很差的患者都是不适用的，更何况组织病理学不能有效鉴定真菌种属。现在学习的是第42页，共102页真菌感染机体的过程中，其菌体成分作为抗原释放于体液中并刺激机体产生特异性抗体，因此对抗原和抗体的检测有助于诊断。由于患者本身存在严重免疫抑制，无法产生足够浓度的抗体，且抗体的产生需要一定的时间，往往在起病2周后才

23、显著升高，使得抗体检测对于早期诊断的意义不大。而真菌抗原检测则具有较高的诊断价值。 现在学习的是第43页，共102页系统性真菌感染时，真菌可在宿主血、尿及其他体液中持续释放其抗原成分及代谢产物，如(13)D葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D一阿拉伯糖醇等，而这些成分又是细菌、人和动物所不具备的。因此，检测这些特异性的真菌抗原成分及代谢产物，可用于系统性真菌感染的早期诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价 现在学习的是第44页，共102页半乳甘露聚糖试验（半乳甘露聚糖试验（GM试验）试验）现在学习的是第45页，共102页半乳甘露聚糖(GM)分布于大多数曲霉及青霉属真菌胞壁中。由于检测患者血清中

24、半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量对侵袭性曲霉病(IA)的早期诊断具有较高的敏感性和特异性，在欧美国家针对粒细胞减少发热患者已经获准用于侵袭性曲霉病(IA)的早期诊断。现在学习的是第46页，共102页当曲霉感染时，血液和体液(尿液、脑脊液、腹水、胸水等)中的GM会显著增高，故检测GM可用于曲霉感染的早期诊断。此外，监测半乳甘露聚糖可对治疗效果进行评价。经过有效治疗后，半乳甘露聚糖在血液中的浓度明显下降,可作为感染严重程度的动态监测指标之一。因此在抗真菌治疗第7 d时复查血清GM浓度和基础值比较有利于了解治疗的有效情况和预后观察。现在学习的是第47页，共102页 对中性粒细胞减少患者，GM检测曲霉(每周

25、2次筛选试验) 敏感率为89.7-94.4%，特异性高达94-98.8% GM检测对于非中性粒细胞缺乏患者的可靠性不佳，其结果常受其他因素干扰。现在学习的是第48页，共102页 检测方法；检测方法； 应在经验性应在经验性抗真菌治疗前进行抗真菌治疗前进行检测；检测； 青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应叉反应现在学习的是第49页，共102页葡聚糖试验（葡聚糖试验（G-test）-深部念珠菌和曲霉感染诊断葡聚糖广泛分布于多种真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(13)D葡聚糖占真菌胞壁成分50 以上，尤以酵母样真菌中含量为高。系统性真菌感染时真菌经吞噬细

26、胞吞噬处理后，(13)D葡聚糖持续释放，使其在血液及其他体液中含量增高。浅部真菌感染则无类似现象。因此，因此测定血液、BAL液中的葡聚糖可作为诊断真菌感染的一种方法。现在学习的是第50页，共102页这种方法具有早期、快速、及适用范围广的优势，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价。现在学习的是第51页，共102页 由于隐球菌具有较厚的荚膜，(13)D葡聚糖含量也少，故该成分不能作为隐球菌感染指标。 但由于其不能将真菌分类，故不适于流行病学研究。现在学习的是第52页，共102页现在学习的是第53页，共102页细菌耐药细菌耐药最主要的机制：最主要的机制：v产生产

27、生 内酰胺酶内酰胺酶，约占，约占80%80%。其他耐药机制包括：其他耐药机制包括： v细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变： 如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为D2D2通道缺失通道缺失v 细胞靶部位改变细胞靶部位改变： 如如MRSAMRSA就是就是PBP2PBP2变为变为PBP2PBP2，使金葡菌耐甲氧西林。，使金葡菌耐甲氧西林。v 细菌泵出机制细菌泵出机制的建立：的建立： 如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。细菌缺乏自溶酶细菌缺乏自溶酶现在学习的是第54页，共102页 -内酰胺酶内酰胺酶： 最主要的灭活酶（最主要的

28、灭活酶（已发现近300种）氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素其它：磷霉素 红霉素红霉素 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 现在学习的是第55页，共102页v 由细菌质粒介导由细菌质粒介导: :由破坏氨苄西林和一代头孢菌素的简单的由破坏氨苄西林和一代头孢菌素的简单的 内酰胺酶内酰胺酶突变而来突变而来(在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致) ；v 可以可以被被 内酰酶抑制剂所抑制内酰酶抑制剂所抑制；v 能水解氧亚氨基能水解氧亚氨基

