传染病学(46页).doc

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1、-传染病学-第 45 页传染病学第一单元总论传染病是由各种病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病.感染性疾病也是由病原微生物和寄生虫所引起，较传染病不同点在于感染性疾病所指的范围更广，且不一定具有传染性。一、感染的概念：是指病原体和人体之间相互作用的过程。二、感染过程的表现：病原体通过各种途径进入人体后就开始了感染的过程。病原体能否被清除或定植下来，进而引起组织损伤、炎症过程和各种病理该病，主要取决于：病原体的致病力和机体的免疫功能，也和来自外界的干预（受凉、劳累、药物或放射治疗等因素）有关。即：传染过程的三因素（是否致病）：病原体、人体、外环境。（一）清除病原体（eliminati

2、on of pathogen）：病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除（如胃液对少量痢疾杆菌、霍乱弧菌等的清除作用），亦可由事先存在体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质（特异性免疫球蛋白与细胞因子）将相应的病原体清除。特异性免疫功能又分主动免疫（疫苗接种或自然感染）和被动免疫（通过胎盘屏障从母体获得或注射免疫球蛋白）。（二）隐性感染（cover infection）：有称亚临床感染，是病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。最常见的表现，隐性感染过程结束后

3、大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除；少数人科转变为病原携带状态，病原体持续存在于人体内，称为无症状携带者，如伤寒杆菌、乙肝病毒感染等。（三）显性感染（overt infection）：又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。最易识别。只占全部感染者的小部分，但少数传染病中（麻疹 水痘）大多数感染者表现为显。显过程结束后，病原体可被清除，感染者可获得较为稳定的免疫力（麻疹 甲肝 伤寒），不易再受感染。但有些传染病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而发病（流感 细痢 阿痢）。小部分可称

4、为慢性病原携带者。（四）病原携带状态（carrier state）：病原携带状态是发生在隐性或显性感染后，病原体未被机体排除，仍持续存在，但病人无明显临床症状，此时病人可向体外排菌，称为。是重要的传染源，按病原体种类不同而分为带病毒者、带菌者与带虫者等。按其发生时间和持续时间的长短可分为潜伏期携带者、恢复期携带者或慢性携带者/健康携带者。按其携带病原体持续时间在3个月以下或以上而分为急性与慢性携带者。潜伏期病原携带者：即在潜伏期内携带病原体者。可在潜伏期内携带病原体的疾病较少，如霍乱、痢疾等。这类携带者多数在潜伏期未排出病原体。恢复期病原携带者：指临床症状消失后继续排出病原体者。相关的疾病包括

5、痢疾、伤寒、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等。一般恢复期病原携带者状态持续时间较短，凡临床症状消失后病原携带时间在三个月以内者，称为急性病原携带者：超过三个月者，称为慢性病原携带者。少数人甚至可携带终身。健康病原携带者：指整个感染过程中均无明显临床症状与体征而排出病原体者，如白喉、脊髓灰质炎等。（五）潜伏性感染（latent infection）：指病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不能清除病原体时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。如单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫、结核杆菌等。潜伏性感染者不排出病原体。人体

6、与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体（区别病原携带）。二、感染过程中病原体的作用：致病的两个因素：病原体的致病能力（侵袭力、毒力-内外毒素、数量、变异性）和机体的免疫功能。三、感染过程的免疫应答：1、非特异性免疫：天然屏障（外部屏障-皮肤黏膜、内部屏障-血脑胎盘），吞噬作用，体液因子；2、特异性免疫：细胞免疫；体液免疫*传染病的发病机制：传染病的发生与发展：入侵部位、机体内定位、排出途径；组织损伤的发生机制：直接损伤、毒素作用、免疫机制；重要的病生变化：发热、代谢改变四、流行过程的基本条件：传染源；传播途径；人群易患性。传染源：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动

7、物，包括：1、患者2、隐性感染者3、病原携带者4、受感染动物。传播途径：呼吸道传播、消化道、接触传播、虫媒传播、血液体液传播、母婴传播。人群易患性：对某一传染病缺乏特异性免疫力的人群称为易感者，易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。影响流行过程的因素：自然因素、社会五、传染病的基本特征：（一）病原体，每种传染病都是由特异性病原体引起的。（二）传染性，与其他感染性疾病的主要区别。（三）流行病学特征，传染病的流行需有传染源、传播途径和人群易感性这三个基本条件。传染病发病可分为：散发性发病、流行、大流行、暴发性流行。/f发病率在时间（季节分布）上、空间（地区分布）上、不同人群（年龄性别职业

