榆林市特种设备检验所报检申请表.docx

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YTJBG-001-2017编号:榆林市特种设备检验所报检申请表设备使用单位 （盖章）媛媚/维修啼蜡单位（盖章）维保期限（仅限电梯类设备填写）年 月 日-年 月曰使用单位联系人联系电话安装/维保单位联系人联系电话设备类别口锅炉 口压力容器口压力管道口电梯 口起重机械 口厂车口安全阀口气瓶 口水质 口其他报检类别口安装 口改造 口维修 口验收 口首检 口校验（口离线、口在线）口水（介）质检验 口锅炉化学清洗检验 口委托 口其他口定检（口定期 口内检 口外检 口在线 口全面 口水压），台数：设备型号及主要参数（如多台，应付清单）设备编号/注册代码/ 制造编号/车牌号（如多台，应付清单）电梯自检报告口此栏仅限机电类设备填写上次检验报告第印件（首页和盖章页）口设备使用地点申报人报检日期：年月日约检期（约检期为10个工作日期间）：年月日至年月日注：定期检验约检日期需在下次检验日期1个月之前；检验时间可根据实际情况，由使用单位和检验机构双方协商进行调整和确定。有无变更设计、是否使用 不存在此类情况 口存在此类情况请用文字详尽填写（可附表）：了代用品，请详细说明（若未勾选视为不存在此类情况）口受理不受理报检受理人：年 月 日（检验机构检验专用章一骑缝章）报检回执（报检受理情况如下）：NO: 已受理，请于 年 月一日至 年 月日与 中心联系,联系电话：不受理，原因：日期： 年 月 日