他汀类药物的多效性与安全性.ppt

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1、他汀类药物的多效性与安全性现在学习的是第1页，共87页提纲提纲他汀类调脂药的药理作用他汀类调脂药的药理作用他汀类药物的多效性他汀类药物的多效性他汀类药物的安全性他汀类药物的安全性常用他汀类药物常用他汀类药物现在学习的是第2页，共87页他汀类调脂药他汀类调脂药的药理作用的药理作用现在学习的是第3页，共87页他汀类调脂药他汀类调脂药的药理作用的药理作用 他汀类调脂药他汀类调脂药 即即羟甲基戊二酸单酰辅羟甲基戊二酸单酰辅酶酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂，具有二羟基庚酸结构，具有二羟基庚酸结构或为内酯环或为开环羟基酸。或为内酯环或为开环羟基酸。 现在学习的是第4页，共87页他汀类调脂药的他汀类调脂药的药

2、理作用药理作用 他汀类药物一般以羟酸型者吸收他汀类药物一般以羟酸型者吸收较好，内酯型吸收后在肝脏内水解成活较好，内酯型吸收后在肝脏内水解成活性的羟酸型，很少进入周围组织，大部性的羟酸型，很少进入周围组织，大部分在肝脏代谢，经胆汁由肠道排出体分在肝脏代谢，经胆汁由肠道排出体外，少部分由肾排出。外，少部分由肾排出。现在学习的是第5页，共87页他汀类调脂药的药理作用他汀类调脂药的药理作用调脂作用调脂作用 他汀类有明显的调脂作用，在治疗计他汀类有明显的调脂作用，在治疗计量下，对低密度脂蛋白（量下，对低密度脂蛋白（LDL-C）的降）的降低作用最强，胆固醇（低作用最强，胆固醇（TC）次之，降甘）次之，降甘

3、油三酯（油三酯（TG）作用最弱，调血脂作用）作用最弱，调血脂作用呈剂量依赖性，用药呈剂量依赖性，用药2周出现明显疗效周出现明显疗效，4-6周达高峰，而高密度脂蛋白（周达高峰，而高密度脂蛋白（HDL-C）略有升高。）略有升高。现在学习的是第6页，共87页他汀类的调脂作用他汀类的调脂作用 他汀类与他汀类与HGM-CoA的化学结构的化学结构相似，且和相似，且和HGM-CoA还原酶的亲和还原酶的亲和力高出力高出HGM-CoA数千倍，对该酶发数千倍，对该酶发生竞争性的抑制，减少肝脏胆固醇的合生竞争性的抑制，减少肝脏胆固醇的合成，使血浆胆固醇浓度降低。成，使血浆胆固醇浓度降低。现在学习的是第7页，共87页

4、 他汀类药物除使血浆胆固醇浓度降他汀类药物除使血浆胆固醇浓度降低外，还通过负反馈调节导致肝细胞表低外，还通过负反馈调节导致肝细胞表面面LDL受体代偿性增加或活性增强使受体代偿性增加或活性增强使血浆血浆LDL降低，继而导致降低，继而导致VLDL代谢加代谢加快，再加肝合成及释放快，再加肝合成及释放VLDL减小，也减小，也导致导致VLDL及甘油三酯相应下降。及甘油三酯相应下降。他汀类调脂药的药理作用他汀类调脂药的药理作用现在学习的是第8页，共87页他汀类药物的多效性他汀类药物的多效性现在学习的是第9页，共87页对他汀认识的不断深化：对他汀认识的不断深化：从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物从降胆固醇药

5、物到抗动脉粥样硬化药物动脉粥样硬化血管疾病动脉粥样硬化血管疾病现在学习的是第10页，共87页o脂质代谢紊乱所致的高脂血症与动脉粥脂质代谢紊乱所致的高脂血症与动脉粥样硬化及冠心病的发生关系密切。动脉粥样样硬化及冠心病的发生关系密切。动脉粥样硬化主要是由于脂质代谢紊乱及纤维蛋白溶硬化主要是由于脂质代谢紊乱及纤维蛋白溶解活性降代而引起，其病理变化首先是胆固解活性降代而引起，其病理变化首先是胆固醇及其他脂质在动脉内膜沉着，继而内膜纤醇及其他脂质在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，然后逐渐形成粥样物。因此，调整血脂代，然后逐渐形成粥样物

