产后出血病例分享张慕玲.ppt

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1、产后出血病例分享张慕玲现在学习的是第1页，共40页现在学习的是第2页，共40页现在学习的是第3页，共40页现在学习的是第4页，共40页我国孕产妇死亡的四大原因我国孕产妇死亡的四大原因妇产科学（第3版）妇产科学（第8版）产后出血羊水栓塞产褥感染妊娠合并心脏病产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠合并严重的妊娠高血压疾病现在学习的是第5页，共40页案例回顾案例回顾 李玉凤，201672455201672455，2016-10-27由淮安区某医院转入。入院诊断：入院诊断：产后大出血 、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾衰竭 基本信息基本信息现在学习的是第6页，共40页 术中情况术中情况 患者于201

2、6-10-27日08：40分在淮安区某医院因“相对头盆不称”行剖宫产术。术前血红蛋白130g/l左右，术中出血200ML，术中予缩宫素60U，欣母沛250ug，卡孕栓1.0mg，宫腔内纱条填塞，术中、术后共补液1500ml，未予输血治疗。案例回顾案例回顾出血量估计出血量估计严重不足严重不足现在学习的是第7页，共40页案例回顾案例回顾 回病房观察3小时余，予止血敏、止血芳酸治疗，血压106/62mmHg，一直有持续性阴道出血量不详，考虑宫缩乏力，产后出血，术中术后总出血大于1000ml，在静脉补液下急诊转诊。诉转院途中持续阴道大量出血，具体出血量不详。入院时仍有持续性阴道流血术后回室术后回室出血

3、量估出血量估计应超过计应超过2000ml现在学习的是第8页，共40页案例回顾案例回顾吸氧，心监、告危吸氧，心监、告危入院入院急救急救备血、补液扩容抗休克持续按压宫底全身皮肤及粘膜于针眼处见瘀点T 36.7P 140次/分R 28 次/分BP 74 /46 mmHg 失血貌，四肢湿冷，按压宫底，暗红色血液流出，无血凝块，尿量少，量约20ml，酱油色看卫生纸及被褥全部血染，无法估计出血量医生到场出血量估计应出血量估计应超过超过4000ml4000ml伴伴DICDIC、肾功能衰、肾功能衰竭竭现在学习的是第9页，共40页 急救术中情况急救术中情况 进腹后吸出腹腔大量血液量约1500ml。子宫质软，增大

4、如孕6月大小，子宫原切口处广泛血肿，两侧侧腹膜广泛血肿。术中诊断为：产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾功能衰竭。行全子宫切除+盆腹腔纱条填塞术。术中出血200ml，输少浆血5U,血浆800ml，冷沉淀9u，晶体1500ml，胶体500ml，保留导尿在位畅，尿量约100ml。患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。案例回顾案例回顾现在学习的是第10页，共40页 ICU救治情况救治情况患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。术中、术后共输注术中、术后共输注悬浮红细胞悬浮红细胞29.5U,血浆2775ml，冷沉淀61u，血小板6个治疗量，取纱条前血色素

5、69克/L案例回顾案例回顾现在学习的是第11页，共40页 【危】酸碱度 7.221 7.3507.450 二氧化碳分压 28.7 32.048.0mmHg 氧分压 132.0 83.0108.0mmHg 剩余碱 -15.9 -2.03.0mmol/l 钙1.48 2.102.70mmol/l 二氧化碳结合力7.0 22.030.0mmol 乳酸 6.80 0.501.60mmol/l 葡萄糖 24.80 3.906.10mmol/l 凝血酶原时间 120 12.014.0sec 国际标准化比值 5 0.821.15 凝血酶原活动度 180 28.040.0sec 凝血酶时间 240 14.02

6、1.0sec 纤维蛋白原浓度 20 00.50ug/ml项目结果参考值单位 白细胞计数9.36 4.0010.00109/L 红细胞计数1.46 3.505.501012/L 血红蛋白 45 110160g/l 红细胞压积 15.3 37.049.0% 平均红细胞体积 104.8 82.095.0fL 血小板计数67 100300109/L 中性粒细胞比值 90.7 50.070.0%案例回顾案例回顾现在学习的是第12页，共40页案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾时间时间尿量尿量（mlml）血糖血糖mmol/l尿素尿素mmol/l肌酐肌酐umol/l总胆红素总胆红素umol/l直接胆红素直接胆红

