员工健康卡(2页).doc

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1、-附件1中国铝业集团有限公司应对新冠肺炎疫情个人健康卡我承诺以下内容属实，若有隐瞒或虚报内容，愿承担法律责任。单位名称： 人员性质：正式员工 劳务工 承包商人员 编号： 姓名 性别男 女工种(岗位)管理人员身份证号码 联系电话 近一个月活动情况一、本人自 月 日离开企业（单位）所在地 ，乘坐火车、航班、（自驾）汽车（航班号、车次）前往 （目的地），于 月 日离开 （目的地），乘坐火车、航班、（自驾）汽车R（航班号、车次）返回企业（单位）所在地 。二、本人近一个月内未曾离开企业（单位）所在地。近一个月接触人员情况一、本人近一个月来曾去过、停留过湖北省市，逗留时间为 月 日 时自 月 日 时，共计

2、 天 小时；二、本人近一个月曾直接接触间接接触过来自湖北省市的人员或确诊病例，接触时间为 月 日 时至自 月 日 时，共计 天 小时；三、本人近一个月来未曾去过或停留过湖北省，未曾直接接触和间接接触过来自湖北省的人员或确诊病例。近一个月隔离情况一、有过隔离。本人 月 日时自 月 日时进行过（或正在进行）隔离，共计 天 小时；二、未曾隔离。三、隔离方式：医学观察隔离R居家隔离定点隔离其它隔离方式四、若进行医学观察隔离，请说明原因：返回工作岗位时间一、本人已返岗。返岗时间为 月 日； 二、本人尚未返岗。计划返岗时间为 月 日。目前的身体症状无任何症状发热乏力干咳其它症状：其它需要说明的问题填表时间： 年 月 日 填表人（签字）： 主要负责人（签字）： -第 2 页-