6、。因此，调整血脂代谢可以防治动脉粥样硬化。谢可以防治动脉粥样硬化。现在学习的是第11页，共87页血脂化验解读血脂化验解读现在学习的是第12页，共87页o人体内140g，主要在体内合成，也可在食物中吸收 临床意义临床意义（1）升高：升高：A.A.动脉硬化及高脂血症动脉硬化及高脂血症 B.B.其他：其他：各种肾病等各种肾病等 C.C.用药：用药：避孕药等激素药物避孕药等激素药物 （2 2）降低：）降低：A.A.疾病：疾病：甲状腺功能亢进及肝病甲状腺功能亢进及肝病 B.B.各种贫血各种贫血总胆固醇总胆固醇 TC 3.5-5.7mmol/L现在学习的是第13页，共87页三酰甘油酯三酰甘油酯 TGTG

7、0.58-1.71mmol/L 0.58-1.71mmol/L o临床意义临床意义（1 1）升高：）升高：A.A.动脉硬化及高脂血症动脉硬化及高脂血症 B.B.其他疾病其他疾病 C.C.生理性：生理性：长期饥饿、食用高脂食长期饥饿、食用高脂食品品 D.D.应用雌激素等激素类药物应用雌激素等激素类药物 2 2）减少：）减少：甲状腺、肾上腺皮质功能衰退甲状腺、肾上腺皮质功能衰退现在学习的是第14页，共87页o主要在血管内合成，肝脏降解 临床意义： 增高临床意义：胆固醇酯增高高脂蛋白血症oLDL-CR含量与心血管疾病的发病率及病变程度相关，被认为是动脉粥样硬化的重要致病因子。（通过他汀类干预使其降到

8、2.8mmol/L以下可以有效预防心脑血管事件以下可以有效预防心脑血管事件）低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 2.6-3.1mmol/L 现在学习的是第15页，共87页高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C0.9-1.5mmol/L0.9-1.5mmol/L主要在肝脏合成，抗动脉粥样硬化主要在肝脏合成，抗动脉粥样硬化 临床意义：临床意义： 降低降低（1 1）动脉粥样硬化及高脂蛋白血症）动脉粥样硬化及高脂蛋白血症 （2 2）生理性：）生理性：吸烟、肥胖、营养不良等吸烟、肥胖、营养不良等 （3 3）其他疾病：）其他疾病：肝硬化，糖尿病等肝硬化，糖尿病等HDL-CH

9、DL-C增高一般无临床意义，与遗传有关增高一般无临床意义，与遗传有关HDL-CHDL-C的增高可限制组织细胞摄取低密度脂蛋白和动脉壁胆固的增高可限制组织细胞摄取低密度脂蛋白和动脉壁胆固醇的积聚速度，有利于动脉内膜胆固醇的清除，降低发生醇的积聚速度，有利于动脉内膜胆固醇的清除，降低发生心血管疾病的危险性，因而心血管疾病的危险性，因而HDL-CHDL-C的含量与心脑血管疾病的含量与心脑血管疾病的发病率及病变程度呈负相关。（数值越高，发病率越低的发病率及病变程度呈负相关。（数值越高，发病率越低）现在学习的是第16页，共87页他汀类药物的多效性他汀类药物的多效性o一、一、改善血管内皮功能，提高血管内皮

10、对扩改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管药物的反应性血管药物的反应性o他汀类药物与抗氧化作用他汀类药物与抗氧化作用o三、三、他汀类药物与抗炎作用他汀类药物与抗炎作用现在学习的是第17页，共87页他汀类药物的多效性他汀类药物的多效性现在学习的是第18页，共87页他汀类药物除具有减少细胞内胆固醇合成他汀类药物除具有减少细胞内胆固醇合成 降脂作用外，还具有重要的、独立于降降脂作用外，还具有重要的、独立于降脂外的多重作用脂外的多重作用降脂+l改善内皮功能改善内皮功能l抗炎抗炎l抗氧化抗氧化l稳定稳定/ /逆转斑块逆转斑块l抑制血栓形成抑制血栓形成l现在学习的是第19页，共87页他汀类他汀类药物的多效

11、性药物的多效性 一、一、改善血管内皮功能，提高血管改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管药物的反应性内皮对扩血管药物的反应性现在学习的是第20页，共87页LDL-CBP危险因素危险因素氧化应激氧化应激内皮功能不良内皮功能不良 NO 局部介质局部介质 组织组织ACE-A糖尿病糖尿病吸烟吸烟PAI-1VCAM、ICAM内皮内皮生长因子生长因子蛋白水解蛋白水解形成血栓形成血栓炎症炎症血管收缩血管收缩血管病变及重构血管病变及重构斑块破裂斑块破裂临床事件临床事件PAI-1:纤溶酶原激活剂抑制因子1ACE：血管紧张素转换酶A：血管紧张素VCAM：血管细胞粘附分子 ICAM：细胞间粘附分子在动脉粥样硬化性疾

