家庭医生签约服务协议（肢体）250.docx

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1、陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务协议2020年度（肢体）县卫生局监督 :县残联监督 :精准康复家庭医生签约服务协议书甲方： 乡镇、社区残疾人家庭医生签约团队负责人：联系 ：成员：.乙方：联系 ：残疾证号：身份证号：监护人：联系 ：建档立卡贫困户：是（）否（） 健康档案建立：是（）否（）公共卫生服务家庭医生签约：是（）否（）为做好残疾人家庭医生签约服务工作，让残疾人在享受基本公共卫生 服务的同时，享受到个性化基本康复服务，本着就近、就便、自愿的原贝L 经甲乙双方协商，签订本协议。一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1、根据基本公共卫生服务工程内容规范，为乙方建立基本公共卫生健 康档案，提供基

2、本医疗和基本公共卫生家庭医生签约服务。2、把残疾人基本康复服务纳入基本公共卫生服务范围，建立残疾人精 准康复服务档案。3、进村入户进行残疾人精准康复服务筛查评估，填写残疾人精准康 复基本信息登记表、残疾人精准康复签约服务肢体残疾筛查表和残 疾人精准康复服务手册，形成残疾人精准康复服务档案。4、将残疾人精准康复基本信息及提供的康复服务信息录入精准康复管 理系统。5、按以下目录及备注要求选择适应性训练（）、辅具服务（）、支 持性服务（），并为乙方提供相应康复服务。适应性训练1、功能评估及偏瘫的运动、作业、认知康复训练，每年不少于3个月，每月训练不少于1 次,每次30分钟；2、功能评估及脊髓损伤的运

3、动、作业康复训练，每月训练不少于1次，每次30分钟；3、功能评估及脑瘫的运动、作业、认知康复训练，每年不少于3个月，每月训练不少于1 次,每次30分钟；4、功能评估及肌肉神经元病的运动、作业康复训练，每年不少于3个月，每月不少于1 次，每次30分钟；5、功能评估及其它原因导致肢体功能障碍的运动、作业康复训练，每年不少于3个月， 每月训练不少于1次，每次30分钟；6、功能评估及社会适应能力训练，每年不少于3个月，每月1次，每次30分钟。辅具服务1、辅具评估及使用指导，包括基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、生活自助具等辅 助器具的评估日常适应性训练指导，每年不少于2次；2、辅具维护及维修的问题反

4、应，每半年1次，每年不少于2次；3、康复训练设备的使用指导，康复处方的设计，每年不于2次；4、家居无障碍环境的评估与建议，每年不少于2次。1、康复知识培训、心理辅导、康复咨询，每年不少于2次，每次30分钟；2、陪护人员的心理辅导和自我防护，每年不少于3个月，每月至少服务2次，每次不少 于30分钟；3、康复指导等服务，每年不少于3个月，每月至少服务2次，每次不少于30分钟；4、重度肢体残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务，每年不少于2次，每次 30分钟。备注至少选2项，其中适应性训练必须选1项；配有辅具的，应在辅具服务中选1项；建档 立卡贫困残疾人，再增加1项（共3项）。6、市、县自定其

5、他免费康复服务工程。7、乙方要求由家庭医生签约服务团队提供的有偿服务。二、乙方（监护人）职责1、积极配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康 相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、 合法性。2、对甲方提供的服务逐项签字确认，并按年度作出客观公正的满意度评价。3、不属于上门服务对象的，乙方需甲方上门服务时，应提前与甲方预约。4、积极参与、配合甲方开展的与残疾预防相关的各种活动，认真执行 甲方或县（区）残联和卫计局为其制定的防病治病和康复服务的相关措施。三、其它1、乙方如对甲方服务不满意，可向乡镇（社区）残疾人专职委员和卫 生专干投诉，也可向县（区）残联和

6、卫计局投诉，县（区）残联和卫计局 应采取措施，一经查实，按规定扣减服务费用。2、甲方为乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执 行甲方制定的康复方案、不听从指导影响到服务质量，其产生的后果由乙 方承当。3、甲方为乙方提供服务中，除乙方要求的个性化有偿服务之外，不得 向残疾人收取任何费用。对乙方要求甲方提供的超出服务范围的个性化服 务工程，可通过甲乙双方协商同意，按照规定标准收费。4、服务过程中出现纠纷或意外，由卫计部门按相关规定处理。四、本协议自签订之日起生效。本协议一式三份，甲、乙双方和乡镇 （街道）残疾人专职委员各执一份，有效期一年。五、本协议如与国家相关法律法规和相关政策有抵触者，以国家法律 法规为准。甲方（签名）：乙方（或监护人）签名：年 月曰年 月 日监证人（乡镇残疾人专职委员签名）：联系 :年 月 日