29、 内酰胺内酰胺(Oxyimino -lactam)(Oxyimino -lactam)抗生素抗生素 （他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹罗、吡肟）；（他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹罗、吡肟）；v 主要由主要由肺炎克雷伯、大肠杆菌肺炎克雷伯、大肠杆菌产生，也可由其他产生，也可由其他肠杆菌科肠杆菌科 细菌，细菌，不动杆菌不动杆菌以及以及铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌产生；产生；v ESBLsESBLs通常与通常与氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、SMZ-TMPSMZ-TMP 耐药耐药相伴随。相伴随。现在学习的是第56页，共102页易产易产AmpC酶的细菌酶的细菌 肠

30、杆菌属肠杆菌属 (阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌产气肠杆菌) 弗劳地弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 普罗威登斯菌普罗威登斯菌易产易产ESBL的细菌的细菌 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌2、易产AmpC酶与ESBL的细菌现在学习的是第57页，共102页2008-6-26临床医生如何区分ESBL和AmpC酶从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定高产高产AmpC酶酶 ESBL三代头孢三代头孢耐药耐药 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感头霉菌素头霉菌素耐药耐

31、药 敏感敏感含酶抑制剂含酶抑制剂耐药耐药 敏感敏感头孢吡肟头孢吡肟敏感敏感 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感碳碳青青霉烯类霉烯类敏感敏感 敏感敏感现在学习的是第58页，共102页 三种：三种：K-B纸片法；稀释法；纸片法；稀释法；E试验法。试验法。 K-B(Kirby-Bauer)纸片琼脂扩散法：最常用。纸片琼脂扩散法：最常用。 原理：将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种原理：将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种待检待检菌的琼脂平板上菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中的，纸片中所含的药物吸收琼脂中的水分溶解后不断向纸片周围区域扩散形成递减的水分溶解后不断向纸片周围区域扩散形成递减的梯梯度浓度度

32、浓度，在纸片周围抑菌浓度范围内，在纸片周围抑菌浓度范围内待检菌的生长被抑待检菌的生长被抑制制，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小与该药对待检菌的，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小与该药对待检菌的最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）呈负相关关系。呈负相关关系。 现在学习的是第59页，共102页 敏感（敏感（susceptible） 表示待检菌能被测定药表示待检菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。或杀灭。 中度敏感（中度敏感（intermediate） 指待检菌可被测定指待检菌可被测定药物大剂量给药后在体内能达到的浓度所抑制，药物大剂量给药

33、后在体内能达到的浓度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液中，如尿中被抑制或在测定药物浓集部位的体液中，如尿中被抑制。 耐药（耐药（resistant） 表示待检菌不能被体内感染部表示待检菌不能被体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制。位可能达到的抗菌药物浓度所抑制。 现在学习的是第60页，共102页 现在学习的是第61页，共102页现在学习的是第62页，共102页 稀释法稀释法 是定量测定抗菌药物抑制细菌生长的体是定量测定抗菌药物抑制细菌生长的体外方法，以测得某抗菌药物能抑制检测菌外方法，以测得某抗菌药物能抑制检测菌肉眼可见生长的最低药物浓度即最小抑菌肉眼可见生长的最低药物浓度即最小抑菌浓度。

34、试验的结果以浓度。试验的结果以minimal inhibitory concentration, MIC（ug/ml）数值报告）数值报告现在学习的是第63页，共102页 稀释法分为肉汤稀释法和琼脂稀释法。稀释法分为肉汤稀释法和琼脂稀释法。 稀释法所测得的某种抗菌药物能抑制待检稀释法所测得的某种抗菌药物能抑制待检菌肉眼可见生长的最低浓度称为菌肉眼可见生长的最低浓度称为最低（最最低（最小）抑菌浓度小）抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）。）。 现在学习的是第64页，共102页现在学习的是第65页，共102页 E试验（试验（Epsilometer te

35、st） 是一种药敏试验的直接定量技术，结合稀释法是一种药敏试验的直接定量技术，结合稀释法、扩散法原理、特点。在涂布有待测菌的平板上放、扩散法原理、特点。在涂布有待测菌的平板上放置一条内含干化、稳定的浓度由高至低呈指数梯度置一条内含干化、稳定的浓度由高至低呈指数梯度分布的含药试纸条，分布的含药试纸条，35度孵育度孵育1618h后椭圆形抑菌圈后椭圆形抑菌圈和试纸条横向相交处的读数刻度即为和试纸条横向相交处的读数刻度即为MIC，采用，采用NCCLS标准判别敏感、中介或耐药。标准判别敏感、中介或耐药。 现在学习的是第66页，共102页现在学习的是第67页，共102页指导临床合理选择敏感的抗菌药物，及指