12、病的发病机制中在动脉粥样硬化性疾病的发病机制中,内皮功能不良扮内皮功能不良扮演重要角色演重要角色.内皮功能受损与冠脉事件风险增加密切相内皮功能受损与冠脉事件风险增加密切相关关现在学习的是第21页，共87页他汀类他汀类药物的多效性药物的多效性二、二、他汀类药物与抗氧化作用他汀类药物与抗氧化作用现在学习的是第22页，共87页氧化应激 斑块不稳定泡沫细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化学趋化因子自由基生成 氧化的氧化的LDL正常正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定氧化导致斑块不稳定现在学习的是第23页，共87页他汀与抗氧化剂他汀与抗氧化剂对氧化对氧化LDL-C作用的比较作用的比较*阿托伐他汀阿托伐他汀代谢产

13、物代谢产物Trolox（抗氧化剂）（抗氧化剂）05101520253035 % 抑制人氧化抑制人氧化LDL-C百分比百分比 (TBARS)现在学习的是第24页，共87页他汀类他汀类药物的多效性药物的多效性三、三、他汀类药物与抗炎作用他汀类药物与抗炎作用现在学习的是第25页，共87页动脉粥样硬化是一种炎症疾病动脉粥样硬化是一种炎症疾病泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化瘤粥样硬化瘤纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂1信使炎性因子信使炎性因子/趋化因子趋化因子细胞粘附分子细胞粘附分子斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂 IL-1 IL-6TNF- IL-18 MCP-1 sIC

14、AMsVCAM s-选择素选择素IL-18 MPOoxLDL MMPsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGFPAPP-AsCD40L急急 性性 期期 反反 应应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞、纤维蛋白原、白细胞现在学习的是第26页，共87页他汀可他汀可降低血浆降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应样硬化过程的炎性反应o众多前瞻性研究提示：众多前瞻性研究提示：CRP可考虑可考虑作为动脉粥样硬化性疾病的预测因子作为动脉粥样硬化性疾病的预测因子o新近模型认为：新近模型认为：CRP可直接导致血管损伤可直接导致血管损伤oCRP可能通过多种途径影响动

15、脉粥样硬化进程可能通过多种途径影响动脉粥样硬化进程o他汀抗炎作用对动脉粥样硬化病变影响明显他汀抗炎作用对动脉粥样硬化病变影响明显现在学习的是第27页，共87页他汀类他汀类药物的多效性药物的多效性现在学习的是第28页，共87页o他汀类药物降低斑块体积的作用较弱，但在斑块他汀类药物降低斑块体积的作用较弱，但在斑块稳定的代谢过程中占有重要地位稳定的代谢过程中占有重要地位n他汀类可减少渗透的巨噬细胞数目，降低蛋白水解他汀类可减少渗透的巨噬细胞数目，降低蛋白水解酶的作用，增加斑块的胶原含量酶的作用，增加斑块的胶原含量增加斑块的稳增加斑块的稳定性定性n减少动脉壁巨嗜细胞及泡沫细胞的形成，使动脉减少动脉壁巨

16、嗜细胞及泡沫细胞的形成，使动脉硬化斑快稳定和缩小；硬化斑快稳定和缩小；n他汀类通过增加斑块密度，纤维组织来调整斑块他汀类通过增加斑块密度，纤维组织来调整斑块的成分，最终的趋势是降低斑块的体积的成分，最终的趋势是降低斑块的体积 现在学习的是第29页，共87页他汀治疗的目的是他汀治疗的目的是稳定逆转斑块，减少心血管事件稳定逆转斑块，减少心血管事件稳定斑块稳定斑块积极他汀治疗积极他汀治疗降低降低LDL-C改善内皮功能改善内皮功能抗氧化抗氧化抗炎症抗炎症外膜外膜脂质核脂质核脂质核脂质核外膜外膜不稳定斑块不稳定斑块现在学习的是第30页，共87页他汀类他汀类药物的多效性药物的多效性 现在学习的是第31页，

17、共87页o他汀类药物具有调脂之外的保护心肌的功能他汀类药物具有调脂之外的保护心肌的功能，主要表现在以下几个方面。，主要表现在以下几个方面。o减轻心肌初始缺血损伤和再灌注损伤，改善减轻心肌初始缺血损伤和再灌注损伤，改善心功能心功能 o 提高缺血性和非缺血性心力衰竭的生存率提高缺血性和非缺血性心力衰竭的生存率o对抗心肌肥厚，保护非缺血性心肌病的心脏对抗心肌肥厚，保护非缺血性心肌病的心脏功能，延缓心衰的发生与发展功能，延缓心衰的发生与发展 现在学习的是第32页，共87页o他汀类药物主要通过两大途径保护心肌，改他汀类药物主要通过两大途径保护心肌，改善心脏功能善心脏功能o一方面是通过作用于血管，可预防心