8、）中的分布。（四）感染后免疫，免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物的特异性免疫。包括主动（感染后获得的免疫力、接种疫苗、菌苗、类毒素）和被动（注射抗毒素、丙种球蛋白或高滴度免疫球蛋白或从母体获得）免疫。临床特征分期：潜伏期（确定检疫期的重要依据及诊断的参考）；前驱期；症状明显期；恢复期；复发与再燃；后遗症。再燃：有些传染性疾病患者的临床症状逐渐减轻，但体温再次升高，初发病的症状和体征再度出现的情形。复发：有些传染性疾病患者进入恢复期后已稳定一段时间由于潜伏于组织内的病原体再次繁殖至一定程度使发热等症状再次出现者。症状和体征：发热，发疹，毒血症状，单核-吞

9、噬细胞系统反应。热型及其意义：热型是传染病的重要体征之一，具有鉴别诊断意义。1）稽留热：体温升高达39C以上而且24小时相差不超过1C，可见于伤寒、斑疹伤寒等极期。2）弛张热：24小时体温相差超过一度，但最低点未达正常水平，常见于败血症。3）间歇热：24小时内体温波动于高热于正常体温之下，可见于疟疾、败血症等。4）回归热：是指高热持续数日后自行消退，但数日后又再出现高热，可见于回归热、布鲁菌病等。但在病程中多次重复出现并持续数月之久时称为波状热。5）不规则热：是指发热病人的体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症等。发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤

10、寒，伤寒。传染病的治疗：一般治疗（隔离、护理、心理和支持治疗、消毒），对症治疗，病原治疗，康复治疗，中医药治疗。传染病的预防：管理传染源，切断传播途径（隔离、消毒），保护易感人群。传染病分类：甲类2种，乙类26（新加甲流）种，丙类10种。甲类包括鼠疫和霍乱-城镇要求2h内上报，农村不超过6H。乙类传染病包括SARS、甲流、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎。城镇要求6h内上报，农村不超过12H，丙类传染病（流感、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎）按传染病防治法定为监测管理传染病，确诊后应在24H内填写传染病报告卡。免疫球蛋白Ig可分为IgA,IgG,IgM,IgD,IgE.IgM抗体最先出现，

11、是近期感染的标志，持续时间不长，IgG为恢复期抗体，持续时间长，多用于回顾性诊断和流行病学调查，IgA主要是在呼吸道、消化道局部产生的抗体，IgE主要作用于原虫和蠕虫。IgD的功能尚不十分明确。病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起的以肝脏炎性损害为主的的一组传染病，具有传染性强，传播途径复杂，流行面广，发病率高等特点，根据引起肝炎的病毒不同可分为甲乙丙丁戊等不同类型，临床上多以急性为主，部分乙丙丁型肝炎可演变为慢性，少数可发展为肝硬化甚至肝癌。乙肝表面抗原（HBsAg）；乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）；乙型肝炎e抗原（HBeAg）；e抗体是乙型肝炎e抗体的简称（抗-HBe）；核心抗体是乙型肝炎核心抗体

12、的简称，可简写为抗-HBc）。乙肝二对半（五项）是指：HBsAg乙型肝炎表面抗原 抗HBs抗乙型肝炎表面抗原的抗体 HBeAg乙型肝炎e抗原 抗HBe抗乙型肝炎e抗原的抗体 抗HBc抗乙型肝炎核心抗体的抗原 。大三阳是指：乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）及核心抗体（抗HBc）均阳性。小三阳是指：乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗体（抗HBe）及核心抗体（抗HBc）均阳性。而无论“大三阳”、“小三阳”只能反映机体感染了乙肝病毒，而不能表示病情轻重，其临床意义要结合病史及其他检测项目综合分析后，才能得出正确的结论。一、病原学：1、甲肝（HAV）：微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒。601