36、导临床合理选择敏感的抗菌药物，及时控制细菌感染。时控制细菌感染。减少不必要的抗菌药物的使用，降低治减少不必要的抗菌药物的使用，降低治疗费用，也降低对病人机体的损害。疗费用，也降低对病人机体的损害。减少耐药菌株的产生。减少耐药菌株的产生。 现在学习的是第68页，共102页产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBLs）： ESBL的捡测： (1)E-test 法：一般认为头孢他啶是识别 ESBL 的最佳底物之一。单一头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸的MIC之比大于4。 (2)双纸片法：含头孢他啶纸片的抑菌圈被邻近含阿莫西林/克拉维酸(20/10g)所扩大。 现在学习的是第69页，共102页耐甲氧西林葡萄球菌（M

37、RS）MRSA/MRSE 捡测： NCCLS（美国国家临床实验室标准化委员会）1999 年标准化文件规定，药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。然而用普通药敏试验方法容易出现错误，更需采用PCR 和 DNA 探针杂交等分子生物学方法进行检测。现在学习的是第70页，共102页耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） PRSP检测：普通药敏试验，分子生物学方法更加精确。 现在学习的是第71页，共102页耐万古霉素肠球菌（VRE）VRE检测: 耐万古霉素肠球菌实验室检测主要有纸片扩散法、琼脂筛选法和分子生物学等方法。纸片扩散法在检测VanC (天然耐药亚型）肠球菌时容易漏检，分子生物学方

38、法如 PCR 方法灵敏度较高。 现在学习的是第72页，共102页产型-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆菌 AmpC 酶检测： 药敏试验：需包含头霉素类和含酶抑制剂的复合制剂。 现在学习的是第73页，共102页绿假单胞菌、不动杆菌属 检测：纸片法药敏试验现在学习的是第74页，共102页(一一)结核菌结核菌 放线菌目放线菌目 分支杆菌科分支杆菌科 分支杆菌属分支杆菌属 人型结核病菌人型结核病菌 牛型结核杆菌牛型结核杆菌 需氧需氧 不易染色不易染色(抗酸染色阳性抗酸染色阳性) 对外界抵抗力强对外界抵抗力强菌壁含有：脂肪酸与脂质菌壁含有：脂肪酸与脂质结核结节结核结节 蛋白质蛋白质过敏反应过敏反应

39、多糖类多糖类免疫反应免疫反应(凝集反应凝集反应)现在学习的是第75页，共102页3 3、结结核分支杆菌核分支杆菌实验室检查：实验室检查： 痰菌检查痰菌检查 具特异性，是确诊肺结核的主要依据具特异性，是确诊肺结核的主要依据 方法：涂片抗酸染色镜检：方法：涂片抗酸染色镜检： 简便快速，注意区分非典型分支杆菌简便快速，注意区分非典型分支杆菌 标本可为晨痰、或纤支镜检查采取标本可为晨痰、或纤支镜检查采取 结核菌培养：结核菌培养： 精确可靠，特异性高。但需时精确可靠，特异性高。但需时4 48 8周。周。 PCRPCRTBTBDNADNA检查：检查： 快速、简便。二天即可。有较高假阳性或假阴性。快速、简便

40、。二天即可。有较高假阳性或假阴性。现在学习的是第76页，共102页 结核菌素试验结核菌素试验诊断结核的参考指标诊断结核的参考指标包括：包括： 旧结素旧结素(OT)试验：已淘汰。试验：已淘汰。 结素的纯蛋白衍生物结素的纯蛋白衍生物(PPD)试验：试验： 方法：方法：0.1ml(5IU)左前臂屈侧皮内注射，左前臂屈侧皮内注射，48 72h测量测量皮肤硬结直径，结果评价如下：皮肤硬结直径，结果评价如下：59mm()；1019mm(+);20mm或出现水泡与坏死者或出现水泡与坏死者()强阳性反应。强阳性反应。 临床意义：强阳性表示有活动性结核病，临床意义：强阳性表示有活动性结核病， 婴幼儿的意义更大。