18、肌初始一方面是通过作用于血管，可预防心肌初始损伤，修复损伤，增加心脏灌注，减缓损伤损伤，修复损伤，增加心脏灌注，减缓损伤的发展的发展;o另一方面可直接减少心肌损害，促进心肌修另一方面可直接减少心肌损害，促进心肌修复，避免免疫损伤复，避免免疫损伤现在学习的是第33页，共87页他汀类他汀类药物的多效性药物的多效性现在学习的是第34页，共87页o他汀类能抑制血小板聚集、对抗凝血因他汀类能抑制血小板聚集、对抗凝血因子的促凝作用和增加内皮细胞的纤溶活子的促凝作用和增加内皮细胞的纤溶活性。这些作用在动脉粥样硬化进展中尤性。这些作用在动脉粥样硬化进展中尤其是在防止血栓形成和稳定斑块中可能其是在防止血栓形成和

19、稳定斑块中可能具有良好的保护作用。具有良好的保护作用。现在学习的是第35页，共87页中国胆固醇教育计划中国胆固醇教育计划 全国培训的几点结论全国培训的几点结论 他汀类药物不但可明显降低他汀类药物不但可明显降低TC和和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预，而且对于冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡，减少对心肌梗死、心血管死亡，减少对PCI（经（经皮冠状动脉介入治疗干预）与皮冠状动脉介入治疗干预）与CABG（冠（冠状动脉旁路移植术）的需要及减少脑卒中的状动脉旁路移植术）的需要及减少脑卒中的发病率，降低总病死率。发病率

20、，降低总病死率。现在学习的是第36页，共87页中国胆固醇教育计划中国胆固醇教育计划 全国培训的几点结论全国培训的几点结论 对于用药前基线对于用药前基线TC/LDL-C水平明显升高或处水平明显升高或处于于平均水平的患者均有效。平均水平的患者均有效。与与PCI或或CABG合用，可明显减少干合用，可明显减少干预后重要心预后重要心血管事件的发生或减缓动脉硬化病变的进展血管事件的发生或减缓动脉硬化病变的进展，并减，并减少再次少再次PCI或或CABG的需要。的需要。急性冠脉综合症早期用药安全有益。急性冠脉综合症早期用药安全有益。糖尿病、高龄（糖尿病、高龄（70岁）、有外周动脉粥样硬岁）、有外周动脉粥样硬化

21、的患者或女性均可从他汀类药物干预中受益化的患者或女性均可从他汀类药物干预中受益。现在学习的是第37页，共87页他汀他汀类药物的类药物的安全性安全性o患者和医生共同关注的问题。患者和医生共同关注的问题。o患者和医生的认识均存误区。患者和医生的认识均存误区。o正确认识此问题是非常必要。正确认识此问题是非常必要。现在学习的是第38页，共87页他汀安全性的困惑他汀安全性的困惑o肝脏功能的影响肝脏功能的影响?o肾脏功能的影响肾脏功能的影响?o肌肉系统的影响肌肉系统的影响?o神经系统的影响神经系统的影响?o肿瘤危险的影响肿瘤危险的影响?现在学习的是第39页，共87页他汀对他汀对肝脏功能的影响肝脏功能的影响

22、现在学习的是第40页，共87页1.1.他汀引起转氨酶发生情况怎样他汀引起转氨酶发生情况怎样? ?o通常有通常有0.5%0.5%至至2.0%2.0%的病例发生肝脏转氨酶升高的病例发生肝脏转氨酶升高o接受起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（接受起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALTALT或或ASTAST）升高）升高3 3ULNULN比率比率1%1%，但使用高剂量，但使用高剂量（80mg/d80mg/d）则达）则达2%-3%2%-3%。 现在学习的是第41页，共87页2.2.他汀相关的肝酶升高代表肝损伤吗他汀相关的肝酶升高代表肝损伤吗? ?oALT/ASTALT/AST升高常呈一过性升高常呈一过性,

23、 ,继续用药继续用药,70%,70%患者转氨患者转氨酶将自然恢复酶将自然恢复o同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 o单纯单纯ALT/ASTALT/AST升高不是急、慢性肝损伤临床或组升高不是急、慢性肝损伤临床或组织学上的证据，并非表明发生肝损伤或肝功能不织学上的证据，并非表明发生肝损伤或肝功能不全全 现在学习的是第42页，共87页3.3.非酒精性脂肪肝（非酒精性脂肪肝（NAFLDNAFLD）和非酒精性脂肪）和非酒精性脂肪性肝炎（性肝炎（NASHNASH）患者可使用他汀吗）患者可使用