13、小时可完全灭活，对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。早期产生的IgM型抗体是近期感染的标志。2、乙肝（HBV）：属嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。长链含4个开放的读码框架：S,C,P,X区。HBV对外环境抵抗力很强，在干燥或冰冻的环境下能生存数月到数年，加热6010H时，10010分钟，高压蒸汽消毒等可被灭活，对次氯乙酸，甲醛及过氧乙酸等消毒剂敏感，对酒精不敏感。3、丙肝（HCV）：黄病毒科丙型肝炎病毒属，单股正链RNA。4、丁肝（HDV）：缺陷病毒，单股闭合负链RNA。5、戊肝（HEV）：病毒亚组。单股正链RNA。二、流行病学1、甲型：传播途径：粪口。传染源：主要是急性期和隐

14、性感染者（较多）。粪便排毒期在起病前2周至血清ALT高峰后1周，少数患者可延长至其病后30天。当血清抗HAV出现时，粪便排毒基本停止。（粪便排毒期在起病前2周至发病后23周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。）易感人群：抗HAV阴性者。2、乙型：传播途径：母婴；血液体液（密切接触、性接触获得HBV的可能途径；其他途径：经破损的消化道、呼吸道黏膜或昆虫叮咬。传染源：急、慢性患者及病毒携带者。易感人群：抗HBV阴性者。3、丙型：传播途径：（1）输血及血制品（2）注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析（3）生活密切接触传播（4）性传播（5）母婴传播。传染源：急、慢性患者及病毒携带者。易感人群

15、：人类对HCV普遍易感，抗HCV并非保护性抗体。4、丁型肝炎传播途径传染源与乙肝类似。与HBV以重叠感染（为主）或同时感染形式存在。5、戊型肝炎传播途径传染源和甲肝类似。三、发病机制：甲肝表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。乙肝以细胞免疫为主。出血倾向最主要的原因：凝血因子合成障碍。病理变化：基本病变：以肝损害为主，肝外器官科有一定程度损害。位肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和干细胞再生。急性肝炎：肝细胞肿胀变性坏死，气球样变，溶解性坏死。嗜酸性变和凝固性坏死，凋亡小体形成，汇管区轻度或中度炎性细胞浸润，肝窦内库佛尔细胞增生肥大。慢性肝炎：炎症 、

16、坏死、纤维化。重型病毒性肝炎：1）急性重型肝炎：肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩。2）亚急性重型肝炎：肝质稍硬，表面和切面见再生结节。3）慢性重型肝炎：大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。可见桥接或碎屑状坏死。淤胆型肝炎：伴明显的肝内淤胆。小胆管周围有炎性细胞浸润。肝炎肝硬化：慢性无症状携带者。病理生理：黄疸、肝性脑病、出血、急性肾功能不全、肝肺综合征、腹水、继发感染。四、临床表现：1急性黄疸型肝炎：分3期,黄疸前期：全身乏力，食欲不振，厌油恶心呕吐，上腹不适，腹胀，便溏。本期末尿色逐渐加深似浓茶色，体征可有右上腹叩击痛。黄疸期：多为肝细胞性黄疸，肝大有触痛及肝区叩击痛，脾大。恢复期：黄疸消

17、退，症状消退，肝功能正常，肿大的肝脏脾脏恢复正常。甲戊型肝炎以黄疸型多见2急性无黄疸型肝炎：无黄疸，其他症状和黄疸型相似。主要症状为乏力食欲不振，腹胀，肝区疼痛。体征：肝脏肿大，压痛，脾轻度肿大。丙型多见。3慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型，丙型，丁型肝炎或慢性肝炎病毒携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状体征及肝功能异常者可诊断。临床上分3度：轻度：临床症状体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度：症状体征实验室检查居于轻度或重度之间。重度:有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大并排除其它原因，且无门脉高压症者。ALT,AST白蛋白a/g，丙种球蛋白，除前

18、述条件者，凡白蛋白32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为60%-40%，胆碱酯酶4500U/L.四项中有一项达上述程度者诊断为重度慢性肝炎。4重型肝炎（肝衰竭）：病因及诱因包括：重叠感染（如乙型肝炎重叠戊型肝炎）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、伴有其他疾病（如甲亢、糖尿病）等。临床表现：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），有明显出血现象，凝血酶原时间（PT）显著延长及凝血酶原活动度（PTA）40%。黄疸进行性加深，血总胆红素（TBil）mol/L或大于正常值10倍。可出现中毒

