山西省知识产权质押融资专项资金申报书（企业）.docx

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1、附件1申报编号:山西省知识产权质押融资专项资金申报书（企业）申报单位：（公章）质押期间：联系人：联系电话：填报日期：年 月 日山西省市场监督管理局制2022年6月填写说明1 .申报表应用计算机打印填报（A4）,页面要保证清楚整洁, 申报书中个栏大小可随内容调整，不够时可自行加页。2 .本申报表连同全部知识产权质押贷款材料一式三份报送 省市场监管局。3 .“出质的知识产权评估值”应填写贷款中企业出质的知识 产权资产评估价值知识产权质押金额，“知识产权质押外的其它 担保情况”应填写贷款中除以知识产权质押以外的企业提供的其 他形式资产担保。4 .“已还贷金额”应填写企业已还贷金额，“实际支付利息”应

2、 填写企业已支付的实际利息金额，“申请补贴金额”应填写企业申 请贷款利息和评估费的补贴金额，其中贴息金额不高于企业所付 贷款利息的50%,评估费按照省级知识产权质押融资财政支持 政策实施细则（试行）标准填报，两项合计不超过20万元。5 .本申报表各项内容应当实事求是，各栏目不得空缺，无内容时填“无一、企业基本情况企业名称组织机构代码注册地址注册时间通讯地址 /邮编注册资金 （万元）企业类型 01.国有企业02.集体企业03.股份合作企业04.联营企业05.有限责任公司06.股份有限公司07.私营企业08.港、澳、台商投资企业09.外商投资企业10.其他企业企业规模 01.中型以上企业02.小微

3、企业法定代表人联系电话/手机项目联系人联系电话/手机上年度申报单 位经济效益 （万元）销售收入税后利润上缴税金研发费用账户信息开户银行（支行）行号开户名称银行账户涉及知识产权产品名称占企业销售收入总额比例（）1.2.3.（可另加行）至今累计专利申请量 /至今专利授权量商标注 册总数著作权 登记总 数计算机 软件登 记总数集成电 路布图 设计登 记总数单位认 定商业 秘密 总数发明实用 新型观计 外设PCT二、知识产权质押贷款项目基本情况用于质押的知识产权情况类型发明实用 新型外观商标著作 权软件 著作集成 电路商业 秘密合计具体情况序号专利专利号1（可另加行）序号商标注册号1（可另加行）序号著

4、作权登记号1（可另加行）序号其他知识产权授权号1（可另加行）质押 合同合同登记、备案情况 01.已登记、备案 口02.未登记、备案贷款合同期限年 月 日 至年 月 日出质知识产权 评估值评估机构贷款 金额贷款时 基准利率实际贷 款利率知识产权 质押外的 其它担保 情况贷款合同 履行情况 01.履行完毕、到期终止。口02.履行完毕、提前终止。已还贷金额合计人民币：万元（大写：）实际支付利息合计人民币：万元（大写：）评估费用合计人民币：万元（大写：）申请补贴金额合计人民币：万元（大写：）三、项目申报单位承诺本单位承诺：申报表所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效，如有虚假愿承担法律 责任。负责人：（签字） 单位：（盖章）年 月 日四、推荐部门意见各市市委宣传部或知识产权管理部门审核意见负责人：（签章）（公章）年 月 日五、审批意见省知识产权局或省版权局审批意见：处室负责人：（签章）分管领导：（签章）单位：（公章）年 月 日