24、他汀吗? ? 非酒精性脂肪肝（非酒精性脂肪肝（NAFLDNAFLD）和非酒精性脂）和非酒精性脂肪性肝炎（肪性肝炎（NASHNASH）患者往往伴有高脂血）患者往往伴有高脂血症症, ,也常为心血管危险人群也常为心血管危险人群 他汀治疗不会增加肝损害他汀治疗不会增加肝损害 小规模研究显示小规模研究显示: :他汀能改善非酒精性脂他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化肪性肝炎患者的肝脏组织学变化现在学习的是第43页，共87页4.他汀可引起肝功能衰竭或由此导致他汀可引起肝功能衰竭或由此导致肝移植肝移植/死亡吗死亡吗?迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见. .约

25、约1 1例例/ /百万人百万人年年偶有因肝功能衰竭住院的报道，但未引起死偶有因肝功能衰竭住院的报道，但未引起死亡亡. 51741. 51741例移植病例中例移植病例中3 3例与他汀导致的例与他汀导致的AHFAHF相关相关. .特异质反应特异质反应现在学习的是第44页，共87页他汀相关他汀相关肝酶异常肝酶异常减量减量/停药停药,肝酶多能恢复正常肝酶多能恢复正常即使不调整剂量即使不调整剂量，70%可自行下降可自行下降(一过性肝酶异常一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤无证据

26、表明与明显肝损伤及肝衰竭有关及肝衰竭有关现在学习的是第45页，共87页5.5.与肝脏相关的他汀禁忌证有哪些与肝脏相关的他汀禁忌证有哪些? ?o20022002年年ACC/AHA/NHLBI:ACC/AHA/NHLBI: 活动性或慢性肝病活动性或慢性肝病 o20062006年年NLA:NLA: 慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌, ,失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用禁忌证禁忌证 不同他汀没有差别不同他汀没有差别! !现在学习的是第46页，共87页6.6.他汀类药物对肝功能影响有什么特点他汀类药物对肝功能

27、影响有什么特点? ?o一般不会对肝功能有明显的不良的影响，若有不良影响一般不会对肝功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后则多发生在用药后1-31-3个月。个月。o他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过不超过1.2%1.2%，导致停药的约为，导致停药的约为0.7%0.7%。o他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高属于类效应他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高属于类效应, ,等效剂量的等效剂量的他汀效应相似。他汀效应相似。o若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等。

28、药物、抗生素、抗癌药等。o与他汀剂量有一定的关系。与他汀剂量有一定的关系。现在学习的是第47页，共87页美国脂质协会他汀安全性评估建议美国脂质协会他汀安全性评估建议 无需常规监测肝功能，但是无需常规监测肝功能，但是 需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等力等 考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能肝功能 如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀 若治疗期间若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍倍ULN之间，不必停用

29、他汀之间，不必停用他汀现在学习的是第48页，共87页美国脂质协会他汀安全性评估建议美国脂质协会他汀安全性评估建议 如果治疗期间如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高发现单纯性、无症状转氨酶升高超过超过3 倍倍ULN (120U/L)，随访病人并进，随访病人并进行复查行复查，如仍持续高于此，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释值且无其他原因可供解释,需停用他汀需停用他汀慢性肝病、非酒精性脂肪肝病慢性肝病、非酒精性脂肪肝病/非酒精性脂肪肝炎（非酒精性脂肪肝炎（NAFLD/NASH）以及代偿期肝硬化患者，可安全的接）以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗受他汀治疗现在学习的是第49页，共87页

30、他汀的肝脏不良反应小结他汀的肝脏不良反应小结 现用他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合已有证据，支现用他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物持他汀是对肝脏安全的药物 ALT升高：起始或中等剂量的发生率升高：起始或中等剂量的发生率1%，高剂量，高剂量 3%，转氨酶异常与肝病发生率增高不具有相关，转氨酶异常与肝病发生率增高不具有相关 他汀相关的孤立转氨酶升高，不代表肝损害或肝功他汀相关的孤立转氨酶升高，不代表肝损害或肝功能不全能不全 从预防心脑血管死亡的获益来看，使用他汀获益巨大，在从预防心脑血管死亡的获益来看，使用他汀获益巨大，在临床中需充分使用他汀，无需过