19、性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。分为：急性肝衰竭（ALF）：又称暴发型肝炎，特征是起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。（极度乏力，消化道症状明显（无食欲，恶心，频繁呕吐，鼓肠等），常有高热，迅速出现神经精神症状，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。）亚急性肝衰竭（SALF）：又称亚急性肝坏死，起病15天至26周出现症状。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。晚期科有难治性并发

20、症，如脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质及酸碱平衡紊乱。WBC升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶，一旦出现肝肾综合症，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。慢加急性肝衰竭（ACLF）：是在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血酶功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎可分为早中晚三期：早期mol/L或大于正常值10倍）；有出血倾向，PTA=2正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血TBil2ULN，如ALT2UL

21、N,但组织病理学Knodel组织学活动指数（HAI）4，或中度（G23）及以上炎症坏死和（或）中度（S2）以上纤维化病变。注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常；如ALT2ULN，但肝组织学显示Knodel HAI4，或G2炎症坏死；丙型肝炎HCV RNA阳性。流行性感冒：由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，RNA病毒，无交叉免疫。主要表现为起病急骤，可见高热、明显的头痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒症状而呼吸症状轻微。感染人类的三种流感病毒中，甲型流感变异性极强，常引起流感大流行，乙型次之，丙型流感病毒抗原性非常稳定。传染源主要为流感患者和隐性感染

22、者。传染途径主要在人与人间经飞沫直接传播，也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。人群易感性-普遍易感。感染后获得对同型病毒免疫力，但持续时间段，无交叉免疫，病毒变异后人群无免疫力，易引起流行。甲型流感病毒每隔1015年发生一次抗原性转变，其亚型内部还会发生抗原漂移，极易引起大流行。流行性感冒抗流感病毒药物治疗1、离子通道M2阻滞剂，代表药物为金刚烷胺。可阻断病毒吸附于宿主细胞，抑制病毒复制，早期应用可减少病毒的排毒量和排毒期，缩短病程，但只对甲型流感病毒有效。该药易产生耐药性，副作用主要有头晕、失眠、共济失调等神经症状。2、神经氨酸酶抑制剂，目前我国已批准临床使用的有奥司他韦，能特异性抑

23、制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂量是成人每日2次，每次75mg，连用5天。1岁以下儿童不推荐使用。人禽流感： 由甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。主要表现有高热咳嗽呼吸困难，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适，随后出现呼吸急促和明显的肺炎表现。严重者可出现呼吸窘迫，肺部实变、呼吸衰竭，还可出现肺出血、全血细胞减少、感染性休克，肾衰竭、多脏器功能衰竭等。其中感染H5N1亚型患者病情最重死亡率高。H9N2-仅有轻微的上呼吸道感染症状，H7N7-结膜炎。传染源主要为病禽、健康带毒的禽，特别是感染H5N1

24、病毒的鸡鸭。传播途径：呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物。人群普遍易感。首选奥司他韦。血清学检查时采集发病初期和恢复期双份血清。水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染所引起，水痘为原发性感染，多见于儿童，临床特征是同时出现、全身性丘疹、水疱和结痂，带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布、成簇出现的疱疹为特征，多见于成人。病人是唯一的传染源；呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具传播；人群对水痘普遍易感。病后可获持久免疫，二次发病者极少见，但可再发带状疱疹。潜伏期为1024天，以1416天多见，典型

25、水痘分为两期：前驱期-畏寒、低热、头痛、乏力、咳嗽、恶心、食欲减退等，12天后才出疹；出疹期-首先出现于躯干和头部，后延及面部及四肢。疱疹为单房性、椭圆形，周围有红晕。水痘皮疹向心性分布，主要集中于躯干，其次为头部，四肢相对少见。水痘多为自限性疾病，10天左右自愈。治疗：（一）一般治疗和对症治疗：患者应隔离。发热期卧床休息，给予易消化食物和主要补充水分。加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免导致继发感染。皮肤瘙痒者可用炉甘石洗涤剂涂擦，疱疹破裂后可涂甲紫或抗生素软膏。（二）抗病毒治疗：早期应用阿昔洛韦，是治疗水痘带状疱疹病毒感染的首选抗病毒药物。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发