7、素umol/l间接胆红间接胆红素素umol/lALTALTu/lASTASTu/l10-2724.80/16.494.8761.220.911.28.808.807211210-285.738.725411.65.75.916226910-2960010-307005.8281.510-3177511-0112007.91115.811-0319.87241.011-085.4557.13515.026.7012.014.7111511-1331.45197.030.111.418.791511-1819.01142.311-215.838.3211823.758.315.21214现在学习的

8、是第13页，共40页时间时间PTTTAPTTFibINRPTA11-27120 240180 53g（1500ml），HCT下降3%约失血500ml降低降低1克相当于出血量克相当于出血量400-500毫升左右毫升左右现在学习的是第17页，共40页休克指数休克指数休克指数脉搏休克指数脉搏/ /收缩压，代表血容量情况收缩压，代表血容量情况 0.5 0.5为正常为正常 0.5-1 0.5-1：失血约：失血约500-750ml500-750ml（ 50-70%50-70%）现在学习的是第18页，共40页休克的临床表现休克的临床表现程度程度现在学习的是第19页，共40页病例回顾病例回顾患者入院时P 14

9、0次/分BP 74 /46 mmHg 失血貌，四肢湿冷,入院时血Hb45g/L,下降85克，红细胞计数1.46*1012/L，HCT：15.3%休克指数140/741.9，估计失血量达2500ml血Hb下降85克，估计失血量达4000ml红细胞计数下降300万估计失血量达4500ml，HCT下降30%估计失血量达5000ml综合评估估计失血量4000ml现在学习的是第20页，共40页补液原则补液原则先快后慢先快后慢先浓后浅先浓后浅先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾先胶后晶先胶后晶缺啥补啥缺啥补啥休克时先晶体后胶体现在学习的是第21页，共40页 晶体溶液晶体溶液包括葡萄糖液和电解质溶液 ；500m

10、l生理盐水扩容可达107ml5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；现在学习的是第22页，共40页补液比例补液比例失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液制品血液制品20% 80% 3 1 280% 3 1 2现在学习的是第23页，共40页 电解质溶液的发展电解质溶液的发展第一代：生理盐水： 优点：便宜,使用方便,应用广泛； 缺点：可致高氯性酸中毒,轻度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液） 优点：无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便； 缺点：轻度低渗；第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A） 优点：等张，pH值为7.4，Cl和Na+浓度接近血

11、浆，K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不额外升高血糖，不加重肝脏负担。 缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍现在学习的是第24页，共40页 胶体液的种类胶体液的种类明胶类:佳乐施 优点：在血管内保留24小时； 缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白 优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h. 缺点：昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶 优点：在血管中起作用达1224h. 缺点：可致凝血功能障碍使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过10001500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响现在学习的是第25页，共40页病案回

12、顾病案回顾术前补液（当术前补液（当地医院）地医院）术前补液术前补液（本（本院医院）院医院）术中补液术中补液晶体液晶体液 胶体液胶体液1500ml1500ml500ml悬浮红细悬浮红细胞胞血浆血浆冷沉淀冷沉淀血小板血小板术中输血5U800ml9u术后输血29.5U2775ml61u6个治疗量现在学习的是第26页，共40页 常用血液品分类常用血液品分类红细胞悬液冰冻血浆血小板浓缩液冷沉淀物纤维蛋白原现在学习的是第27页，共40页 产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目 前并无统一的产科大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP

13、）， 按照国内外常用的推荐方案，建议 红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例（如10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。 如果条件允许，还可以考虑及早应用rFVIIa。产后出血的输血治疗产后出血的输血治疗 现在学习的是第28页，共40页 红细胞悬液红细胞悬液离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成，一般在26环境下可保存35天反复颠倒数次，充分混匀，以避免出现越输越慢的现象。离开专用贮血冰箱后30分钟内输注。输注速度：开始速度应较慢，约5ml/min，1015分钟后可适当加快输注速度，一般200ml全血可在3040分钟滴完现在学习的是第29页，共40页 血小板血