31、分关注肝毒性临床中需充分使用他汀，无需过分关注肝毒性现在学习的是第50页，共87页他汀对他汀对肾脏功能的影响肾脏功能的影响现在学习的是第51页，共87页1 1、他汀可引起肾功能不全或急性肾衰他汀可引起肾功能不全或急性肾衰? ?oFDA AERS数据库，每数据库，每100万他汀处方肾万他汀处方肾功能衰竭报告率是功能衰竭报告率是0.3-0.9例例 o大规模临床试验（大规模临床试验（CARE、LIPID和和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近组肾衰和其他肾病比例相近oFDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据伤

32、的证据o急性间质性肾炎急性间质性肾炎(个例报道个例报道)现在学习的是第52页，共87页2 2、他汀可引起蛋白尿吗他汀可引起蛋白尿吗? ?o实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收o目前批准他汀内目前批准他汀内,大规模临床试验未见蛋白尿报大规模临床试验未见蛋白尿报道道oFDA NDA也未见他汀与蛋白尿证据也未见他汀与蛋白尿证据o瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致蛋白尿发生率增治疗导致蛋白尿发生率增加，但加，但FDA批准该药最高剂量是批准该药最高剂量是40mg/d 现在学习的是第53页，共87页3.3.他汀可引起肾小管损害吗他汀可引起肾小管损害吗? ?o实验发

33、现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收o临床未见引起肾小管酸中毒临床未见引起肾小管酸中毒o未见引起其他肾小管指标异常未见引起其他肾小管指标异常现在学习的是第54页，共87页4 4、他汀可引起肾小球损伤吗他汀可引起肾小球损伤吗? ?o他汀应用未引起肾小球组织学变化他汀应用未引起肾小球组织学变化o未见肾小球损伤临床研究证据未见肾小球损伤临床研究证据o未见肾病性蛋白尿未见肾病性蛋白尿现在学习的是第55页，共87页5 5、他汀可引起血尿吗他汀可引起血尿吗? ?o目前批准他汀内目前批准他汀内,大规模临床试验未见血尿大规模临床试验未见血尿报道报道oFDA NDA也未见他汀与血尿

34、证据也未见他汀与血尿证据o瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致血尿发生率治疗导致血尿发生率增加，但增加，但FDA批准该药最高剂量是批准该药最高剂量是40mg/d 现在学习的是第56页，共87页6 6、他汀可引起慢性肾病他汀可引起慢性肾病(CKD)(CKD)吗吗? ?o不会不会o小规模一些研究发现他汀可减慢肾功能下降小规模一些研究发现他汀可减慢肾功能下降的速率的速率o大型临床试验发现大型临床试验发现, ,他汀改善肌酐指标他汀改善肌酐指标, ,具有具有肾脏保护性效果肾脏保护性效果现在学习的是第57页，共87页7 7、他汀可用于透析或未行透析的慢他汀可用于透析或未行透析的慢性肾病性肾病(CKD)

35、(CKD)患者吗患者吗? ?o可以可以oCKD时时,可增加某些他汀血清水平可增加某些他汀血清水平,须做剂量须做剂量调整调整,存在他汀个效应存在他汀个效应o美国肾病基金会提出了指南美国肾病基金会提出了指南现在学习的是第58页，共87页8 8、应用他汀治疗需要常规监测蛋白应用他汀治疗需要常规监测蛋白尿和肾功能吗尿和肾功能吗? ?o不需要常规监测不需要常规监测o某些情况下某些情况下: 肾功能不全肾功能不全 多种药物并用等多种药物并用等现在学习的是第59页，共87页NLANLA关于肾脏功能与他汀安全性向保关于肾脏功能与他汀安全性向保健人员的推荐健人员的推荐1.1.建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗

36、建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定清肌酐和蛋白尿的测定2.2.他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量量现在学习的是第60页，共87页3 3. .他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因，因， 视

37、情况依据具体他汀处方信息考虑剂视情况依据具体他汀处方信息考虑剂量改变量改变4.4.慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。现在学习的是第61页，共87页他汀对肌肉系统的影响他汀对肌肉系统的影响现在学习的是第62页，共87页1 1、他汀相关性肌损害的发生情况怎他汀相关性肌损害的发生情况怎样样? ?o临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%1.5%-3%，临床实践中报道比例为，临床实践中报道比例为0.3%-33%0.3%-33%o2121个

38、临床试验结果显示，肌病比率个临床试验结果显示，肌病比率5/105/10万人万人年，横纹肌溶解年，横纹肌溶解1.6/101.6/10万人万人年年o他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/1001/100万处方万处方现在学习的是第63页，共87页2 2、肌病的易感性因素有哪些肌病的易感性因素有哪些? ?o 70岁以上的老年人岁以上的老年人o 肾功能损害（肌酐清除率肾功能损害（肌酐清除率30mg/dl）o 肝功能损害肝功能损害o 与与CYP3A4抑制剂或底物合用抑制剂或底物合用: 贝特类（吉贝特类（吉非罗齐，非诺贝特），烟酸等非罗齐，非诺贝特），烟酸等o 并存