26、展，加速病情恢复。（三）防治并发症：继发细菌感染时应及早选用抗生素。脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗。水痘不宜使用肾上腺皮质激素。流行性腮腺炎 是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传播病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。主要发生在儿童和青少年，除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统和各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。只有一个血清型。人是唯一的宿主。传染源：早期患者及隐性感染者。（患者腮腺肿大前7日至肿大后9日约两周时间内，可从唾液中分离出病毒，此时患者具有高度传染性，有脑膜炎的课可从脑脊液中分离，无腮腺肿大的其他器官感染者亦能从唾液和尿液中排出病毒）传播途径：飞沫传播。易

27、感人群：普遍易感。全球分布，全年均可发病，冬春季为主。血尿中淀粉酶增高。治疗：一般，抗病毒（干扰素、利巴韦林）对症（镇痛药），肾上腺皮质激素的应用（重症或并发脑膜炎、心肌炎者），颅内高压处理（甘露醇静脉推注），预防睾丸炎（早期应用己烯雌酚）。临床表现：潜伏期14-25天，平均18天。大部分无前驱症状，部分有发热、头痛、无力、食欲不振等前驱症状。发病1-2天后出现颧骨弓或耳部疼痛，然后唾液腺肿大，体温上升可达40。腮腺最常受累，通常一侧腮腺肿大后24天又累及对侧。双侧腮腺肿大者占约75%。腮腺肿大是以耳垂为中心，向前、后、下发展，使下颌骨边缘不清。由于覆盖于腮腺上的皮下软组织水肿使局部皮肤发亮，

28、肿痛明显，有轻触痛及感觉过敏；表面灼热，但多不发红；因唾液腺管的阻塞，当进食酸性食物促使唾液分泌时疼痛加剧。腮腺肿大2-3天达高峰，持续4-5天后逐渐消退。腮腺管口早期常有红肿，颌下腺或舌下腺可以同时受累，有时是单独受累。颌下腺肿大时颈前下颌处明显肿胀，可触及椭圆形腺体。舌下腺肿大时，可见舌下及颈前下颌肿胀，并出现吞咽困难。有症状的脑膜炎患者出现头痛、嗜睡和脑膜炎刺激征。一般发生在腮腺炎发病后4-5天，有的患者脑膜炎先于腮腺炎。一般症状在一周内消失。常有高热、谵妄、昏迷，重症者可至死亡，可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。脑脊液WBC计数在25106/L左右，主要是淋巴细胞增高，少数患者脑脊液中糖降

29、低。预后一般良好。睾丸炎常见于腮腺肿大开始消退时病人又出现发热，睾丸明显肿胀和疼痛，可并发附睾炎，鞘膜积液和阴囊水肿。多为单侧，急性症状持续35天，10天内逐渐好转。部分患者睾丸炎后可发生不同程度的睾丸萎缩。卵巢炎可出现下腹疼痛，右侧卵巢炎酷似阑尾炎，有时可触及肿大的卵巢，一般不影响生育能力。胰腺炎常于腮腺肿大数日后发生，可有恶心、呕吐和中上腹疼痛和压痛。由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，因此需作脂肪酶检查。其他如心肌炎、乳腺炎和甲状腺炎等亦可在腮腺炎发生前后发生。并发症：常见并发症包括神经系统并发症、生殖系统并发症以及胰腺炎、肾炎等。流行性出血热（EHF）/肾综合征出血热(HFRS)汉

30、坦病毒（HV）引起，属于布尼亚病毒，为负性RNA病毒。临床以发热、出血、低血压休克及肾脏损害为主要表现。主要病理变化是全身小血管广泛性损害（变性，坏死）。主要传染源：主要宿主动物是啮齿类，其他包括猫、猪、犬、兔。我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主和传染源。大林姬鼠是林区出血热的主要传染源。早期患者（不是主要传染源）。传播途径：接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直。易感性：普遍。流行特征：地区性-主要分布在亚洲；有季节性和周期性明显：姬鼠-111月为高峰 57月为小高峰；家鼠-35月，；林区姬鼠-夏季。有一定的周期波动，以姬鼠为主要传染源的疫区每隔数年由此大流行。人群分布：以青壮年农民和工人为主。

31、发病机制：汉坦病毒一方面可直接破坏所侵袭的组织器官，另一方面可激发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，照成组织器官严重损伤。病生：休克-于本病病程的37天常出现低血压性休克（原发性休克），少尿期-继发性休克。原发：主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降+外渗血液浓缩，血液黏稠度升高DIC血液循环淤滞，血流受阻有效血容量进一步下降。继发-主要原因是大出血，继发感染和多尿期水电解质补充不足导致有效血容量不足。出血：发热期血管壁受损，血小板减少和功能异常，休克期肝素类物质增加和DIC导致消耗性凝血障碍（继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成）。急性肾衰竭：肾血流障碍；肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤；