14、小板（1）轻轻摇动血袋使血小板悬起（2）摇匀时出现云雾状为合格，如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。（3）血小板功能随保存时间的延长而降低（4）用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。（5）若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放在4冰箱暂存。现在学习的是第30页，共40页 冷沉淀冷沉淀( (指血浆冷沉淀中含有指血浆冷沉淀中含有因子及纤维蛋白原因子及纤维蛋白原) )（1）以病人可以耐受的最快速度输入。（2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4冰箱，也不宜再冰冻，因为因子VIII最不稳定

15、，很容易丧失活性。（3）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞钟头。 （4）大出血时，输4单位红细胞后考虑补血浆，输6-8单位红细胞后考虑输冷沉淀、血小板。现在学习的是第31页，共40页两两 种种 血血 浆浆 的的 区区 别别 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (Fresh Frozen Plasma(Fresh Frozen Plasma，FFP)FFP) 新鲜冰冻血浆中含有新鲜冰冻血浆中含有除血小板以外的全部凝除血小板以外的全部凝血因子。血因子。 冰冻血浆冰冻血浆 (Frozen Plasma(Frozen Plasma，FP)FP) 与新鲜冰冻血浆相

16、比，与新鲜冰冻血浆相比，冰冻血浆中仅缺乏不稳定冰冻血浆中仅缺乏不稳定的凝血因子的凝血因子、因子。因子。而稳定的凝血因子与新鲜而稳定的凝血因子与新鲜冰冻血浆相似。冰冻血浆相似。现在学习的是第32页，共40页冰冻血浆冰冻血浆（1）淡黄色的半透明液体（2）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。（3）因故融化后未能及时输用，可在4冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可冰冻保存 输液速度：融化后应在30分钟内输注，一般 200ML一般应在50分钟内输完现在学习的是第33页，共40页临床意义临床意义 指导液体治疗常用而简便的方法 了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源

17、性的 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义现在学习的是第34页，共40页对对 血血 浆浆 输输 注注 的的 认认 识识 血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏一般凝血因子缺乏, ,初次输注剂量约初次输注剂量约15ml/Kg15ml/Kg。大出血初次输注剂量约大出血初次输注剂量约30ml/Kg30ml/Kg。平均剂量变化在平均剂量变化在5ml5ml15ml/Kg15ml/Kg，多数凝血因子水平可上升，多数凝血因子水平可上升25%25%50%50%。输注速度一般在输注速度一般在5ml5m

18、l10ml/min10ml/min。血血 浆浆 输输 注注 剂剂 量量现在学习的是第35页，共40页中心静脉压中心静脉压 中心静脉压 降低 升高 血压 降低 升高 意义有效循环血量不足外周阻力增大或循环负荷过重 进行性升高 降低 心包填塞或严重心功能不全 升高 正常 容量负荷过重或右心衰 正常 降低心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义现在学习的是第36页，共40页中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压血压血压意义意义正常值412cmH2O心功能正常或有效循环血量充足过高1520cmH2O心包填塞或严重心功能不全，输液过多或过快，血管收缩

19、过低2.4cmH2O血容量不足（失血或缺水），血管扩张，现在学习的是第37页，共40页补液试验补液试验1、取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。2、若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。3、若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：现在学习的是第38页，共40页产后出血的产后出血的“三级三级”抢救方案抢救方案根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期。预警期、处理期和危重期。抢抢 救救 方方 案案1 1、预警期、预警期2 2、处理期、处理期3 3、危重期、危重期一级抢救方案一级抢救方案二级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案三级抢救方案现在学习的是第39页，共40页（一）预警线：（一）预警线：产后2h内出血量400ml一级急救处理一级急救处理 1、迅速建立两条畅通的静脉通道； 2、吸氧； 3、监测生命体征和尿量； 4、向上级医护人员呼救及沟通； 5、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理现在学习的是第40页，共40页