39、疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性的易感性现在学习的是第64页，共87页3、如何看待他汀引起的肌酶升高如何看待他汀引起的肌酶升高?o他汀治疗期间，大多数他汀治疗期间，大多数CKCK升高属于良性，有升高属于良性，有重要临床意义的重要临床意义的CKCK增高罕见增高罕见oCKCK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害不说明他汀引起了肌损害o出现肌无力或肌痛时出现肌无力或肌痛时, ,即使即使CKCK正常也提示他正常也提示他汀诱发肌损伤汀诱发肌损伤现在学习的是第65页，共87页4、如何预防他汀性肌病如何

40、预防他汀性肌病?o慎用于肌病易感性患者慎用于肌病易感性患者o对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线肌酸肌酶（基线肌酸肌酶（CKCK，正常值，正常值10-110U/L10-110U/L）测定）测定用药过程中警惕肌肉症状用药过程中警惕肌肉症状, ,及时复查及时复查CK,CK,作出判作出判断断o不推荐以辅酶不推荐以辅酶Q10Q10预防肌病预防肌病o不提倡对于无症状患者常规监测不提倡对于无症状患者常规监测CKCK现在学习的是第66页，共87页5、如何监测他汀肌肉安全性如何监测他汀肌肉安全性?o注意肌肉症状注意肌肉症状(疼痛疼痛/疲乏疲乏/无力等无力等)o伴

41、肌肉症状患者测定伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下腺机能低下o无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用o若症状可以耐受，若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）。治疗（维持原剂量或减）。o如如CK中度或明显升高，则停用他汀。中度或明显升高，则停用他汀。现在学习的是第67页，共87页 6、如何处理他汀性肌病如何

42、处理他汀性肌病?o停止他汀治疗停止他汀治疗o观察症状变化及观察症状变化及CK变化变化o再次应用他汀以判定症状是否出现再次应用他汀以判定症状是否出现o停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。 现在学习的是第68页，共87页NLANLA关于肌肉系统与他汀安全性向保健人关于肌肉系统与他汀安全性向保健人员的推荐员的推荐1.1.他汀治疗过程中任何时间出现肌肉症状或他汀治疗过程中任何时间出现肌肉症状或CKCK升高，应努力排除其他原因。升高，应努力排除其他原因。如：体力活动增加，创伤，跌倒，意外事件，癫痫发作，摇头丸，甲状如：体力活动增加，创伤，跌倒，意外事件，癫痫发作，

43、摇头丸，甲状腺功能低下，感染，酒精滥用，和药物滥用。腺功能低下，感染，酒精滥用，和药物滥用。2.2.对于肌病易感的高危患者（如老年人，他汀与增加肌毒性的药物联用）对于肌病易感的高危患者（如老年人，他汀与增加肌毒性的药物联用），应进行基线，应进行基线CKCK测定。但对于其他患者并非常规需要测定。但对于其他患者并非常规需要3.3.由于具有临床重要性的由于具有临床重要性的CKCK显著性升高罕见，并且通常与体力活动显著性升高罕见，并且通常与体力活动或其他原因有关，因此，或其他原因有关，因此， 他汀治疗过程中，对于无症状患者不他汀治疗过程中，对于无症状患者不必测定必测定CKCK现在学习的是第69页，共8

44、7页o4.4.接受他汀治疗患者应被告知有关肌肉症状危险性，特别接受他汀治疗患者应被告知有关肌肉症状危险性，特别是计划进行剧烈而持久耐力训练时尤应注意。是计划进行剧烈而持久耐力训练时尤应注意。o5.5.对于出现症状患者，应测定对于出现症状患者，应测定CKCK，以利于判定肌损害的危，以利于判定肌损害的危险以及便于决定是否继续他汀治疗或者改变剂量险以及便于决定是否继续他汀治疗或者改变剂量o6.6.对于那些出现不可耐受肌肉症状伴或不伴对于那些出现不可耐受肌肉症状伴或不伴CKCK升高患者，排升高患者，排除其他病因后，应停止他汀治疗。一旦症状消失，可重新使除其他病因后，应停止他汀治疗。一旦症状消失，可重新