32、肾间质水肿和出血；肾小球微血栓形成和缺血性坏死；肾素、血管紧张素的激活；肾小管腔被蛋白、管型等阻塞。（肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。）（低血压的主要原因：小血管通透性增加，大量血浆外渗。）病理：以小血管和肾脏病变最明显，其次为心肝脑等脏器。小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，肾脏水肿和出血。临床表现：【1、发热期：弛张热及稽留热。三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；三红征（颜面、颈、上胸潮红）。为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。2、低血压休克期：热通病情反而加重。主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现。3、少尿期：常有低血压。伴高血容量综合征。出血倾向加重。4

33、、多尿期：日尿量2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克。5、恢复期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常。】潜伏期为4-16天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过，非典型和轻型可出现越期现象，而重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。特征：发热、出血、低血压、肾损害。（一）发热期，主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。患者多起病急，畏寒，发热常在39-40度之间，以稽留热和弛张热多见。热程多为3-7天，少数达10天以上，一般体温 越高，热程越长，则病情越重。（1）全身中毒症状：疼痛：全身酸痛、头

34、痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。消化道中毒症状：食欲不振、恶心呕吐、腹泻呃逆。消化道三大症状-恶心、呕吐、腹痛腹泻。神经中毒症状：嗜睡或失眠、烦躁谵语、精神恍惚。（2）毛细血管损害症：主要表现为充血、出血和渗出水肿征。充血症状：“三红”症状：皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、上胸部等部位，呈醉酒貌。出血症状：皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样、条索点状瘀点。黏膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血点。渗出水肿征：主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样。部分患者还可出现眼睑、脸部水肿、腹水，一般渗出水肿越重，病情越重。（3）肾损害

35、：主要表现在蛋白尿和镜检出现管型等。（二）低血压休克期，一般发生于第4-6病日，迟者8-9病日出现。体温下降，而病情加重；多数患者子啊发热末期或退热同时出现BP下降，继而出现休克，轻者不发生低血压或休克。表现：面色苍白。四肢厥冷、口唇及肢端紫绀、脉搏细弱、尿量减少；当大脑供血不足时烦躁、谵妄、神志恍惚；当组织血流长时间关注不足发绀，并促进DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰竭的发生。（三）少尿期，常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入本期。24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。少尿期一般发生于第5-8病日，主要表现：1、少尿或无尿2、尿毒症3、酸中毒4、

36、水、电解质紊乱，严重者-高血容量综合征和肺水肿。临床表现：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固性呃逆，可出现头痛、烦躁、嗜睡、谵妄、甚至昏迷和抽搐、出血现象加重（皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕吐、咯血、血尿等）等症状。（酸中毒-呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。钠水储留腹水和高血容量综合征-体表静脉充盈，收缩压升高；电解质紊乱：高钾血症、低血纳和低血钙）（四）多尿期：此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，滤过功能部分恢复，加上尿素氮高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期（尿量2000ml/日为进入此期），少数-发热期或低血压期转入此期（尿量3000ml/日进入此期）。多尿期一

37、般出现在病程第9-14天，根据尿量和氮质血症情况可分为以下三期：1、移行期（每日尿量4002000，但尿毒症仍然严重-血BUN和肌酐等浓度反而升高，症状加重，不少患者因并发症死于此期）2、多尿早期（2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重）3、多尿后期（3000ml，精神食欲好转，此期若水电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血纳和低血钾）（五）恢复期，尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复，一般尚需1-3个月体力才能完全恢复。少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。临床分型：1、轻型2、中型3、重型4、危重型5、非典型。并发症：腔道出血（以呕血便血最

38、常见，咯血、腹腔出血、鼻出血和阴道出血）、中枢神经系统并发症（脑炎 脑膜炎、高血压脑病和颅内出血、低钠性脑水肿、垂体性昏迷、脑出血）肺水肿（ARDS-肺毛细血管直接和心源性肺水肿-高血容量综合症、心肌受损引起）其他（继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害）实验室检查：血常规：12天多正常（血小板从第2病日开始减少）。第3病日后白细胞升高，可达（15-30）109/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第45病日淋巴细胞增多，出现较多异型淋巴细胞。（由于血浆外渗，血液浓缩）发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日开始减少