41、婴幼儿的意义更大。现在学习的是第77页，共102页 结核菌感染后不到48周时间者； 应用糖皮质激素等免疫抑制药物者； 严重结核病者； 淋巴细胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)者； 年老体衰者。现在学习的是第78页，共102页 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。 按照病原分类，目前已经确定的病毒性肝炎共有5型，即甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)。 近年来还发现庚型(HGV)和输血传播病毒(TTV)，但其致病性还有待进一步确定。现在学习的是第79页，共102页 7种

42、病毒中，除HBV和TTV属于DNA病毒外，其余均属于RNA病毒。 甲型和戊型肝炎是粪-口传播途径，传染源是食物和水，以急性感染为主，未见慢性患者和病毒携带者。 乙型、丙型和丁型肝炎是垂直传播、血液传播和性传播途径，传染源是慢性患者和病毒携带者，绝大多数属于慢性感染和亚临床感染。现在学习的是第80页，共102页甲型肝炎病毒抗体测定 IgM型抗体阳性是特异性的早期诊断指标，感染后约1-4周后出现，存在于起病后6个月之内。 IgG型抗体出现于恢复期，可持久存在，是保护性抗体，即获得免疫力的标志，也是既往感染的标志。现在学习的是第81页，共102页戊型肝炎病毒抗体测定 IgM型抗体和IgG型抗体在血清

43、中基本同步出现， IgM型抗体持续时间较短，可作为急性感染的指标。 IgG型抗体恢复期效价高于急性期4倍者，提示新近感染，IgG型抗体9-12月后呈现低水平。现在学习的是第82页，共102页丙型肝炎病毒抗体测定 IgG型抗体和IgM型抗体并非保护性抗体，阳性说明血液有传染性，抗病毒治疗后， IgG型抗体一般不会在短时间内转阴，不能作为早期诊断指标和疗效监测指标。 IgM型抗体可作用于早期诊断，可反映病情的活动性。现在学习的是第83页，共102页 HDV是一种缺陷RNA病毒，必须与HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损伤。但在细胞核内的HDV能够自行复制。 HDAg是HDV

44、感染的直接标志。HBV感染者感染HDV后易加重病情,易慢性化，易演变为肝硬化，易发展为肝癌。 抗HDV-IgM是HDV早期感染标志，可用于早期诊断。 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。现在学习的是第84页，共102页现在学习的是第85页，共102页 HBV HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1SP Ppre-s1现在学习的是第

45、86页，共102页出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月个月持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或病毒携带者：可持续阳性慢性肝炎或病毒携带者：可持续阳性1. HBsAg现在学习的是第87页，共102页HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg有无传染性要看有无传染性要看HBV-DNA是否同时存在是否同时存在慢性乙肝患者慢性乙肝患者HBsAg的表达模式的表达模式现在学习的是第88页，共102页2. 2. 抗抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后

46、期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后抗抗-HBs为保护性抗体为保护性抗体其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期现在学习的是第89页，共102页HBV CHBV C区基因区基因前前C区区C 区区前前C / / C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg进入血液中进入血液中3. HBeAgHBeAg是病毒复制和传染性强的标志是病毒复制和传染性强的标志现在学习的是第90页，共102页4. 抗抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制的出现标志着病毒复制减少减少、传染性、

47、传染性降低。降低。抗抗- HBe（+）多见于）多见于HbeAg转阴的病人，但转阴的病人，但非保护性抗体非保护性抗体，不能抑，不能抑制制HBV增殖。增殖。 现在学习的是第91页，共102页5. HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或Dane颗粒颗粒 核心中，进入血液中很快分解。核心中，进入血液中很快分解。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc现在学习的是第92页，共102页6. 抗抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV感染者病毒活动的标志感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡 H

48、BV感染者均可阳性感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强不是保护性抗体，有不是保护性抗体，有IgM、 IgA、 IgG可终身阳性可终身阳性现在学习的是第93页，共102页7. HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据乙乙 肝肝测定测定DNA，等于测定，等于测定HBV，它与，它与HbeAg同时升高同时升高，对判断病情和肝炎疗效有实用价值。，对判断病情和肝炎疗效有实用价值。现在学习的是第94页，共102页是是HBVHBV侵入肝细胞的主要结构成分，侵入肝细胞的主要结构成分，现在学习的是第95页，共102页HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-

49、HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强乙肝病毒标志物的常见组合分析现在学习的是第96页，共102页HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性或慢性现症感染，传急性或慢性现症感染，传染性强。染性强。“大三阳大三阳”现在学习的是第97页，共102页HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HB

50、V DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”现在学习的是第98页，共102页HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果结果现在学习的是第99页，共102页HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性现在学习的是第100页，共102页HBsAg 抗抗-HBs HBeAg