45、使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量。用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量。现在学习的是第70页，共87页o7.7.对于那些肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时对于那些肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时CKCK1010ULNULN时，可继续他汀治疗（以原剂量或减量），肌肉症状可以作为停时，可继续他汀治疗（以原剂量或减量），肌肉症状可以作为停药或延续治疗的临床指导药或延续治疗的临床指导o8.8.发生横纹肌溶解患者（发生横纹肌溶解患者（CKCK10000IU/L10000IU/L或或CKCK1010ULNULN伴血清伴血清肌酐升高或需要静脉水化治疗），应停止他汀治疗。必要时住院肌酐升高或需

46、要静脉水化治疗），应停止他汀治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险险- -获益情况。获益情况。 CK=肌酸激酶；肌酸激酶；IV=静脉；静脉；ULN=正常上限正常上限现在学习的是第71页，共87页他汀他汀对对神经系统神经系统的影响的影响现在学习的是第72页，共87页1、他汀类对神经系统有损害吗？、他汀类对神经系统有损害吗？o接受他汀治疗的患者发生外周神经病非常罕接受他汀治疗的患者发生外周神经病非常罕见见o他汀并不会引起外周神经病，也不损害记忆他汀并不会引起外周神经病，也不损害记忆或认知功能或认知功能o甚至

47、有个别报道阿托伐他汀可防止认知功能甚至有个别报道阿托伐他汀可防止认知功能下降下降 现在学习的是第73页，共87页2 2、他汀治疗需要进行神经系统监测吗他汀治疗需要进行神经系统监测吗? ?o他汀治疗时不推荐应用特殊或常规神经检查他汀治疗时不推荐应用特殊或常规神经检查o如治疗过程中出现神经系统变化，可行全面神经学评价如治疗过程中出现神经系统变化，可行全面神经学评价o当不能找到其他原因时，应终止他汀治疗当不能找到其他原因时，应终止他汀治疗3 3 6 6个月（外周个月（外周神经病）或神经病）或1 1 3 3个月（认知损害）个月（认知损害）o如症状改善（证实与他汀有关），可重新换用另一个他如症状改善（证

48、实与他汀有关），可重新换用另一个他汀，以避免失去他汀的心血管保护作用汀，以避免失去他汀的心血管保护作用o停用他汀后，症状仍不能改善，可考虑再次启用他汀停用他汀后，症状仍不能改善，可考虑再次启用他汀现在学习的是第74页，共87页他汀对肿瘤危险的影响他汀对肿瘤危险的影响现在学习的是第75页，共87页他汀治疗可引起癌症吗他汀治疗可引起癌症吗? ?o低胆固醇水平不增加癌症危险低胆固醇水平不增加癌症危险 o他汀降脂并不增加癌症危险他汀降脂并不增加癌症危险o他汀不具有抗癌作用他汀不具有抗癌作用ometa分析显示分析显示:他汀对癌症和癌症死亡危险他汀对癌症和癌症死亡危险呈中性作用呈中性作用现在学习的是第76

49、页，共87页下列因素影响他汀的安全性吗下列因素影响他汀的安全性吗?糖尿病蛋白尿糖尿病蛋白尿基线基线CK（2-5倍倍ULN）剧烈运动剧烈运动种族种族树脂类药物树脂类药物-3脂肪酸、植物固醇、胆固醇吸收抑制脂肪酸、植物固醇、胆固醇吸收抑制剂剂现在学习的是第77页，共87页常用他汀类药常用他汀类药物物o洛伐他汀洛伐他汀o氟伐他汀氟伐他汀o普伐他汀普伐他汀o辛伐他汀辛伐他汀o阿阿托托伐他汀伐他汀现在学习的是第78页，共87页o洛伐他汀洛伐他汀 本品是从乙曲霉素培养液中分离出的六氢萘本品是从乙曲霉素培养液中分离出的六氢萘脂类物质，竞争性抑制胆固醇的合成，尚能增加脂类物质，竞争性抑制胆固醇的合成，尚能增加

50、肝细胞表面肝细胞表面LDL受体，可通过抑制胆固醇合成和受体，可通过抑制胆固醇合成和增加胆固醇清除来降低血浆胆固醇浓度，尚能增增加胆固醇清除来降低血浆胆固醇浓度，尚能增加加HDL-C作用。作用。 仅口服有效，调脂作用稳定可靠，在血浆中与白仅口服有效，调脂作用稳定可靠，在血浆中与白蛋白紧密结合，口服蛋白紧密结合，口服2周后出现明显效果，周后出现明显效果，4-6周达周达最大效应。未吸收的药物主要经肠道排泄，吸收的最大效应。未吸收的药物主要经肠道排泄，吸收的药物以其代谢物经胆道排泄，仅低于药物以其代谢物经胆道排泄，仅低于10%代谢物从代谢物从肾脏排泄。肾脏排泄。现在学习的是第79页，共87页o洛伐他汀