39、，可见异型血小板。尿常规：病程第2天出现尿蛋白，第46病日常到+到+，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助；部分病例尿中出现膜状物。镜检可见红细胞、白细胞和管型。血液生化检查：BUN及肌酐在低血压休克期、发热后期（少数）开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。凝血功能检查：发热期开始血小板减少，功能降低，出现DIC-血小板50109/L。免疫学检查：第2病日能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性，IgG-1:40-+。一周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。诊断：流行病学资料、临床特征（3种主要表现-发热中毒症状、充血出血外渗征、肾损害）+5期）、实验室检查：包括血压浓缩、血红蛋白和红细胞增高、白

40、细胞计数增高、血小板减少。尿蛋白大量出现和尿中带膜状物有助于诊断。血清、血细胞和尿中检出肾综合症出血热病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体可以明确诊断。恢复期，特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者才有诊断意义。治疗：本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍然是本病的治疗原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克、肾衰竭和出血。（一）发热期：治疗原则：控制感染-抗病毒（利巴韦林+GS静滴）、减轻外渗（芦丁、Vc降低血管通透性+每日输注平衡盐溶液或葡萄糖盐水1000ml左右，高热大汗呕吐腹泻可适当增加）、改善中毒症

41、状（高热-物理降温、忌发汗退热药，以防进一步丧失血容量；中毒症状重者-地塞米松静滴；呕吐频繁者-甲氧氯普胺肌注）和预防DIC（降低血液粘滞性-适当低分子右旋糖酐或丹参注射液静滴；高热中毒症状和渗出严重者-高凝状态-适当给予小剂量肝素）。（二）低血压休克期：治疗原则：积极补充血容量（早期快速适量，争取在4H内使血压稳定。液体应晶体和胶体结合，以平衡盐为主，忌单输G液），注意纠正酸中毒（5%碳酸氢钠aq渗透压高既能纠酸也能扩容）和改善微循环-血管活性药和肾上腺糖皮质激素（多巴胺、酌情应用山莨菪碱，可加地塞米松）。* 补充血容量：【强调一早二快三适量，即收缩压低于100mmhg立即扩容，静脉滴速每分

42、钟100-150滴，必要时静脉推注，收缩压回升100mmHg、红细胞比容接近正常即可，液体以补充晶体和胶体结合为宜，以“先晶后胶，晶三胶一，胶不过千”“先快后慢，先胶后晶，见尿补钾”为原则，】晶体溶液以平衡盐溶液为主，严重休克者双渗平衡盐液，胶体溶液以低分子右旋糖酐，甘露醇，血浆（本期存在血液浓缩，因而不用全血）和白蛋白为主。密切观察血压，根据血压的稳定程度控制滴量滴速，血压稳定后输液仍需维持24h以上。（三）少尿期：治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境（控制输液量、碳酸氢钠纠正酸中毒、减少蛋白分解控制氮质血症-高碳高维低蛋饮食，不能进食者-输G200300g，必要时可加适量的Ins

43、）、促进利尿（速尿、甘露醇）、导泻（甘露醇硫酸镁大黄）和透析（血液/人工肾或腹膜透析-少用）治疗。*稳定内环境：少尿期与休克期导致的肾前性少尿的鉴别：若尿比重1.20，尿纳40mmol/L，尿BUN于血BUN之比10:1，应考虑休克期的肾前性少尿。可输注电解质溶液5001000ml，并观察尿量是否增加，亦可用20%甘露醇100125ml静脉注射，观察3h，若尿量不超过100ml，则为肾实质损害所致少尿，此时应严格控制输入量。每日输入量=出量+300400ml或前一日尿量和呕吐量+500700ml。*促进利尿：本病少尿的原因之一肾间质水肿压迫肾小管，所以先用20%甘露醇125ml静脉注射，效果不明显者改用速尿加大剂量46h重复一次。亦可应用血管扩张剂酚妥拉明、山莨菪碱。*导泻：为预防高血容量综合征和高血钾导泻。但必须是无消化道出血者。应注意水电解质平衡。*透析适应症：少尿持续4d以上或无尿24h以上，或出现下列情况者：明显氮质血症，血BUN28.56mmol/L，有严重尿毒症表现